徐博洋 王 萍

（長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長(zhǎng)春 130000）

冠心病穩(wěn)定型心絞痛的中西醫(yī)研究概況

徐博洋 王 萍

（長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長(zhǎng)春 130000）

冠心病心絞痛是近些年來(lái)高致死率疾病之一，是以胸悶、胸痛為主要的臨床表現(xiàn)?，F(xiàn)從西醫(yī)研究概況、致病因素、西醫(yī)治療和中醫(yī)的病因病機(jī)、治療等方面綜述冠心病心絞痛的研究進(jìn)展，為降低冠心病心絞痛發(fā)生率和治療冠心病心絞痛，為提高患者的生活質(zhì)量提供理論依據(jù)。

冠心病穩(wěn)定型心絞痛：研究；概況

1　冠心病的西醫(yī)研究概況

冠心?。–oronary Heart Disease，CHD）是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，病因是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，促使血管腔狹窄或阻塞冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的、暫時(shí)缺血與缺氧所引起的以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合。據(jù)世界衛(wèi)生組織（World Health Organization）近些年的數(shù)據(jù)分析，冠心病是近年來(lái)高致死率疾病之一。并且數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表明：男性多發(fā)于46～60歲，女性多見(jiàn)有絕經(jīng)期前后，男性患病率高于女性。在我國(guó)，冠心病的情況更加嚴(yán)重，據(jù)統(tǒng)計(jì)僅1990年～2000年這10年間，冠心病患者已占住院心臟患者總數(shù)的33.6%，是20世紀(jì)50年代總數(shù)的15.6倍左右。因此，對(duì)冠心病的治療和防治是刻不容緩的。

