李朋仙 綜述 趙 艷 郭向陽(yáng) 崔德華 審校

(北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，北京 100191)

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·文獻(xiàn)綜述·

全身麻醉患者術(shù)中知曉的研究進(jìn)展*

李朋仙 綜述 趙 艷**郭向陽(yáng) 崔德華①審校

(北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，北京 100191)

微創(chuàng)的理念深入人心，追求更舒適的麻醉手術(shù)過(guò)程是醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢(shì)。從生理微創(chuàng)到關(guān)注心理微創(chuàng)，是微創(chuàng)外科學(xué)的重大進(jìn)步[1]。近年來(lái)，全身麻醉患者術(shù)中知曉的問(wèn)題越來(lái)越受到重視。如果患者發(fā)生術(shù)中知曉，可引起嚴(yán)重的情感和精神(心理)健康問(wèn)題，即創(chuàng)傷后應(yīng)激紊亂(posttraumatic stress disorder, PTSD)，影響患者的生活質(zhì)量[2～5]。如何預(yù)防術(shù)中知曉的發(fā)生已成為世界麻醉學(xué)界的重要研究課題。本文對(duì)術(shù)中知曉的研究進(jìn)展做簡(jiǎn)要綜述，旨在為研究和改進(jìn)臨床麻醉管理并預(yù)防術(shù)中知曉提供依據(jù)。

1 術(shù)中知曉的定義、判定方法、分類和分級(jí)

1.1 術(shù)中知曉的定義

術(shù)中知曉(intraoperative awareness)是指全身麻醉下的患者在手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)有意識(shí)的狀態(tài)，并且在術(shù)后可以回憶起術(shù)中發(fā)生的與手術(shù)相關(guān)聯(lián)的事件[2，4]。

1.2 術(shù)中知曉的判定方法

術(shù)后調(diào)查術(shù)中知曉采用國(guó)際上通用的5句話詢問(wèn)患者[2，6]：①您入睡前記得的最后一件事是什么？②您醒來(lái)后記得的第一件事是什么？③從入睡到醒來(lái)這期間您記得任何事情嗎？④在手術(shù)過(guò)程中您做過(guò)夢(mèng)嗎？⑤有關(guān)您的手術(shù)，您感覺(jué)最差的事情是什么？

術(shù)中知曉的調(diào)查時(shí)機(jī)應(yīng)包括患者術(shù)后離開(kāi)麻醉恢復(fù)室之前、術(shù)后第1～3天和術(shù)后第7～14天[7]。確定一位患者是否發(fā)生了術(shù)中知曉，除了聽(tīng)取患者的陳述以外，還需要與參加該患者麻醉和手術(shù)的醫(yī)師核實(shí)，并需要一個(gè)由若干專家組成的小組來(lái)鑒別知曉或者可疑知曉[2，7]。

1.3 術(shù)中知曉的分類

Sandin等[7]將術(shù)中知曉分為3類，其中第一類為通常所說(shuō)的術(shù)中知曉，后兩類為可疑知曉。第一類，明確的術(shù)中知曉：患者所回憶的術(shù)中事件能被主管醫(yī)務(wù)人員證實(shí)。第二類，很可能的術(shù)中知曉：調(diào)查小組專家深信患者的記憶是真實(shí)的，但是無(wú)法得到證實(shí)。第三類，可能的術(shù)中知曉：患者不能明確回憶任何表明術(shù)中知曉的事件。

1.4 術(shù)中知曉的分級(jí)

為便于術(shù)中知曉的研究，Mashour等[8]將其分為0～5級(jí)。0級(jí)：無(wú)知曉；1級(jí)：僅能感知聽(tīng)覺(jué)；2級(jí)：感知觸覺(jué)(例如手術(shù)操作或氣管插管)；3級(jí)：感知疼痛；4級(jí)：感知麻痹(例如患者感覺(jué)不能活動(dòng)、講話或者呼吸)；5級(jí)：感知麻痹和疼痛。此外，若患者報(bào)告有恐懼、焦慮、窒息感、末日感、瀕死感，或者其他明確的描述，應(yīng)在分級(jí)后附加“D”(代表distress)，作為危難標(biāo)示。

