楊世揚 馬春峰

（河南省舞陽縣人民醫(yī)院普外科，河南 漯河 462400）

胃大部切除術與膽囊結石形成機制的分析

楊世揚 馬春峰

（河南省舞陽縣人民醫(yī)院普外科，河南 漯河 462400）

目的 探討胃大部切除術與膽囊結石的形成機制。方法 抽取本院2012年6月至2013年6月收治的30例行胃大部切除術患者作為研究對象，經B超檢查和CT檢查，觀察是否存在結石。結果 胃大部切除術后膽囊結石的發(fā)病率為16.7%（5/30），行胃大部切除術后膽囊結石的發(fā)病率比自然人群高出很多，發(fā)病率約為10%。30例患者中5例膽囊結石患者均行膽囊切除術，術后均得到痊愈。結論 經研究，機械排空障礙、體液分泌因素、神經損傷因素、膽汁中腸肝循環(huán)、膽道逆行因素等都可能是形成胃大部切除術后膽囊結石形成的原因，在這些因素的共同作用下，為膽囊結石的形成提供了機會。

胃大部切除術；膽囊結石；形成機制

膽囊結石是一種非常常見的疾病，臨床上主要表現為膽固醇性結石或者以膽固醇為主的混合型結石。發(fā)病人群中女性數量多于男性，隨著人年齡的不斷增長，性別差異也逐漸減少，所以就老年人來說，不同性別人群的發(fā)病率是基本相等的。近年來隨著老年人發(fā)病率的逐漸增高，其自然發(fā)病率已經趨于10%。

1　資料與方法

1.1一般資料：本次研究共選取我院在2012年6月至2013年6月收治的30例行胃大部切除術患者，胃大部切除術患者中出現膽囊結石的共有5例（15%），其中男3例，女2例，所選患者年齡在32～69歲，平均年齡為51歲。行胃大部切除術患者進食油膩性食物之后，均出現右上腹不適甚至隱痛的現象；其中有2例存在上腹部隱痛的現象，2例伴發(fā)上腹部隱痛，1例伴惡心、嘔吐。共有胃癌1例，胃潰瘍合并穿孔2例，十二指腸球部潰瘍2例。手術方式：BillrothI式手術共有20例，2例發(fā)生膽囊結石，經計算膽囊結石的發(fā)病率為10%；BillrothII式手術共有18例，有4例發(fā)生膽囊結石，經計算其發(fā)病率為22%。結石性質表現方面：2例患者表現為膽固醇結石，2例患者表現為膽色素結石，1例患者表現為混合性結石；結石發(fā)病情況方面，3例患者結石為單發(fā)性，2例患者結石為多發(fā)性。

1.2方法：診斷：所有30例患者在術前均行B超檢查，檢查中未發(fā)現膽囊結石。患者手術時候均出現不同程度的腹肌緊張、壓痛及反跳痛，Murphy征陽性。所有患者中共有8例經腹部觸診可觸及膽囊腫大且有觸痛感。30例患者中共有10例患者行B超檢查顯示膽囊腫大、壁厚、粗糙，經口服膽囊對比劑顯示患者膽囊出現充盈虧損現象，其中5例經上腹CT顯示膽囊內出現結石。治療：5例均行膽囊切除術，其中共有1例行擇期手術，4例行限期手術，手術中2例軟組織輕度粘連，2例中度粘連，1重度粘連。經手術后均恢復順利，并不存在膽漏等并發(fā)癥。

2　結 果

胃大部切除術后膽囊結石的發(fā)病率為16.7%（5/30），本次研究中行胃大部切除術后膽囊結石的發(fā)病率與未做胃部手術的自然人群相比明顯高出很多，發(fā)病率約為10%。本次研究中所選的30例患者中，出現膽囊結石的5例患者均行膽囊切除術，術后均得到痊愈。

3　討 論

本次研究中共選擇30例患者，術后發(fā)現膽囊結石的患者有5例，與非胃大部切除術者相比要高出很多，就其發(fā)病機制來說，可以從以下幾個方面進行探討：

3.1機械排空障礙：胃大部切除術中會切除患者2/3的胃，手術之后胃的容積變小，這直接導致了患者攝食量的減小，所以消化脂肪時需要的膽汁量變少，但是事實上肝臟合成的膽汁量并沒有相應的減少，這種情況直接導致的結果就是生成膽汁的量相對過剩，與手術之前相比，膽囊內貯存的膽汁過剩，多余的膽汁就會被膽囊濃縮，經過濃縮之后膽囊之內膽固醇的濃度就會相對升高，主要呈現一種飽和或者過度飽和的狀態(tài)。

3.2體液分泌因素：因為胃大部切除術患者胃的大部分都被切除了，原有主細胞、具有分泌功能的壁細胞等都大量減少，所以分泌的胃酸、胃蛋白酶的量下降許多，膽囊收縮素（CCK）等激素也相應減少，因為膽囊收縮素量的多少會受到食物及胃酸對十二指腸的刺激，所以膽囊收縮素量的多少是非常重要的[1]?；颊咝蠦illrothII手術之后，或者進行全胃切除術之后，胃內的物質就不會經過十二指腸，直接進入到空腸，這將會對CCK的釋放產生嚴重的影響，最終的結果就是形成膽囊排空性障礙、膽道內壓升高、Oddi括約肌痙攣等，膽囊內的膽汁排空發(fā)生延緩，最終導致膽囊內的膽汁濃縮、瘀滯、黏度增加，為膽囊結石的形成提供了便利條件。