1.1冠心病的致病因素：致病因素有：高血壓，血脂異常（總膽固醇過(guò)高或低密度脂蛋白膽固醇過(guò)高、三酰甘油過(guò)高、高密度脂蛋白膽固醇過(guò)低）、超重/肥胖、高血糖/糖尿病，不良生活方式包括大量吸煙、不合理飲食（高脂肪、高膽固醇、高熱量等）、缺少活動(dòng)、過(guò)量飲酒，以及社會(huì)心理因素等[1-2]。①高血壓：高血壓與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的形成和發(fā)展關(guān)系密切。據(jù)統(tǒng)計(jì)，60%～70%的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化患者有高血壓，患高血壓病者較血壓正常者的血壓高3～4倍。收縮壓比舒張壓更能預(yù)測(cè)冠心病事件140～149 mm Hg的收縮壓比90～94 mm Hg的舒張壓更能增加冠心病死亡的危險(xiǎn)。臨床研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)降壓治療能減少35%～47%的卒中，20%～25%的AMI。②血脂異常：血脂異常脂質(zhì)代謝異常是動(dòng)脈粥樣硬化最重要危險(xiǎn)因素。血脂異常是指循環(huán)血液中的脂質(zhì)或脂蛋白的組成成分濃度出現(xiàn)異常，進(jìn)而使循環(huán)血漿中脂蛋白的形成、分解和清除改變。其中，總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白或極低密度脂蛋白增高，相應(yīng)的載脂蛋白B增高；高密度脂蛋白A減低，載脂蛋白A降低都被認(rèn)為是危險(xiǎn)因素。張公民[3]等通過(guò)108例冠心病患者的血脂分析和hs-CRP測(cè)定，發(fā)現(xiàn)108例冠心病患者較之60例正常對(duì)照組血清膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglycerides，TC）顯著增高，說(shuō)明膽固醇和三酰甘油與冠心病密切相關(guān)。楊丹[4]對(duì)冠狀動(dòng)脈造影術(shù)者112例發(fā)現(xiàn)隨著TC/HDL-C、TC等值明顯增加，HDL-C明顯降低，冠狀動(dòng)脈的病變程度加重。③糖尿?。禾悄虿〔粌H僅是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而且還是最重要的危險(xiǎn)因素[5]。糖尿病患者冠心病的患病率較非糖尿病者高數(shù)倍，且病變進(jìn)展迅速快，預(yù)后差。同時(shí)糖尿病患者往往同時(shí)存在脂質(zhì)代謝異常、胰島素抵抗、高血壓、凝血和纖溶系統(tǒng)異常，因此還可增加其他危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)性。冠心病、腦血管疾病及周?chē)芗膊≡谡汲赡晏悄虿』颊咚劳鲈虻?0%左右。金世鑫[6]在通過(guò)大量的文獻(xiàn)研究和分析中得出和年齡匹配的非糖尿病患者相比，糖尿病患者的心血管突發(fā)事件發(fā)生率升高2～4倍。朱冬梅[7]在大量的臨床分析得出80%的糖尿病患者，腎由于大血管并發(fā)癥而死亡，至少一半糖尿病患者死于冠心病。唐維敏[8]發(fā)現(xiàn)187例確診為糖尿病的患者中102例并發(fā)冠性病。④吸煙：眾所周知，煙酒對(duì)人體有害，它不僅誘發(fā)心絞痛，也誘發(fā)急性心肌梗死。Framinghan心臟病研究結(jié)果表明，平均一天吸10支或以上者，男性心血管病死率增加18.2%，女性上升31%的病死率。陳洪喜[9]等對(duì)青年冠心病42例臨床分析發(fā)現(xiàn)38例男性中36例長(zhǎng)期大量吸煙。劉端繪[10]也在確診為冠心病的青年患者181例中，發(fā)現(xiàn)吸煙者129例。吸煙還會(huì)會(huì)導(dǎo)致肺部氣管病變→支氣管炎癥→長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作→慢性支氣管炎癥→慢性阻塞性肺氣腫→缺氧→肺動(dòng)脈高壓→影響心臟循環(huán)→心力衰竭，引發(fā)肺心病。而肺心病并發(fā)冠心病在臨床中也是十分常見(jiàn)的。⑤肥胖癥：已明確為冠心病的首要危險(xiǎn)因素，可增加冠心病的病死率。肥胖被定義為體質(zhì)量指數(shù)[BMI=體質(zhì)量（kg）/身高平方（m2）]在男性≥27.8，女性≥7.3。BMI與TC，TG增高，HDL-C下降呈正相關(guān)。付麗莉等隨機(jī)選取2011年2月至2013年2月來(lái)我院救治的冠心病患者34例中13例體質(zhì)量指數(shù)嚴(yán)重超標(biāo)。而且，肥胖人群體內(nèi)的血脂，血糖量普遍高于正常人，這也是該人群易患冠心病的原因。并且，肥胖還是糖尿病的重要致病因素。糖尿病患者冠心病的發(fā)生危險(xiǎn)增高，而且聯(lián)系到冠心病的嚴(yán)重程度。糖尿病使冠心病的患病率增高，是因?yàn)樘悄虿〈龠M(jìn)了動(dòng)脈粥樣硬化所造成的。⑥社會(huì)心理因素：大量的臨床分析證實(shí)，冠心病引發(fā)，加重的過(guò)程中存在焦慮和抑郁的情緒。劉秀芹[11]采用自編調(diào)查問(wèn)卷、漢密頓焦慮量表、漢密頓抑郁量表、綜合醫(yī)院焦慮、抑郁量表對(duì)60例中年冠心病患者（研究組）與60例老年冠心病患者（對(duì)照組）進(jìn)行對(duì)照分析，結(jié)論中年冠心病患者焦慮、抑郁癥狀多見(jiàn)且嚴(yán)重，焦慮尤為突出。林詒俐[12]在對(duì)16例老年人冠心病護(hù)理中發(fā)現(xiàn)有很多不同的心理。如失落猜忌、恐懼、焦慮、孤寂等。⑦性別：男性居多。⑧年齡因素：隨著年齡增加，人機(jī)體功能退化，體內(nèi)代謝功能減退，總膽固醇、三酰甘油等增高引發(fā)冠心病病死率也隨之提高。⑨飲酒：大量飲酒易于導(dǎo)致高血壓和腦出血的發(fā)生。⑩運(yùn)動(dòng)：適量的運(yùn)動(dòng)可以提高機(jī)體新陳代謝的能力，故而減少病發(fā)冠心病的危險(xiǎn)。冠心病的發(fā)生、發(fā)展不是孤立的，而是多因素協(xié)同作用的結(jié)果。冠心病的危險(xiǎn)因素很多，而且其新老危險(xiǎn)因素間也存在著內(nèi)在聯(lián)系。目前對(duì)冠心病起病的了解還不夠，相信隨著基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)等相關(guān)學(xué)科的飛速發(fā)展，人們對(duì)冠心病的研究會(huì)進(jìn)一步深入，新的防治策略和方法將會(huì)不斷涌現(xiàn)，可以降低冠心病的發(fā)病率。