2 術(shù)中知曉的發(fā)生率和PTSD

2.1 國(guó)外與國(guó)內(nèi)成人術(shù)中知曉的發(fā)生率

國(guó)外早期研究報(bào)道全麻術(shù)中知曉發(fā)生率為0.1%～0.7%[7，9，10]，近年報(bào)道為0.1%～0.2%[6～8，11]。一項(xiàng)前瞻性、多中心、大樣本研究表明，全麻使用肌松藥比未使用肌松藥的患者術(shù)中知曉發(fā)生率略增高，分別為0.18%和0.1%[7]。Pandit等[12，13]所做的一項(xiàng)多中心、大樣本研究顯示，英國(guó)術(shù)中知曉發(fā)生率約為1∶15 000，遠(yuǎn)低于0.1%～0.2%。

國(guó)內(nèi)一項(xiàng)多中心、大樣本調(diào)查顯示，術(shù)中知曉發(fā)生率約為0.4%[2，14]；近期大樣本研究報(bào)道，術(shù)中知曉發(fā)生率為0.25%，明顯低于歷史對(duì)照組[15]。

與既往相比，近年來(lái)術(shù)中知曉發(fā)生率的降低可能與科技進(jìn)步、對(duì)術(shù)中知曉的關(guān)注研究、預(yù)防術(shù)中知曉指南的頒布以及臨床經(jīng)驗(yàn)的積累和交流等有關(guān)。

2.2 兒童術(shù)中知曉的發(fā)生率

杜真等[16]觀察全麻下?lián)衿谑中g(shù)559例患兒(5～13歲)，其中7例發(fā)生明確的術(shù)中知曉，發(fā)生率為1.25%。兒童術(shù)中知曉發(fā)生率(國(guó)外報(bào)道為0.6%～0.8%)高于成人[17]。

2.3 不同手術(shù)類型術(shù)中知曉的發(fā)生率

心臟手術(shù)、高危產(chǎn)科手術(shù)、急診手術(shù)和休克患者手術(shù)等，術(shù)中知曉的發(fā)生率高(1%以上)[2，18，19]。王倩等[18]對(duì)900例擇期全麻下實(shí)施心血管手術(shù)的研究顯示，術(shù)中知曉發(fā)生率為3%，高于一般手術(shù)。Czarko等[19]研究表明無(wú)合并癥的普通剖宮產(chǎn)與其他婦科手術(shù)相比，前者全麻術(shù)中知曉的發(fā)生率無(wú)增高。

2.4 PTSD發(fā)生率高，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)

術(shù)中知曉可引起嚴(yán)重的情感和精神(心理)健康問(wèn)題，高達(dá)30%～71%的術(shù)中知曉患者出現(xiàn)PTSD，或稱創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征，表現(xiàn)為睡眠障礙，噩夢(mèng)，回想(重復(fù)體驗(yàn))，焦慮，過(guò)度警覺(jué)，回避，懼怕手術(shù)甚至醫(yī)院等。隨著時(shí)間的推移，PTSD的癥狀逐漸減輕直至消失，嚴(yán)重者需要心理輔導(dǎo)和治療。PTSD癥狀持續(xù)平均4.7年(4.4～5.6年)，影響患者的生活質(zhì)量[2～5]。

3 術(shù)中知曉的危險(xiǎn)因素

3.1 患者病情相關(guān)危險(xiǎn)因素

美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists, ASA)將身體狀況分為Ⅲ～Ⅴ級(jí)(即身體狀況較差和危重患者)、有術(shù)中知曉史、藥物濫用史、慢性疼痛患者使用大劑量阿片類藥物史、存在困難氣道或血流動(dòng)力學(xué)儲(chǔ)備受限等患者，發(fā)生術(shù)中知曉的風(fēng)險(xiǎn)高[2，4，15，20，22]。

3.2 手術(shù)類型相關(guān)危險(xiǎn)因素

心臟、高危產(chǎn)科、創(chuàng)傷和急診手術(shù)，患者全麻術(shù)中知曉的發(fā)生率高[2，18，19]。

3.3 麻醉相關(guān)危險(xiǎn)因素

全麻使用肌松藥，且在肌松期間減少其他麻醉藥劑量，可能導(dǎo)致麻醉偏淺；全憑靜脈麻醉；術(shù)中單獨(dú)吸入氧化亞氮持續(xù)超過(guò)半小時(shí)等，均是發(fā)生術(shù)中知曉的危險(xiǎn)因素[2，4，15，23]。

