喬 珊 李秀麗 萬維海

（成都中醫(yī)藥大學，四川 成都 610075）

痞證是病人自覺胃脘部脹滿不適的一種病證，但觸診胃脘部柔軟，無硬結感覺，或腹壁肌肉有一定的張力。這種病證在臨床上極為常見，主要有痞、嘔、利三大臨床癥狀，多是消化道疾病，如現(xiàn)代西醫(yī)學的幽門螺旋桿菌感染或情志、物理化學等因素所致之各種胃腸道疾病，如慢性胃炎、胃及十二指腸潰瘍、胃神經(jīng)官能癥、功能性消化不良、胃下垂、腸炎、痢疾等。

關于痞證的病機，《傷寒論》第151條指出：“脈浮而緊，而復下之，緊反入里，則作痞，按之自濡，但氣痞耳”?！懊}浮而緊”說明本是表證，表證未用汗法解表，反而用了下法，引邪深入，遂造成中焦氣機升降失常而形成痞證。

痞證可分為三大類型：熱痞，熱痞兼陽虛和寒熱錯雜痞。

熱痞是由熱邪入內(nèi)，造成中焦脾胃氣機升降失常形成的，用大黃黃連瀉心湯泄熱消痞；若兼陽氣虛損而出現(xiàn)惡寒汗出的癥狀，則用附子瀉心湯泄熱消痞，扶陽固表；寒熱錯雜痞是因誤下后損傷脾陽，而又有邪熱內(nèi)入，使中焦氣機升降失常的一類痞證。因脾陽損傷，脾運化水濕的功能不足，故濕邪較甚，濕邪重而又使氣機阻滯更重。其臨床表現(xiàn)主要有痞、嘔、利三大癥狀，也常伴有胃脘痛、噯氣、口苦、舌苔黃膩或黃白相間等臨床表現(xiàn)，以半夏瀉心湯為代表方劑，若水濕偏盛則用生姜瀉心湯，若中氣偏虛則用甘草瀉心湯。

脾主升清，胃主通降，脾胃為人體氣機升降的樞紐，半夏瀉心湯的配伍針對寒熱錯雜痞證的病機，用黃芩、黃連苦寒以泄熱，半夏、干姜辛溫以散寒，佐以人參、甘草、大棗甘溫以補脾胃之虛，而復其升降之職。諸藥配合，為辛開苦降，寒溫并用，陰陽并調(diào)之法，從而達到恢復中焦升降、消除痞滿的目的。現(xiàn)舉例如下。

心下痞

患者某，女，51歲，2014年7月9日初診。患者胃脘部脹滿不適，大便時干時稀，有腎結石病史，脈沉緊，舌淡紅苔白。診斷：脘痞，大便溏結不調(diào)，脾虛濕滯。處方：半夏瀉心湯加減，方藥如下：制附片10g，法半夏10g，桂枝10g，白芍10g，炮姜15g，炙甘草15g，黃連3g，黃芩5g，黨參20g，金錢草20g。6劑，水煎服，每日1劑。復診時患者自訴諸癥減輕，守原方加減調(diào)理而愈。

按：胃脘部正是“心下”，脹滿不適說明有氣機的阻滯，大便時干時稀是因為脾虛不運，舌苔白膩說明挾有濕邪，合起來看正符合寒熱錯雜痞證的病機，故選用半夏瀉心湯為基本方加減治療。附子與半夏并非不能同用，張仲景在附子粳米湯中就用了附子與半夏，附子與半夏同用辛散的力量更強，溫陽除濕效佳。故方中用附子、半夏辛開而溫陽除濕，用黃連、黃芩苦寒以泄熱消痞，附子、半夏與黃連、黃芩辛開苦降，一升一降舒暢阻滯的氣機；桂枝、白芍、炮姜、炙甘草健運脾胃，使脾胃恢復正常的脾升胃降的生理功能；黨參補益中氣；因為患者有腎結石病史，故用金錢草治標。諸藥配合使中焦脾胃恢復正常的生理功能，從而使諸癥減輕。