1.2心絞痛的治療

1.2.1一般治療：發(fā)作時(shí)立即停止運(yùn)動(dòng)，一般患者在休息后癥狀即可消除。平時(shí)應(yīng)盡量避免各種誘發(fā)因素，如過(guò)度的體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽餐等，冬天注意保暖，避免油膩飲食，戒煙戒酒。治療高血壓、糖尿病、血脂異常、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)等相關(guān)疾病。

1.2.2藥物治療：藥物治療的三項(xiàng)基本原則是：選擇性地?cái)U(kuò)張病變的冠脈血管；降低血壓；改善動(dòng)脈粥樣硬化。

1.2.2.1改善預(yù)后的藥物治療：①抗血小板藥物：包括抗血小板和抗凝藥物?？寡“逅幬镏饕邪⑺酒チ帧⒙冗粮窭祝ú⒕S）等，可以抑制血小板的聚集，避免血栓形成堵塞血管。阿司匹林為首選藥物：阿司匹林（乙酰水楊酸）類(lèi)制劑可以抑制血小板在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊上的聚集，防止血栓形成、抑制TXA2導(dǎo)致的血管痙攣等?？鼓幬锇ㄆ胀ǜ嗡?、璜達(dá)肝癸鈉、比伐盧定等。通常用于不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死的急性期，以及介入治療術(shù)中。②血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）與血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥（ARB）：對(duì)心血管危險(xiǎn)因素或心血管疾病的患者，ACEI顯著減少心源性死亡、心肌梗死和腦卒中。ACEI適用于穩(wěn)定型冠心病心絞痛同時(shí)伴有其他ACEI適應(yīng)證的患者，如伴高血壓、心力衰竭、左心室功能障礙、既往有心肌梗死伴左心室功能障礙或糖尿病等。③調(diào)脂治療：對(duì)已確診的冠心病患者，降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的藥物能降低不良缺血時(shí)間的風(fēng)險(xiǎn)。適用于所有冠心病患者。冠心病在改變生活習(xí)慣基礎(chǔ)上給予他汀類(lèi)藥物，他汀類(lèi)藥物主要降低低密度脂蛋白膽固醇，治療目標(biāo)為下降到80 mg/dL。常用藥物有：洛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀等。最近研究表明，他汀類(lèi)藥物具有降低病死率及發(fā)病率。④β受體阻滯劑：β受體阻滯劑即有抗心絞痛作用，又能預(yù)防心律失常。在無(wú)明顯禁忌時(shí)，β受體阻滯劑是冠心病的一線用藥。常用藥物有：美托洛爾、比索洛爾和兼有α受體阻滯作用的卡維地洛等，劑量應(yīng)該以將心率降低到目標(biāo)范圍內(nèi)。

1.2.2.2改善癥狀、減輕缺血發(fā)作的藥物治療：①硝酸酯制劑：硝酸酯類(lèi)藥物 本類(lèi)藥物主要有：硝酸甘油、硝酸異山梨酯（消心痛）、5-單硝酸異山梨酯等。硝酸酯類(lèi)藥物是穩(wěn)定型心絞痛患者的常規(guī)用藥。心絞痛發(fā)作時(shí)可以舌下含服硝酸甘油或使用硝酸甘油氣霧劑。對(duì)于急性心肌梗死及不穩(wěn)定型心絞痛患者，先靜脈給藥，病情穩(wěn)定、癥狀改善后改為口服或皮膚貼劑，疼痛癥狀完全消失后可以停藥。硝酸酯類(lèi)藥物持續(xù)使用可發(fā)生耐藥性，有效性下降，可間隔8～12 h服藥，以減少耐藥性。②鈣通道阻斷劑 可用于穩(wěn)定型心絞痛的治療。常用藥物有：維拉帕米、地爾硫卓等。不主張使用短效鈣通道阻斷劑，如硝苯地平普通片。鈣通道阻斷劑治療變異型心絞痛的療效最好。本類(lèi)藥可與硝酸酯同服，其中硝苯地平尚可與β受體阻斷劑同服，但維拉帕米和地爾硫卓與β受體阻斷劑合用時(shí)則有過(guò)度抑制心臟的危險(xiǎn)。③代謝類(lèi)藥物：曲美他嗪（trimetazidine）已有多年臨床經(jīng)驗(yàn)。其單用或與其他藥物合用對(duì)穩(wěn)定型冠心病心絞痛的有效性已被證實(shí)。該藥通過(guò)抑制脂肪酸氧化、增加葡萄糖代謝二治療心肌缺血，無(wú)血流動(dòng)力學(xué)影響，可與血流動(dòng)力學(xué)藥物合用。在傳統(tǒng)治療不能耐受時(shí)，可將曲美他嗪作為補(bǔ)償或代替治療。口服40～60 mg/d，分2～3次服用。④竇房結(jié)抑制劑伊伐布雷定（ivabradine）：該藥是目前唯一的高選擇If通道，降低心率，發(fā)揮抗心絞痛的作用。該藥適用于對(duì)β受體阻斷藥不能耐受、無(wú)效或禁忌的患者、β受體阻斷藥和鈣通道阻斷要無(wú)法控制的患者以及伴有房室傳導(dǎo)阻滯的患者。⑤腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑：包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、醛固酮拮抗劑等。對(duì)于急性心肌梗死或近期發(fā)生心肌梗死合并心功能不全的患者，尤其應(yīng)當(dāng)使用此類(lèi)藥物。常用ACEI類(lèi)藥物有：依那普利、雷米普利、福辛普利等。ARB包括：纈沙坦、替米沙坦、氯沙坦等。但在用藥過(guò)程中要注意防止血壓偏低。