4 預(yù)防和處理術(shù)中知曉的策略

包括術(shù)前評(píng)估、術(shù)中管理和術(shù)后隨訪及處理。

4.1 術(shù)前評(píng)估

術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行術(shù)中知曉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，與術(shù)中知曉的高?；颊呒凹覍俪浞譁贤?，告知發(fā)生術(shù)中知曉的可能性，而且預(yù)防性應(yīng)用咪達(dá)唑侖(因其具有鎮(zhèn)靜和順行性遺忘作用)等藥物，同時(shí)準(zhǔn)備術(shù)中應(yīng)用多種麻醉深度監(jiān)測(cè)方法[2，4，7，11，15]。

4.2 術(shù)中管理

4.2.1 整體規(guī)劃

檢查儀器設(shè)備，保障麻醉藥準(zhǔn)確輸注，維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?；?yīng)用咪達(dá)唑侖等藥物(例如全憑靜脈麻醉誘導(dǎo)期和淺麻醉時(shí))；根據(jù)手術(shù)進(jìn)程適時(shí)調(diào)節(jié)麻醉深度，盡量避免淺麻醉(特別是使用肌松藥期間)；結(jié)合應(yīng)用常規(guī)監(jiān)測(cè)和其他麻醉深度監(jiān)測(cè)措施等[2，4，7，11，15]。

4.2.2 常規(guī)麻醉深度監(jiān)測(cè)

單純血壓和心率等循環(huán)功能數(shù)據(jù)不是麻醉深度是否滿意的指標(biāo)，需要結(jié)合其他監(jiān)測(cè)和體征，例如患者有無(wú)出汗、流淚、體動(dòng)(可被肌松藥掩蓋)、吞咽或嗆咳、麻醉藥的劑量和濃度(例如呼氣末麻醉藥濃度)、患者體質(zhì)狀況以及手術(shù)類型等，綜合判斷。對(duì)大多數(shù)患者(除外術(shù)中知曉的高?；颊?，常規(guī)監(jiān)測(cè)已能滿足臨床麻醉需要[2，4]。

4.2.3 神經(jīng)電生理學(xué)監(jiān)測(cè)

大腦是人意識(shí)和記憶的生物學(xué)基礎(chǔ)。近年發(fā)展起來(lái)的諸多腦功能監(jiān)測(cè)主要源于對(duì)腦電圖的分析，包括腦電雙頻譜指數(shù)(bispectral index, BIS)、聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位指數(shù)(auditory evoked potential index, AEPI或A-line ARX-index, AAI)、Narcotrend、腦功能狀態(tài)指數(shù)(cerebral state index, CSI)、熵(entropy)和患者狀態(tài)指數(shù)(patient state index, PSI)等。美國(guó)食品和藥品監(jiān)督管理局已批準(zhǔn)BIS、AAI和Narcotrend用于麻醉鎮(zhèn)靜深度的監(jiān)測(cè)。

BIS是唯一進(jìn)行過(guò)大樣本研究并被證明能有效減少術(shù)中知曉的監(jiān)測(cè)方法(特別是高危患者)[2，4，5]。Avidan等[24]報(bào)道監(jiān)測(cè)呼氣末麻醉藥濃度并維持在0.7～1.3最低肺泡有效濃度(minimum alveolar concentration, MAC)與監(jiān)測(cè)BIS(維持BIS 40～60)，2組減少術(shù)中知曉發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另一項(xiàng)更大樣本量的前瞻性、多中心研究提示，BIS與MAC監(jiān)測(cè)在降低術(shù)中知曉發(fā)生率和蘇醒質(zhì)量方面無(wú)顯著差異，但是采用不同的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法(post hoc analysis)顯示，BIS監(jiān)測(cè)較常規(guī)MAC監(jiān)測(cè)降低術(shù)中知曉或可疑知曉的發(fā)生率[11]。

吸入麻醉時(shí)，BIS監(jiān)測(cè)的患者術(shù)中知曉發(fā)生率(0.128%)與未采用BIS監(jiān)測(cè)者術(shù)中知曉發(fā)生率(0.113%)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；全憑靜脈麻醉時(shí)，BIS監(jiān)測(cè)的患者術(shù)中知曉發(fā)生率(0.145%)明顯低于未采用BIS監(jiān)測(cè)者(0.733%)[25]。說(shuō)明全憑靜脈麻醉時(shí)，采用BIS監(jiān)測(cè)更有效。