3.3神經損傷因素：首先，胃大部切除術會誤傷膽支，十二指腸、膽管、膽囊平滑肌的運動收縮等功能會隨之減退，膽囊中膽總管的運送功能也會隨之減慢；因為受到Oddi括約肌交感神經的影響，膽囊處于一種極度興奮的狀態(tài)，興奮中伴有緊張感，這時膽汁排出的過程中會受到一定阻礙，這樣內存的膽汁量會變多，膽固醇會相應濃縮，最終形成膽固醇結石。其次，胃大部切除術后腸神經系統(tǒng)的功能會發(fā)生一定的改變。BillrothII式手術中會切斷胃與十二指腸，這直接導致的結果就是腸神經系統(tǒng)功能受到損傷，膽汁排泄出現障礙，Oddi括約肌出現運動障礙，出現膽汁淤積，最終形成結石。

3.4膽汁中腸肝循環(huán)因素：經過胃大部切除術后，患者的胃腸道會得到重建，原有的胃腸道生理解剖結構發(fā)生改變。與手術前相比，腸內食糜團明顯減少，對膽汁的腸肝循環(huán)造成嚴重的影響，腸道之內消化食物之后剩余膽汁的量比以前增大，產生更多的膽汁重復吸收，膽囊的再貯存量逐漸增多，最終形成膽囊結石[2]。

3.5膽道逆行感染：患者經過胃大部切除術后，胃壁細胞的數目與以前相比明顯減少。胃酸的主要功能之一就是殺滅十二指腸中的細菌，但是經過胃大部切除術之后這種功能逐漸降低甚至喪失。未經殺滅的細菌會使膽囊中的膽固醇和膽紅素析出變成沉淀，膽汁的成分會因此發(fā)生改變，其黏度會明顯升高，極易出現沉淀，最終出現結石。因為BillrothII式手術會將胃與十二指腸切斷，Oddi括約肌的運動障礙會隨之出現，這對于膽汁排泄來說是非常不利的，不僅如此，還為十二指腸膽汁的反流感染提供了條件，手術之后患者更容易出現膽道逆行感染，最終出現膽囊結石。

3.6神經和其他因素：行胃大部切除術后，患者的交感神經處于一種興奮的狀態(tài)，較迷走神經開始增強，患者的機體代謝發(fā)生紊亂，直接導致了患者免疫力的降低。高血壓、肥胖即妊娠等因素都會導致高膽固醇血癥。作為一種更膽汁合成的主要原料，隨著膽固醇含量的逐漸增加，肝臟合成膽汁的量會隨之增加，最終形成結石。除此之外，就發(fā)病率高低來說，女性比男性的發(fā)病率要高，這與女性肥胖人數多有關，女性肥胖的人數較多，因為受到女性激素的影響，膽囊的收縮能力與膽汁的成分密切相關[3]。與此同時，雌激素與膽固醇代謝關系也十分密切，雌激素的存在可以使膽固醇內源性合成的速度加快，還可以使膽汁酸腸肝循環(huán)得到相應的減慢，膽汁中的膽固醇環(huán)梁會因此得到升高，進而形成膽固醇結晶，最終出現結石。

3.7胃切除手術方式：胃的切除范圍會對患者膽囊結石的形成產生直接的影響。一般來說，經過胃切除手術后，膽囊結石的發(fā)生率是非常高的，尤其是全胃切除最高，最低的是BillrothI式手術。

3.8膽汁中的瘦素：從臨床上來說，血清瘦素與膽結石具有非常明顯的相關性。首先，膽囊壁上的受體會與膽汁中的瘦素相結合，幫助膽囊壁毛細血管中的血小板聚集在一起，演變成血栓，一旦出現血管痙攣，很容易會出現膽囊壁炎癥[4]。其次，在囊壁炎癥修復的過程中，瘦素也是非常重要的因素，與成纖維細胞共同發(fā)生作用，非常容易形成細小的瘢痕組織，這些瘢痕組織是囊壁運動功能降低的重要影響因素。與此同時，周圍神經組織中的細胞也會受到損傷，使神經傳導發(fā)聲阻滯現象，進而使膽囊的運動功能受到嚴重損傷。最后，瘦素也是轉變膽汁成分的重要因素，促進膽固醇過飽和膽汁的形成。通過上述眾多因素的共同作用形成膽結石。

3.9疾病預防：患者經過胃大部切除術后，與自然人群相比膽囊結石的發(fā)病率要高很多，膽囊結石的形成是眾多因素共同作用導致的，至今為止其發(fā)病機制尚未明確[5]。從預防的角度來說，行胃大部切除術的患者在手術類型的選擇上應加以注意，選擇性迷走神經切除術，手術中將肝膽支保留。每半年做1次膽囊B超檢查。合理調節(jié)飲食，日常飲食中注意多食酸類食物，低脂肪飲食。

[1]劉小虎，余宏鑄.胃切除術與術后患者膽囊結石發(fā)生相關因素的研究進展[J].安徽醫(yī)學，2012，12（5)：627.

[2]李永良，劉國泉.胃癌術后膽囊結石形成的相關因素及預防[J].中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學專業(yè))，2012，38（29)：125.

[3]張文進，趙冀安.胃切除術后膽囊結石發(fā)病特征及形成機制[J].河北醫(yī)藥，2011，15（17)：2596.

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