于婷婷王 冬王 瓏

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江省中醫(yī)科學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150036）

·臨證經(jīng)驗(yàn)·

針?biāo)幉⒂弥委煾涡木C合征的體會(huì)

于婷婷1王 冬2王 瓏1

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江省中醫(yī)科學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150036）

肝心綜合征 針?biāo)幉⒂?個(gè)案報(bào)告

肝心綜合征在臨床并不少見，但卻很少引起足夠重視。肝心綜合征的癥狀表現(xiàn)為在原有急慢性肝臟疾病的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，或胸肋脹痛，痛引肩背，心悸氣短等心臟疾病發(fā)作癥狀。心電圖可以出現(xiàn)ST段壓低、T波異常或心律失常表現(xiàn)。但常因?qū)Υ瞬〉恼J(rèn)識(shí)不足，患者經(jīng)常被誤診誤治。對于本病的治療單純使用擴(kuò)冠或抗心律失常等藥物常常無效。慢性肝損傷患者起病隱匿，病程較長，臨床中因肝功能損傷指標(biāo)可能無特異性改變，一旦出現(xiàn)肝心綜合征，發(fā)病急驟，極易導(dǎo)致誤診誤治。本文結(jié)合臨床治療實(shí)踐，淺談體會(huì)如下。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相關(guān)研究分析

根據(jù)現(xiàn)有臨床報(bào)道，導(dǎo)致肝心綜合征的疾病多為急性病毒性肝炎、肝硬化、肝癌等［1］，而慢性中毒性肝炎導(dǎo)致肝心綜合征的先例未見報(bào)道，且因其病程長，癥狀隱匿，不易引起重視。一些患者從小嗜食各種零食、飲料，不按時(shí)吃飯，較少飲用白開水。而長期食用大量各種含有食品添加劑的食物及飲料，可能導(dǎo)致慢性中毒性肝炎。經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)者研究，證實(shí)了食品添加劑對人體的危害。何林［2］統(tǒng)計(jì)比較了幾種常用食品添加劑如色素、防腐劑的聯(lián)合應(yīng)用情況，發(fā)現(xiàn)單獨(dú)使用時(shí)其即具有明顯的促進(jìn)細(xì)胞凋亡作用和細(xì)胞毒性，隨其應(yīng)用劑量加大，毒性亦加大；而聯(lián)合應(yīng)用更具有協(xié)同作用。林艷華［3］更指出，膨化食品、零食中含有大量的人工合成的色素、增香劑，其加工過程中常?；煊斜桨?、砷等有毒物質(zhì)，由于兒童肝臟解毒功能相對成人較弱，長期食用此類食品容易導(dǎo)致慢性肝中毒，從而影響心臟系統(tǒng)，導(dǎo)致肝心綜合征的發(fā)生。

2 中醫(yī)學(xué)病因病機(jī)分析

肝心綜合征無相對應(yīng)的中醫(yī)病名，可以根據(jù)癥狀將其歸類于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心下痛”的范疇。病位在肝、心。肝與心的聯(lián)系密切。從生理功能方面，肝與心通過經(jīng)絡(luò)相互聯(lián)系。《靈樞》中描述足少陽膽經(jīng)經(jīng)別循胸脅，散于肝經(jīng)，并且上行于心臟系統(tǒng)。而從五行制化關(guān)系上來說，肝屬木，心屬火，木生火，故肝為心之母臟，心為肝之子臟。若肝病可傳心，即“母病及子”。肝主疏泄、藏血，而心主全身血脈，二者相輔相成；肝疏泄調(diào)暢氣機(jī)，則心脈之血行順暢、情志舒暢，食物得以正常的運(yùn)化吸收。而病理功能方面，若情志不遂而至肝郁氣滯，則會(huì)導(dǎo)致心血運(yùn)行不暢，臨床上常有大怒后出現(xiàn)胸悶氣短，脅肋脹痛，頭痛目眩，脈弦，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心脈痹阻導(dǎo)致心肌梗死?；蛘吒侮幉蛔銓?dǎo)致心血虧虛，心神失養(yǎng)，可出現(xiàn)面色少華、失眠多夢，女子月經(jīng)量少，脈弦細(xì)?；颊吒尾∪站?，肝失疏泄，且已傳脾臟，故有腹脹納差；傳于心臟，故稍有情緒變化即出現(xiàn)胸悶氣短胸痛心悸。肝經(jīng)循行入巔頂，發(fā)病時(shí)經(jīng)氣上沖于頭，故有頭痛欲裂。

3 治療方法分析

西醫(yī)治療方法主要針對原發(fā)病治療。但療效并不確切。筆者在患者急性發(fā)作時(shí)采用針刺太沖透涌泉穴，起效快，諸多癥狀可當(dāng)時(shí)即可緩解。太沖透涌泉穴位臨床經(jīng)驗(yàn)要穴，可治療多種疾病。太沖穴為足厥陰肝經(jīng)原穴，起名“太沖”義為肝經(jīng)的風(fēng)氣由此上沖，采用瀉法針刺此穴可瀉肝經(jīng)之熱。臨床上常用來治療高血壓、頭痛、眩暈、驚風(fēng)、癲癇等肝經(jīng)風(fēng)熱上擾證。涌泉穴為足少陰腎經(jīng)井穴，取名之義為腎經(jīng)之水向外涌出之處。臨床上常用來治療高血壓、失眠、巔頂疼痛等證。一針透兩穴一方面可以增加針刺的得氣感，增加針刺激發(fā)經(jīng)氣運(yùn)行的效果，另一方面肝屬木，腎屬水，針刺兩穴可以起到滋水涵木，以達(dá)到制約上亢之肝陽的目的。故針感至即頭痛胸悶癥狀緩解。而組方用藥方面，《金匱要略》中見“按之心下滿痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯”。大柴胡湯用以治療少陽陽明合病者，癥見往來寒熱、胸脅苦滿、嘔吐、便秘、舌紅苔黃、脈弦數(shù)者。方用大柴胡湯加減。方中柴胡、黃芩共為君藥，可疏泄肝膽郁滯，枳殼、木香為臣，寬胸行氣散結(jié)，赤芍活血涼血，郁金行氣解郁，清心涼血，川楝子苦寒，清瀉肝經(jīng)濕熱并可解郁止痛。厚樸、芒硝、大黃共奏下氣除滿消脹、潤燥軟堅(jiān)、泄熱通便之功；雞內(nèi)金、焦三仙消食健胃導(dǎo)滯，甘草調(diào)和諸藥。全方共奏疏利肝膽、清利三焦、行氣開郁、通腑泄熱之功，使肝經(jīng)郁熱得去，諸證得消。

