時建華，石志敏

( 唐山市中醫(yī)醫(yī)院，河北 唐山063000)

外感熱病是指因外邪侵入人體而以發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)，主要特征為發(fā)病急、病程短、傳變快的一類疾病的總稱?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的多種感染性和傳染性疾病都屬于外感熱病的范疇。有研究發(fā)現(xiàn)，《內(nèi)經(jīng)》中對于肺熱病的描述，就很像2003 年流行的SARS［1］可以依據(jù)外感熱病來治療，充分發(fā)揮中醫(yī)藥防治外感熱病的優(yōu)勢。故本研究著眼于《內(nèi)經(jīng)》“寒熱病”與“熱病”針刺規(guī)律探析，為中醫(yī)預(yù)防和治療現(xiàn)代急性外感熱病提供理論依據(jù)。

1 關(guān)于“寒熱病”

《素問·生氣通天論》曰：“因于露風(fēng)，乃生寒熱”，《素問·平人氣象論》曰：“寸口脈沉而弱，曰寒熱及疝瘕少腹痛”?？梢姾疅嵋辉~早在《內(nèi)經(jīng)》中已廣泛應(yīng)用，有寒熱、皮寒熱、肌寒熱、骨寒熱、鼠瘺寒熱、淋露寒熱等不同稱謂?！端貑枴わL(fēng)論》曰：“風(fēng)之傷人也，或為寒熱……不知其解，愿聞其說。岐伯對曰：風(fēng)氣藏于皮膚之間，內(nèi)不得通，外不得泄，風(fēng)者善行而數(shù)變，腠理開則灑然寒，閉則熱而悶，其寒也則衰食飲，其熱也則消肌肉，故使人怢栗而不能食，名曰寒熱?！边@是內(nèi)經(jīng)最早提出的“寒熱病”的病名，張介賓在《類經(jīng)·風(fēng)證》理解為寒傷陽、熱傷陰而為寒熱病。章楠則強調(diào)風(fēng)邪導(dǎo)致營衛(wèi)不通而致寒熱病。張志聰強調(diào)風(fēng)邪客于三焦為病，黃元御強調(diào)衛(wèi)氣是寒熱病發(fā)病的關(guān)鍵。《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為本病的病因主要是風(fēng)邪，并認(rèn)為寒熱病的發(fā)病與人的體質(zhì)有關(guān)。并設(shè)有《靈樞·寒熱病》和《靈樞· 寒熱》專篇?！昂疅岵　迸R床表現(xiàn)與外感表證不同?！鹅`樞·寒熱病》篇講到皮寒熱，肌寒熱，骨寒熱各自不同癥狀臨床表現(xiàn)：“皮寒熱者，不可附席，毛發(fā)焦，鼻槁臘不得汗”； “肌寒熱者，肌痛，毛發(fā)焦而唇槁臘，不得汗”；“骨寒熱者，病無所安，汗注不休”。皮寒熱為邪在肺；肌寒熱為邪在脾胃； 骨寒熱乃邪在腎。總之，早在《內(nèi)經(jīng)》時代對“寒熱病”的病因、病機、癥狀等已經(jīng)有了比較深刻的認(rèn)識，但缺少相應(yīng)的治療方法和治療藥物［2］。

2 “熱病”熱邪在陽，多選陽經(jīng);“寒熱病”熱邪在陰，多選陰經(jīng)

《內(nèi)經(jīng)》提出了熱病總的治療原則“益其不足，損其有余”?！端貑枴嵴摗吩唬?“治之各通其臟脈，病日衰已矣。其未滿三日者，可汗而已； 其滿三日者，可泄而已”；“病先起于陽、后入于陰者，先取其陽，后取其陰，浮而取之”?！鹅`樞註證發(fā)微·熱病》解釋為： “蓋陽在表，病先起表，故宜浮而取之?！薄秲?nèi)經(jīng)·熱病》又提到：“瀉其熱而出其汗，實其陰以補其不足者?！笨梢姟拔迨糯獭笔峭ㄟ^針刺達到出汗的“汗法”［3］?？傊?，熱病首先選陽經(jīng)來瀉熱，以達到祛除在表之熱邪，使邪氣隨汗而解的作用； 同時實其陰經(jīng)，以補益陰精的不足?！昂疅岵　笨偟闹委熢瓌t是： 瀉陽經(jīng)補陰經(jīng)，陽經(jīng)主要是足太陽膀胱經(jīng)；陰經(jīng)包括手太陰肺經(jīng)、足太陰脾經(jīng)和足少陰腎經(jīng)。也就是說在總的治療原則上，“熱病”和“寒熱病”都要“瀉陽經(jīng)補陰經(jīng)”，只是瀉和補的量、所選經(jīng)脈、腧穴、操作時機都不同而已。

