王西憲 朱國華 杜郭佳 王 昀 范雁東 黨木仁

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，烏魯木齊 830054)

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·論著·

磁共振靜脈成像在小腦幕腦膜瘤術(shù)中的指導(dǎo)意義

王西憲 朱國華 杜郭佳 王 昀 范雁東 黨木仁*

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，烏魯木齊 830054)

目的 評(píng)價(jià)磁共振靜脈成像(magnetic resonance venography，MRV)顯示小腦幕腦膜瘤侵犯靜脈竇的準(zhǔn)確性，探討MRV在小腦幕腦膜瘤術(shù)中的指導(dǎo)意義。 方法 回顧分析2009年10月～2014年4月我科經(jīng)顯微手術(shù)治療的小腦幕腦膜瘤36例資料，術(shù)前均行頭顱MRV，成像技術(shù)包括無需造影劑的時(shí)間飛躍法和相位對(duì)比法，以及需造影劑的對(duì)比增強(qiáng)法，掃描后采用最大強(qiáng)度投影后處理成像，部分靜脈區(qū)域根據(jù)需要加做多平面重建成像，最后觀察靜脈竇的顯示情況及其與小腦幕腦膜瘤的關(guān)系，并與術(shù)中所見結(jié)果對(duì)比。 結(jié)果 36例小腦幕腦膜瘤患者中，MRV對(duì)靜脈竇受侵部位的顯示與術(shù)中所見完全一致；MRV診斷靜脈竇受侵犯的敏感性為92.6%(25/27)，特異性為100%(9/9)，準(zhǔn)確率為94.4%(34/36)。MRV對(duì)小腦幕腦膜瘤相關(guān)側(cè)支靜脈吻合顯示的敏感性為42.9%(9/21)，特異性為86.7%(13/15)，準(zhǔn)確率為61.1%(22/36)。 結(jié)論MRV可準(zhǔn)確地顯示小腦幕腦膜瘤侵犯靜脈竇的部位及程度，指導(dǎo)手術(shù)方案的選擇，具有重要臨床意義。

小腦幕腦膜瘤； 磁共振靜脈成像； 靜脈竇

小腦幕腦膜瘤是指腫瘤基底位于小腦幕切跡和竇匯區(qū)的腦膜瘤，約占顱內(nèi)腦膜瘤的3%～7.7%[1]。由于位置特殊，其與靜脈竇關(guān)系密切，可造成靜脈竇腔狹窄或閉塞，術(shù)前需準(zhǔn)確評(píng)估腫瘤對(duì)靜脈竇的壓迫及侵蝕程度，從而指導(dǎo)術(shù)中正確處理靜脈竇及相關(guān)側(cè)支靜脈，優(yōu)化手術(shù)方案。本研究回顧分析我科2009年10月～2014年4月行顯微手術(shù)治療小腦幕腦膜瘤36例資料，與術(shù)前頭顱磁共振靜脈成像(magnetic resonance venography，MRV)進(jìn)行對(duì)比，評(píng)價(jià)MRV顯示小腦幕腦膜瘤侵犯靜脈竇的準(zhǔn)確性，探討MRV在小腦幕腦膜瘤術(shù)中的指導(dǎo)意義。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組36例，男13例，女23例。年齡38～71歲，中位42.5歲。頭痛、頭暈6例，惡心、嘔吐4例，行走不穩(wěn)3例，肢體麻木、無力3例，耳鳴、聽力下降9例，無癥狀11例(8例體檢行頭顱MRI，3例因頭部外傷行頭部CT發(fā)現(xiàn)腫瘤)。病程3個(gè)月～8年，中位5年3個(gè)月。均行頭顱MRI及MRV檢查，MRI提示占位病灶均位于后顱窩，呈圓形或類圓形，T1像呈等信號(hào)或稍低信號(hào)，T2像呈等信號(hào)或稍高信號(hào)，增強(qiáng)掃描明顯異常強(qiáng)化，邊界清楚，瘤周多有腦脊液信號(hào)或血管流空信號(hào)。腫瘤直徑2.5～4.0 cm 9例，4.1～6.0 cm 17例，6.1～8.0 cm 8例，8.1～9.0 cm 2例。MRV提示25例靜脈竇不同程度受侵犯，包括橫竇8例，乙狀竇7例，直竇2例，竇匯3例，同時(shí)累及2個(gè)及以上靜脈竇5例；8例竇壁受侵，8例竇腔部分閉塞，9例竇腔完全閉塞。術(shù)前診斷小腦幕腦膜瘤34例，聽神經(jīng)瘤2例。術(shù)者均為同一神經(jīng)外科醫(yī)師，術(shù)后病理診斷均為腦膜瘤。