1.2.3血運(yùn)重建治療：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）應(yīng)用特制的帶氣囊導(dǎo)管，充盈氣囊可擴(kuò)張狹窄的管腔，改善血流，并在已擴(kuò)開(kāi)的狹窄處放置支架，預(yù)防再狹窄。適用于藥物控制不良的穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死患者。心肌梗死急性期首選急診介入治療，時(shí)間非常重要，越早越好。

1.2.4手術(shù)治療：①冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（簡(jiǎn)稱(chēng)冠脈搭橋術(shù)，CABG）：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)通過(guò)恢復(fù)心肌血流的灌注，緩解胸痛和局部缺血、改善患者的生活質(zhì)量，并可以延長(zhǎng)患者的生命。適用于嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變的患者，不能接受介入治療或治療后復(fù)發(fā)的患者，以及心肌梗死后心絞痛，或出現(xiàn)室壁瘤、二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔穿孔等并發(fā)癥時(shí)，在治療并發(fā)癥的同時(shí)，應(yīng)該行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。手術(shù)的選擇應(yīng)該由心內(nèi)、心外科醫(yī)師與患者共同決策。②微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)：微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)，采用非體外循環(huán)心臟不停跳的方式，并發(fā)癥少，患者康復(fù)快，因此已被普通接受。而新近的機(jī)器人輔助冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)則完全腔鏡化，手術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)更快，但由于其對(duì)團(tuán)體合作和機(jī)器操作培訓(xùn)要求非常嚴(yán)格等諸多因素，目前未被廣泛應(yīng)用。