因此，應(yīng)先評(píng)估患者術(shù)中知曉的風(fēng)險(xiǎn)，再?zèng)Q定采用何種監(jiān)測(cè)是必要和可行的。常規(guī)監(jiān)測(cè)與BIS或者其他腦功能監(jiān)測(cè)哪個(gè)能更好地預(yù)防術(shù)中知曉，尚待進(jìn)一步探討。

4.2.4 靶控輸注(target controlled infusion, TCI)

TCI使靜脈麻醉更精確和可控，能迅速達(dá)到并維持所設(shè)定的麻醉藥血漿或效應(yīng)室靶濃度(開(kāi)放環(huán)路TCI)[13，26]。毛仲炫等[27]研究表明，全憑靜脈麻醉時(shí)，聯(lián)合應(yīng)用TCI丙泊酚(血漿靶濃度3～4 μg/ml)和TCI瑞芬太尼(血漿靶濃度5～6 ng/ml)，能提供合適的麻醉深度，1061例全麻均未發(fā)生術(shù)中知曉。Avidan等[13]分析了Pandit等[12]的研究結(jié)果(即英國(guó)術(shù)中知曉發(fā)生率很低，約為1∶15 000)，認(rèn)為術(shù)中知曉發(fā)生率低的原因之一是TCI在英國(guó)的廣泛應(yīng)用(因?yàn)門CI可以監(jiān)測(cè)麻醉藥靶濃度，特別是全憑靜脈麻醉時(shí)可以避免丙泊酚用量不足)，其他原因包括手術(shù)類型(可能低危門診手術(shù)較多)、肌松藥應(yīng)用較少、麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)中知曉的警覺(jué)和培訓(xùn)，以及應(yīng)用常規(guī)和其他麻醉深度監(jiān)測(cè)的意識(shí)等。可見(jiàn)，國(guó)內(nèi)外研究均表明，TCI能預(yù)防或減少(全憑靜脈麻醉)術(shù)中知曉的發(fā)生。

目前，已有研究證實(shí)BIS指導(dǎo)下閉合環(huán)路TCI丙泊酚麻醉的可行性，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)麻醉變淺并加深麻醉[4]。但如果都把麻醉深度適當(dāng)目標(biāo)(靶點(diǎn))設(shè)定為BIS 50進(jìn)行閉合環(huán)路的TCI，并不一定適合所有患者和不同麻醉藥配伍方案的應(yīng)用，而且BIS值還受到術(shù)中多種因素的影響，因此，尚須進(jìn)行深入研究。

4.3 術(shù)后隨訪及處理

術(shù)后隨訪患者有無(wú)術(shù)中知曉，必要時(shí)請(qǐng)專家組鑒別知曉或可疑知曉。術(shù)中做夢(mèng)不是術(shù)中知曉。對(duì)有術(shù)中知曉或可疑知曉的患者應(yīng)及時(shí)處理和治療，增加隨訪次數(shù)，并邀請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助處理患者的治療和康復(fù)。

5 總結(jié)與展望

全麻術(shù)中知曉是值得重視的醫(yī)學(xué)和社會(huì)問(wèn)題，術(shù)中知曉的原因和機(jī)制尚不十分清楚，目前還沒(méi)有能夠完全預(yù)防術(shù)中知曉的方法。提倡聯(lián)合應(yīng)用多種措施(包括腦功能監(jiān)測(cè)，特別是對(duì)高?；颊?，綜合判斷麻醉深度，避免麻醉過(guò)淺，以減少術(shù)中知曉的發(fā)生。關(guān)于閉合環(huán)路TCI靶點(diǎn)的選擇有待進(jìn)一步探討。總之，需要不斷探索更有效和個(gè)體化的預(yù)防術(shù)中知曉的技術(shù)和方法，造福于患者。

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(修回日期：2015-01-11)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

北京大學(xué)第三醫(yī)院留學(xué)回國(guó)人員啟動(dòng)基金項(xiàng)目(65476-02) **

R614

A

1009-6604(2015)03-0269-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.03.022

2014-12-08)

**通訊作者，E-mail: zhaoyan2004@263.net

① (北京大學(xué)神經(jīng)科學(xué)研究所，北京 100191)