3 “寒熱病”與“熱病”選穴都是以遠(yuǎn)端選穴為主

“寒熱病”選穴以陽經(jīng)絡(luò)穴和本經(jīng)遠(yuǎn)端腧穴為主，皮寒熱取足太陽經(jīng)之絡(luò)穴飛陽以發(fā)汗，取手太陰肺經(jīng)之列缺、太淵以補肺氣，養(yǎng)肺陰； 肌寒熱足太陽經(jīng)絡(luò)穴以發(fā)汗取足太陰經(jīng)之滎穴大都、輸穴太白，以健脾生化津液，以資汗源，泄熱退邪；骨寒熱取腎經(jīng)之絡(luò)穴，以滋腎陰而清熱。《靈樞. 熱病》篇提出“熱病五十九刺”，本組熱穴，多由肢體遠(yuǎn)端穴和頭部俞穴組成。其中，四肢二十八穴，頭面三十一穴。本組熱穴重在瀉熱之本。其特點為：①多用井穴、滎穴，井穴能開竅醒神，滎主瀉熱，瀉除亢盛之陽邪； ②陽經(jīng)是陽氣匯聚的場所，故多用陽經(jīng)腧穴；③重用頭部熱穴，“頭為諸陽之會”、“清陽實四肢”。因此，熱病五十九刺，備受后世醫(yī)家的推崇，此為針刺治療熱病的首選方法?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗诽岢隽酥委煙岵〉挠忠唤M五十九俞，與《靈樞·熱病》五十九刺相比較，有18 穴相同，其余皆異。重視熱邪所在而取穴，是熱病之中急則治標(biāo)之法。

4 針具、腧穴的選擇

《靈樞·寒熱病》曰：“皮寒熱者……取三陽之絡(luò)”；“肌寒熱者……取三陽于下以去其血”； “骨寒熱者……取其少陰于陰股之絡(luò)”，說明皮寒熱、肌寒熱、骨寒熱都是采用鋒針刺絡(luò)放血的方法?！鹅`樞·熱病》指出：熱病發(fā)展經(jīng)歷表邪之熱上交、熱邪與脾胃熱交爭、熱邪交于脾腎二經(jīng)、熱邪交于肺，外內(nèi)之熱皆在于表這4 個階段?！鹅`樞·熱病》曰：“熱病頭痛顳颥目掣脈痛……取之以第三針”，“熱病體重，腸中熱，取之以第四針”，“熱病挾臍急痛，胸脅滿……取以第四針”，在這里第三針即九針中的鍉針，第四針即九針中的鋒針。在《內(nèi)經(jīng)》中“寒熱病”選穴除了絡(luò)穴之外，還選了列缺、太淵、大都、太白。熱病選穴除了“熱病五十九刺”之外還有隱白、厲兌、廉泉、魚際、太淵、大都、太白，除了“寒熱病”和“熱病”共同應(yīng)用的太淵、大都、太白3 個腧穴之外，“寒熱病”多用了治療表證的列缺穴，熱病更多應(yīng)用了各經(jīng)的井穴、滎穴。

5 六經(jīng)分證

根據(jù)外感熱病以三陰三陽為一般傳變規(guī)律的特點，《內(nèi)經(jīng)》采用了六經(jīng)分證的辨證方法。這一辨證體系實際上根基于經(jīng)脈臟腑理論［4］?！端貑枴び駲C真臟論》曰：“腎因傳之心，心即復(fù)反傳而行之肺，發(fā)寒熱，法當(dāng)三歲死，此病之次也。”比如在《素問·熱論》有：“傷寒一日，巨陽受之……二日陽明受之……三日少陽受之。三陽經(jīng)絡(luò)皆受其病，而未入于臟者，故可汗而已。四日太陰受之……五日少陰受之……六日厥陰受之。七日巨陽病衰……八日陽明病衰……九日少陽病衰……十日太陰病……十一日少陰病衰……十二日厥陰病衰。”這是《內(nèi)經(jīng)》關(guān)于外感熱病的辨經(jīng)論治的理論體系，張仲景著《傷寒雜病論》將六經(jīng)分證發(fā)展為成熟的六經(jīng)辨證。