2　中醫(yī)藥對(duì)冠心病心絞痛的研究

2.1病名源流：冠心病心絞痛屬于中醫(yī)“胸痹”、“心痛”的范疇。最早見(jiàn)于馬王堆漢墓的《足臂十一脈灸經(jīng)》：“足少陰溫……心痛，煩心”。“胸痹”之名首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中《靈樞?本臟》：“肺小則……善病胸痹喉痹氣逆”。指出胸痹的病因與肺調(diào)暢氣機(jī)和水飲停滯有很大的關(guān)系。對(duì)后世醫(yī)家對(duì)于胸痹的治療給予初步的思路。醫(yī)圣張仲景在《金匱要略?胸痹心痛短氣病脈證治》篇中首創(chuàng)胸痹的辨證論治，并確定其病機(jī)為陽(yáng)微陰弦，提出溫補(bǔ)陽(yáng)氣、溫陽(yáng)兼利小便、化痰祛濁等基本祛邪方法來(lái)治療胸痹。在此基礎(chǔ)上，后世醫(yī)家又提出了活血化瘀通絡(luò)、行氣散結(jié)、調(diào)暢情志、滋養(yǎng)心肝、益氣養(yǎng)陰、益氣活血等方法。馬杰[13]認(rèn)為仲景沒(méi)有對(duì)胸痹和氣短鑒別，是為了強(qiáng)調(diào)氣短在胸痹整個(gè)過(guò)程中都扮演者非常重要的角色。 時(shí)至?xí)x代，葛洪在《肘后急方》中：“胸痹之病，令人堅(jiān)痞忽痛，肌中苦痹，絞痛如痛?！泵鞔_的提出胸痹的臨床表現(xiàn)，為中醫(yī)臨床中對(duì)胸痹的診斷更開(kāi)一個(gè)門(mén)戶(hù)。宋代《圣濟(jì)總錄?諸痹門(mén)》特別提出胸痹短氣之短氣，進(jìn)一步論述不是《內(nèi)經(jīng)》中肺虛以及肺氣不足的表現(xiàn)，而是胸陽(yáng)不足，陰乘陽(yáng)位，陰寒痹阻所致。明《醫(yī)學(xué)正傳?胃脘痛》：“胃脘痛俗稱(chēng)心痛也”，認(rèn)為胸痹是指胃痛。并且，認(rèn)為除真心痛外，其余的都屬于胃痛的范疇。清吳謙認(rèn)為心痛是歧骨陷痛，而胸屬于肺之野，胸痹不屬于“心”姜德友[14]，還認(rèn)為“胸中氣塞，胸痹之輕者也”。周揚(yáng)俊在《金匱玉函經(jīng)二注》中提出：“胸痹既有虛實(shí)，又有輕重，故比之重者，必徹背徹心者也，輕者不然，然而何以言痹？以其，氣塞而不舒，短而弗暢也。然一屬手太陰肺，一屬足陽(yáng)明胃”?？梢?jiàn)，吳謙、周揚(yáng)俊等將胸痹理解為胸中閉塞不通，屬于廣義的胸痹。由此可見(jiàn)，中醫(yī)對(duì)胸痹的研究和討論從未停止過(guò)。

2.2病因病機(jī)：中醫(yī)對(duì)胸痹心痛的病因病機(jī)歷代醫(yī)家都有諸多論述，主要認(rèn)為發(fā)病多與寒邪內(nèi)侵、飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷、年邁體虛等因素又密切關(guān)聯(lián)。

2.2.1寒邪：《內(nèi)經(jīng)》對(duì)病因病機(jī)有大量的記載?！端貑?wèn)，至真要大論》日：“太陽(yáng)司天，寒淫所勝，……民病厥心痛”；《素問(wèn)，調(diào)經(jīng)論》日：“厥氣上逆，寒積于胸中而不瀉，……其脈盛大以澀，故中寒?！薄端貑?wèn)，調(diào)經(jīng)論》又日“寒氣克于背之脈則脈澀，脈澀則血虛，……故相引而痛?！睆?qiáng)調(diào)了外感病邪，特別是寒邪致病。孫思邈認(rèn)為本病是風(fēng)冷寒邪克于心包所致?！稘?jì)生方》“寒氣卒客于五臟六腑，則卒發(fā)心痛胸痹”。宋金元時(shí)期，多數(shù)醫(yī)家繼承了《內(nèi)經(jīng)》思想，強(qiáng)調(diào)先受寒氣為主外邪所克而發(fā)病。清代沈金鰲在《雜病源流犀燭。心痛總論》也提出“心痛引背多屬風(fēng)冷”。

2.2.2飲食不節(jié)：不良的飲食習(xí)慣：飲食不節(jié)過(guò)食肥甘厚味，或嗜食煙酒，以致脾胃損傷，運(yùn)化失健，聚濕成痰，上犯心胸清曠之區(qū)，胸陽(yáng)失展，氣滯血癌，心脈閉阻，而成胸痹。痰濁日久，痰癌互阻，可形成胸痹心痛頑癥。這是心絞痛的發(fā)病原因之一。如《素問(wèn)，經(jīng)脈別論》“食氣入胃，……淫精于脈”，說(shuō)明心脈是依靠后天脾胃的滋養(yǎng)。脾胃是運(yùn)化水谷滋養(yǎng)其他臟腑、四肢、百骸的源頭，假使脾胃運(yùn)化功能失調(diào)就會(huì)引發(fā)相應(yīng)疾病。張子和《儒門(mén)事親》認(rèn)為：夫膏粱之人，起居閑逸，奉養(yǎng)過(guò)度，酒食所傷，以致中脘留飲，脹悶，胸悶痞滿(mǎn)，……”，說(shuō)明了飲食不當(dāng)，脾胃失運(yùn)，痰濕遂生，進(jìn)而阻礙氣機(jī)和血液正常運(yùn)行，出現(xiàn)血瘀引起冠心病。倪量[15]等認(rèn)為隨著社會(huì)的發(fā)展，生活條件好，物質(zhì)極大豐富，飲食結(jié)構(gòu)也發(fā)生了翻天覆地的變。肥甘厚味，在逐漸成為人們餐桌上的主題，五谷雜糧在日漸降低。過(guò)食肥甘，嗜飲無(wú)度，損傷脾胃，變生痰濁，阻礙氣機(jī)，使胸陽(yáng)不宣發(fā)為胸痹。鄧鐵濤[16]認(rèn)為，痰與瘀都是津液之病變，二者異中有同，是繼發(fā)因素。