脅脹伴下利

患者某，男，49歲，2014年7月28日初診?；颊邇擅{處脹滿不適，伴有水響聲，易有饑餓感。晨起口苦，大便每天2～3次，不成形，小便黃，舌淡苔黃腐，邊有齒痕，脈大而無力。處方：小陷胸湯加減。方藥如下：制附片5g，法半夏10g，瓜蔞殼15g，桂枝15g，白芍15g，炮姜15g，炙甘草20g，干姜10g，茯苓20g，黃連3g，黨參15g，厚樸20g，蠶沙15g。6劑，每日1劑，水煎服。8月8日復診：患者兩脅處脹滿好轉，水響聲減輕，矢氣后脹滿感略有減輕，晨起口苦，易饑但食不多，大便每天4～5次，不成形，小便黃，手足有時酸痛，脈略沉。診斷：痞證，脾虛濕滯。處方：半夏瀉心湯加減，方藥如下：制附片5g，法半夏10g，桂枝20g，白芍10g，炮姜10g，炙甘草20g，厚樸10g，黃連3g，黃芩6g，羌活5g，茯苓30g。三診時諸癥減輕，守原方繼服6劑而愈。

按：患者兩脅脹滿伴有水響聲，舌苔黃腐，說明患者體內(nèi)有水濕，阻滯了氣機，郁而化熱，而大便每天2～3次、不成形也是說明腸內(nèi)有濕邪，欲從下利而出，當然也有脾虛的方面，脾不能運化水濕而致下利，故舌邊有齒痕，而脈大無力。依據(jù)葉天士：“再人之體，脘在腹上，其地位處于中，按之痛，或自痛，或痞脹，當用苦泄，以其入腹近也。必驗之于舌，或黃、或濁，可與小陷胸湯或瀉心湯，隨證治之”。當前患者水飲阻滯較重，痞脹、舌苔黃腐，故暫時選用小陷胸湯清化痰熱、寬滿散結，并用附片、干姜扶助脾腎陽氣，用桂枝、白芍、炮姜、炙甘草健運脾胃，茯苓利水，黨參健脾益氣，厚樸行氣除濕，蠶沙以濁導濁除腸中之濕。復診時患者兩脅脹滿減輕，水響聲亦減輕，矢氣后諸癥減輕，說明確有氣機阻滯，腹中腸鳴，大便每日4～5次而不成形說明水濕過重，也是初診時用小陷胸湯驅邪的反應。晨起口苦是因為濕邪阻滯而陽氣不能正常升發(fā)。故選用半夏瀉心湯為基本方以調(diào)其中焦氣機的升降。用制附片、半夏辛開而溫陽除濕，黃連、黃芩苦降而泄熱消痞，厚樸行氣燥濕而消除脹滿，茯苓利中焦水濕，桂枝、白芍、炮姜、炙甘草健運脾胃。因患者手臂有時酸痛，故加羌活祛風濕而止痛。諸藥配合，辛開苦降、寒溫并用、利水除濕，使中焦氣機升降功能恢復，達到治病必求于本的目的，故病愈。

小結

痞證為中焦氣機升降失常所致，而半夏瀉心湯中并未用一味行氣藥卻能治療痞證，就在于張仲景能夠緊扣病機，以恢復脾胃自身的生理功能為目的，《素問·陰陽應象大論》說：“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生脹”。脾主升清，胃主通降，若脾胃的生理功能能夠恢復正常則痞滿自消，故半夏瀉心湯用辛開苦降、寒溫并用之法，使“一升一降，氣機調(diào)和；一溫一寒，陰陽協(xié)調(diào)”，從而達到治療的目的，為我們臨床上治療脾胃病及其他多種疾病提供了重要的思路。