4 典型病例

患者，女性，12歲，2010年9月12日初診。主訴為不明原因腹部脹大伴發(fā)作性心悸胸悶就診。家人代訴病史，患者從小嗜食各種零食、膨化食品、飲料，從不喝水，平日體瘦，時(shí)有頭痛、惡心嘔吐、胸悶、心悸氣短發(fā)作。否認(rèn)既往病史。家人曾帶其于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，做心電、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功、腎功、心臟彩超，胸悶發(fā)作時(shí)心電圖偶有ST段下降，余無異常改變。兩個(gè)月前胸悶加重，伴嚴(yán)重偏頭痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，做消化系統(tǒng)彩超示：肝臟回聲增強(qiáng)，肝大。丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）：60 U/L。做肝炎抗體系列檢查均未見異常。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“肝炎”。曾靜點(diǎn)丹參提取物、地塞米松、白蛋白等藥物。癥狀改善不明顯，反而逐漸出現(xiàn)腹脹，時(shí)有惡心嘔吐，胸悶時(shí)有發(fā)作，次數(shù)較前頻繁，頭痛劇烈。遂于我院門診就診。就診時(shí)患者面色青黃，腹脹、胸悶、氣短、心悸，發(fā)作時(shí)頭痛劇烈、伴有惡心、口吐涎沫。大便秘結(jié)。舌暗苔黃膩，左手脈沉細(xì)，右手脈弦數(shù)。腹部彩超示：肝臟輕度增大，肝臟回聲增強(qiáng)。心臟彩超未見異常。心電圖示ST-T段壓低，心律不齊。西醫(yī)診斷：心絞痛，心律不齊。中醫(yī)診斷：胸痹，心血瘀阻。首先予以血府逐瘀湯治療，服后無效。后結(jié)合患者病史，考慮病位應(yīng)在于肝、心。結(jié)合輔助檢查及病史、癥狀，確定診斷：西醫(yī)診斷為“肝心綜合征”。中醫(yī)診為“胸痹”。治法：清肝瀉火、行氣開郁、通腑泄熱。急性發(fā)作時(shí)針刺太沖透涌泉。以患者感到針感由太沖向涌泉方向傳導(dǎo)為度，手法采用瀉法。后服以湯劑。治法：疏利肝膽、行氣開郁、通腑泄熱。方用大柴胡湯加減：柴胡10 g，枳殼10 g，赤芍10 g，木香10 g，黃芩10 g，郁金10 g，川楝子10 g，厚樸10 g，延胡索10 g，芒硝10 g，雞內(nèi)金10 g，焦三仙各10 g，黃連6 g，甘草10 g，大黃6 g。水煎，每日2次早晚分服。針刺后患者自感頭痛緩解，服藥半小時(shí)后頭痛消失，胸悶氣短癥狀明顯減輕。經(jīng)服6劑治療后上述癥狀基本消失。治療1個(gè)月后復(fù)查腹部彩超、肝功、心電圖未見明顯異常。隨診兩年后癥狀未再發(fā)作。

5 總 結(jié)

肝心綜合征在臨床工作中其實(shí)頗為常見，但因其癥狀與急性冠脈綜合癥、冠心病心絞痛、心肌梗死癥狀類似，故非常容易出現(xiàn)誤診漏診的情況。當(dāng)首發(fā)癥狀為心悸胸悶時(shí)，其診斷需排除以上疑似疾病，治療方面采取單純擴(kuò)冠、改善循環(huán)效果不佳時(shí)，又有已知的肝病基礎(chǔ)時(shí)，才考慮診斷肝心綜合征。但無療效確切的治療辦法。而中醫(yī)學(xué)優(yōu)勢在于辨證施治，辨證為肝心同病者，不管初起癥狀是心悸或是頭痛，皆可采用針?biāo)幉⒂梅椒ㄟM(jìn)行治療，且起效迅速，立竿見影，療效明確。但在臨床工作中受醫(yī)療環(huán)境條件限制，對于單獨(dú)使用中醫(yī)中藥方法治療急癥患者經(jīng)驗(yàn)有限，仍需進(jìn)一步進(jìn)行大樣本循證醫(yī)學(xué)觀察。

［1］ 高佩珠.肝心綜合征23例臨床分析 ［J］.臨床薈萃，2000，15（7）：331-332.

［2］ 何林.幾種食品添加劑的遺傳毒性及其聯(lián)合毒性研究［D］.暨南大學(xué)碩士學(xué)位論文，2008.

［3］ 林艷華.兒童食品中幾種常見添加劑的危害［J］.中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2012，9（3）：187.

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