2.2.3情志內(nèi)傷：《靈樞，口問(wèn)篇》提出“故悲哀愁憂則心動(dòng)”，陳言在《三因極一病證方論》中說(shuō)：“真心痛皆臟氣不平，喜怒憂思所致，屬于所因”，王懷隱《太平圣惠方》云：“夫思慮煩多則損心，心虛故邪乘之”，都說(shuō)明情志與本病的直接關(guān)系。如情志失調(diào)郁怒傷肝，肝失疏泄，肝郁氣滯，甚則氣郁化火，灼津成痰。肝郁犯脾，脾土受抑，或憂思傷脾，可致氣機(jī)升降受阻，運(yùn)化失司，聚濕成痰。無(wú)論氣滯、痰阻，均可使血行失暢，脈絡(luò)蠻滯，而致氣滯血癌，或痰瘟互阻，引起胸陽(yáng)不運(yùn).心脈痹阻，不通則病，發(fā)為心絞痛。

2.2.4年老體虛：年邁體衰本病多見(jiàn)于中老年人，年過(guò)半百，腎氣漸衰。腎陽(yáng)虛，不能上濟(jì)心陽(yáng)，則心氣、心陽(yáng)隨之而虛，血脈失于溫運(yùn)；或肝腎陰虛，血脈失于儒養(yǎng)，均可致胸痹。年老五臟虛衰，在本虛的基礎(chǔ)上又可形成標(biāo)實(shí)，導(dǎo)致氣滯、血癌、痰阻、寒凝，而使胸陽(yáng)失運(yùn)，心脈阻滯，是主要導(dǎo)致冠心絞痛的原因?！秲?nèi)經(jīng)》提出“人年四十，而因其自半，起居衰也”，“八八以后腎氣衰”；“元?dú)馓摚夭荒苓_(dá)于血管，血管無(wú)氣，必然停留為瘀?！倍颊f(shuō)明年邁體衰與本病的聯(lián)系。張軍等[17]認(rèn)為人行將勞，元?dú)馊毡。臍鈨?nèi)虧，血脈不利形成胸痹。羅陸一[18]認(rèn)為本病從年齡上看，多發(fā)于40歲以上，女性絕經(jīng)期以后發(fā)病率明顯增高，這也說(shuō)明胸痹心痛與衰老有密切關(guān)聯(lián)。

2.3中醫(yī)對(duì)CHD的辯證論治

2.3.1辯證分型。分型標(biāo)準(zhǔn)：冠心病心絞痛辯證標(biāo)準(zhǔn)主要包括國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)、教材辯證分型標(biāo)準(zhǔn)，1980年全國(guó)CHD辯證論治研究座談會(huì)CHD中醫(yī)辯證試行標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)實(shí)和本虛兩類(lèi)。標(biāo)實(shí)以痰濁為主，分痰濁氣滯、痰濁血瘀、痰濁偏寒、痰濁偏熱四型；本虛分為氣虛、陰虛、陽(yáng)虛等證。2002年國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《中醫(yī)病證診療標(biāo)準(zhǔn)》分為心血瘀阻、寒檸心脈、痰濁內(nèi)阻、心氣虛弱、心腎陽(yáng)虛和心腎陰虛6型。