6 針灸推拿綜合療法

《內(nèi)經(jīng)》中已有針刺配合推按治療熱病的最早記載，如在《靈樞·刺節(jié)真邪》：“大熱遍身，狂而妄見、妄聞、妄言，視足陽明及大絡(luò)取之，虛者補之，血而實者瀉之。因令偃臥，居其頭前，以兩手四指挾按頸動脈，久持之，卷而切推，下至缺盆中，而復(fù)止如前，熱去乃止”?！端貑枴ぎ惙ǚ疆愓摗吩唬骸爸醒胝撸涞仄揭詽?，天地所以生萬物也眾，其民食雜而不勞，故其病多痿厥寒熱，其治宜導(dǎo)引按蹻。”這些綜合療法的記載，開后世綜合治法的先河。

7 “寒熱病”與“熱病”的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后

古代醫(yī)家對熱病有著深刻的認(rèn)識，積累了豐富的經(jīng)驗，根據(jù)臨床辨證即可決生死，斷預(yù)后。如《內(nèi)經(jīng)》描述熱病的癥狀時都標(biāo)示出確切的發(fā)病時間，而描述寒熱病的癥狀則無須標(biāo)明時間。因為急性病每日都有明顯變化，而相對來說慢性病會長期遷延，少有變化?！鹅`樞·熱病》篇列舉了9 種熱邪入深、正氣衰微的熱病危重證型，在當(dāng)時的條件下死亡率很高［5］，均當(dāng)謹(jǐn)慎用針或禁針。

“熱病三日”，是古人治療急性發(fā)熱的最低期限，三日為病在三陽，七、八日為六經(jīng)傳變，這些時期是正邪相搏劇烈之日，如能采用正確針法，則能扶正祛邪，邪退而正復(fù)。如治療不當(dāng)，則疾病轉(zhuǎn)為急重，或出現(xiàn)脈證不符，邪勝正衰，其病難愈。如在《靈樞·無禁》有：“熱病脈靜，汗已出，脈躁盛，是一逆也?！薄昂疅岵　迸c“熱病”判斷病勢，都主要看陰精，“有一分津液，便有一份生機”。尤其在熱病中，特別強調(diào)律液是否充足，胃氣強壯與否。強調(diào)以“刻刻顧其津液”為宗旨。

目前各種原因不明的發(fā)熱日趨增多，臨床用藥又比較局限。中醫(yī)藥能充分發(fā)揮其優(yōu)勢。從中醫(yī)來講，陽熱之邪，重在祛除，中醫(yī)善“瀉”的治療方法是針刺，比藥物更具優(yōu)勢。所以更應(yīng)重視外感熱病的研究。早在《內(nèi)經(jīng)》就確立了熱病系統(tǒng)的診斷和治療體系、治療原則、針刺禁忌及預(yù)后［6］。要充分發(fā)揮針刺在解表、發(fā)汗、瀉熱、醒神等方面的重要作用，使針刺在外感熱病的治療中占有更重要的地位。

［1］ 曹東義，王生茂，郭雙庚，等.《素問》《靈樞》熱病成就分析［J］.湖北民族學(xué)院學(xué)報·醫(yī)學(xué)版，2008，25(4) ：1-4

［2］ 劉蘭林.中醫(yī)外感熱病辨證方法古今主要文獻［J］. 中醫(yī)文獻雜志，2004(1) ：52

［3］ 王富春.“熱病五十九俞”初探［J］.中醫(yī)藥學(xué)報，1989(1) ：14-16

［4］ 邵學(xué)鴻.內(nèi)經(jīng)熱病初探［J］.江蘇中醫(yī)藥，2003，24(8) ：8-9

［5］ 曹東義.中醫(yī)外感熱病學(xué)史［M］. 北京： 中醫(yī)古籍出版社，2004：2-17

［6］ 王德軍，艾坤，劉密.《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》熱病篇學(xué)術(shù)思想探源［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2014，41(1) ：55-57