2.3.2分型論治：王文革等[19]將本病分為心血瘀阻、氣滯血瘀、痰濁閉阻、氣陰兩虛、陽(yáng)氣虛衰、寒凝血脈6型。徐瑛[20]將本病分為兩型：氣陰兩虛、心血瘀阻。馬靜嫻[21]將本病分為6型：①氣陰兩虛：炙甘草湯合生脈飲加減。②血瘀痰濁交阻：溫膽湯或?qū)禍訙p。③寒凝絡(luò)阻：瓜蔞薤白半夏湯合枳實(shí)薤白桂枝湯加減。④氣虛痰濁：瓜蔞薤白半夏桂枝人參湯加減。⑤陰虛陽(yáng)亢：天麻鉤藤飲加減。⑥氣滯血瘀和氣虛血瘀：血府逐瘀湯加減，心絞痛劇烈可用速效止痛藥。王集賢[22]將本病分為5型：①胸陽(yáng)不振、陰寒上乘、脈絡(luò)不暢型；②氣滯血瘀、脈絡(luò)阻滯型；③痰濕阻滯、脈絡(luò)不暢型；④陰虛肝旺、氣機(jī)不暢型；⑤心氣不足、心血虧損、氣機(jī)失調(diào)型。唐建業(yè)等[23]分四型治療：氣陰兩虛型以益氣養(yǎng)陰，用生脈飲加丹參、瓜蔞、生蒲黃等；陽(yáng)氣虛弱型以益氣溫陽(yáng)，用真武湯或附子湯加生黃芪、紅花，桂枝、細(xì)辛等；痰瘀交阻以化痰祛瘀，用瓜蔞薤白半夏湯等；氣滯血瘀型以活血行氣，用柴胡舒肝散和失笑散或三七等。

2.3.3專(zhuān)方專(zhuān)?。簩?zhuān)方專(zhuān)病即以一方為主，根據(jù)證型或臨床表現(xiàn)加減，近些年這樣的臨床觀察屢見(jiàn)不鮮。李紅梅[24]用桃仁四物湯加減（三七粉，桃仁、紅花等）治療冠心病心絞痛30例，結(jié)果一般癥狀、心電圖明顯改善，總有效率90%，取得比較滿(mǎn)意的療效。袁云成等[25]用枳殼化滯湯加味治療餐后冠心病心絞痛40，方用枳殼、厚樸、神曲、陳皮等水煎分3次服，15 d后進(jìn)行療效評(píng)估，總有效率73.3%。吳學(xué)文[26]用血府逐瘀湯加味，治療56例，隨癥加減，結(jié)果：顯效31例，有效19例，無(wú)效6例，總有效率89.3%。

2.3.4中成藥：隨著現(xiàn)代藥理學(xué)發(fā)展和制藥工藝的不短進(jìn)步和大量臨床經(jīng)驗(yàn)試驗(yàn)觀察，研制出多種中成藥治療冠心病心絞痛。

2.3.4.1口服類(lèi)：吳盛榮等[27]關(guān)于冠心蘇合丸治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛的臨床研究，結(jié)果冠心蘇合丸具有緩解心絞痛的發(fā)作、改善心電圖ST-T段等療效，并且藥源易得，不良反應(yīng)小，目前未發(fā)現(xiàn)任何不良反應(yīng)。趙建江[28]治療冠心病心絞痛120，均給予復(fù)方丹參滴丸，療程2個(gè)月。結(jié)果：120例中總有效率81.75%，血流動(dòng)力學(xué)及血液流變學(xué)指標(biāo)改善均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3.4.2注射類(lèi)：血塞通主要成分為五加科人參屬植物三七的提取物能擴(kuò)張冠脈和外周血管、降低外周阻力、減慢心率等作用；具有顯著抑制血小板凝聚、降低血液黏稠度、抑制血栓形成的作用；此外，本品還具降血脂、抗疲勞、提高和增強(qiáng)巨噬細(xì)胞功能等作用。董時(shí)廣等[29]對(duì)79例不穩(wěn)定型心絞痛患者隨機(jī)分為40例血塞通注射劑聯(lián)合西藥治療組和39例西藥治療組，均采用14 d為1個(gè)療程，結(jié)果：治療組臨床療效、心電圖療效及心肌耗氧指數(shù)療效均明顯高于對(duì)照組。結(jié)論：血塞通注射劑能夠明顯改善不穩(wěn)定型心絞痛患者臨床療效、心電圖療效及明顯改善心肌耗氧指數(shù)。謝瑞芹[30]對(duì)擬行經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）加支架植入術(shù)的心絞痛患者用葛根素注射液治療，并設(shè)單純常規(guī)西藥治療對(duì)照，結(jié)果：葛根素組在PTCA過(guò)程中出現(xiàn)心絞痛和S-T段變化明顯減少，并且內(nèi)皮素1（ET-1）含量顯著降低，一氧化氮（NO）含量明顯增高，兩組比較右明顯差異（P＜0.05）。

2.3.5外治法治療研究：中醫(yī)外治法由來(lái)已久，已有幾千年的歷史，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。臨床上常用針灸、推拿、按摩、貼敷等手段，均有很好的臨床療效。①?lài)婌F治療：汪朝暉[31]將心痛舒噴霧劑治療冠心病心絞痛30例與口服復(fù)方丹參滴丸30例比較，結(jié)果兩組顯效率和總有效率相近，心痛舒噴霧劑起效復(fù)方丹參滴丸更快速。②針灸治療：針灸是中醫(yī)學(xué)里最主要的肺藥物療法，在治療冠心病心絞痛方面同樣具有大量的臨床經(jīng)驗(yàn)和優(yōu)良的臨床療效。劉富強(qiáng)[32]選膻中、心腧、內(nèi)關(guān)、厥陰腧治療32例，陰虛者配神門(mén)等隨癥取穴治療CHD，結(jié)果：治療心絞痛有效率為92.31%，治療心律失常有效率為62.5%。李永春等[33]通過(guò)針刺調(diào)理脾肺法治療穩(wěn)定型勞力性心絞痛45例，結(jié)果：總有效率明顯高于采用西醫(yī)常規(guī)治療，具有較好的臨床療效。③艾灸：李林等[34]用熱敏灸治療冠心病心絞痛50例臨床觀察，發(fā)現(xiàn)患病治療前后心絞痛的發(fā)作頻率明顯降低，心電圖、血液流變學(xué)指標(biāo)均有好轉(zhuǎn)跡象。

2.3.6武術(shù)保健：樹(shù)鋼博士通過(guò)對(duì)50例患者，使用隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為少林內(nèi)功組與對(duì)照組，每組30例進(jìn)行研究，結(jié)果：少林內(nèi)功組24例，對(duì)照組26例。試驗(yàn)前兩組患者性別、年齡、病情、心功能等基線水平一致。經(jīng)治療，兩組患者基本無(wú)心絞痛癥狀發(fā)生，靜息心電圖得到改善，均取得良好的總體療效。而且，少林內(nèi)功組經(jīng)干預(yù)后總體療效明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。所以，傳統(tǒng)的少林內(nèi)功結(jié)合藥物對(duì)穩(wěn)定型勞力性心絞痛屬痰瘀互阻型患者的，確實(shí)有促進(jìn)本病患者缺血心肌側(cè)支循環(huán)的作用，而且具有效性和更高的安全性。

3　展 望

目前西醫(yī)對(duì)于CHD的治療主要還是應(yīng)用擴(kuò)冠，改善心肌缺血等藥物和PCI、CABG，沒(méi)有具體化、個(gè)性化和具體化的治療方案。而中醫(yī)對(duì)于CHD的診斷標(biāo)準(zhǔn)、分型以及治療等還存在爭(zhēng)議。對(duì)于以后的研究應(yīng)該從以下幾個(gè)方面著手：①明確分型，確立標(biāo)準(zhǔn)的分型，可以從病因方面進(jìn)行分型，也可以從是否易發(fā)展為CHD方面進(jìn)行分型；②中醫(yī)中藥在防治CHD方面積累千百年豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于CHD的防治研究應(yīng)該充分發(fā)揮中醫(yī)藥的特色和優(yōu)勢(shì)。③為今后對(duì)于CHD的治療提供研究參考和依據(jù)。

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General Situation of Research on the Chinese and Western Medicine in Stable Angina Pectoris of Coronary Heart Disease

XU Bo-yang，WANG Ping
（Changchun University of Chinese Medicine，Changchun 130000，China）

In recent years，angina pectoris of coronary heart diseaseis one of the high death rate disease，chest tightness，chest pain to the main clinical manifestations. From the research of Western medicine research survey，pathogenic factors，treatment of Western medicine and TCM etiology and pathogenesis，treatment of angina pectoris of coronary heart，treatment of angina pectoris of coronary heart diseaaeprogress summary，in order to reduce theincidence of angina pectoris of coronary heart disease，and treatment of angina pectoris of coronary heart disease，in order to improve the quality of life of patients and provide a theoretical basis.

Stable angina pectoris of coronary heart disease； Research； Status

R541.4

A

1671-8194（2015）25-0053-04