1.2 檢查方法

MRV為無需造影劑的時(shí)間飛躍法(time of flight，TOF)和相位對(duì)比法(phase contrast，PC)，以及需造影劑的對(duì)比增強(qiáng)法(contrast enhancement，CE)。根據(jù)病變位置選擇PC-MRV(重復(fù)時(shí)間15 ms，回波時(shí)間6.6 ms，層厚1 mm，層距1 mm，視野22 cm×22 cm，翻轉(zhuǎn)角15°，矩陣256×256，流速編碼15 cm/s)和TOF-MRV(重復(fù)時(shí)間35 ms，回波時(shí)間6.8 ms，層厚1 mm，視野22 cm×22 cm，翻轉(zhuǎn)角25°，矩陣256×256)掃描，并根據(jù)腫瘤生長的情況加做CE-MRV，經(jīng)工作站生成三維的顱內(nèi)靜脈及靜脈竇圖。

1.3 影像學(xué)評(píng)價(jià)

MRV圖像由1名神經(jīng)外科醫(yī)師和1名影像學(xué)醫(yī)師共同在原始和重建圖像上觀察靜脈竇的走行，腫瘤侵犯靜脈竇的部位、靜脈竇受侵程度及小腦幕腦膜瘤相關(guān)側(cè)支靜脈吻合的顯示情況，與術(shù)中顯微鏡下所見對(duì)比，術(shù)中所見作為金標(biāo)準(zhǔn)。靜脈竇受侵程度界定標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤附著于竇壁外層，竇壁正?；蜉p度受壓為竇壁受侵犯；腫瘤部分侵入竇腔，可見竇腔顯影充盈缺損但仍通暢為竇腔部分閉塞；靜脈竇完全被瘤體侵蝕占據(jù)，竇腔內(nèi)形成不規(guī)則充盈缺損，遠(yuǎn)側(cè)靜脈竇不顯影為竇腔完全閉塞。分型采用Sindou標(biāo)準(zhǔn)[2]：Ⅰ型，腫瘤附著于竇壁外層；Ⅱ型，側(cè)隱窩受侵犯；Ⅲ型，一側(cè)竇壁受侵犯；Ⅳ型，一側(cè)竇壁和竇頂受侵犯；Ⅴ型，竇腔被腫瘤閉塞，僅一個(gè)竇壁無腫瘤；Ⅵ型，竇腔完全閉塞，各個(gè)竇壁均受侵犯。

2 結(jié)果

25例MRV顯示各靜脈竇不同程度受侵犯，包括橫竇8例，乙狀竇7例，直竇2例，竇匯3例，同時(shí)累及2個(gè)及以上靜脈竇5例。上述25例MRV對(duì)靜脈竇受侵部位的顯示與術(shù)中所見完全一致。MRV顯示靜脈竇受侵程度為Sindou Ⅰ型3例，Ⅱ型5例，Ⅲ型4例，Ⅳ型4例，Ⅴ型2例，Ⅵ型7例；術(shù)中所見Sindou Ⅰ型3例，Ⅱ型5例，Ⅲ型4例，Ⅳ型5例，Ⅴ型4例，Ⅵ型4例。術(shù)前11例MRV顯示各靜脈竇與腫瘤無關(guān)系，術(shù)中所見9例靜脈竇未受侵犯，與腫瘤無關(guān)系，但有2例乙狀竇一側(cè)竇壁受侵犯，局部粘連。36例MRV診斷靜脈竇受侵犯的敏感性為92.6%，特異性為100%，準(zhǔn)確率為94.4%。在對(duì)小腦幕腦膜瘤相關(guān)側(cè)支靜脈吻合的顯示上，MRV發(fā)現(xiàn)存在側(cè)支靜脈吻合11例(術(shù)中可見9例與MRV結(jié)果相符，2例未見側(cè)支靜脈吻合)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)21例存在側(cè)支靜脈吻合，MRV對(duì)小腦幕腦膜瘤相關(guān)側(cè)支靜脈吻合的總體顯示的敏感性為42.9%，特異性為86.7%，準(zhǔn)確率為61.1%。見表1。

表1 MRV診斷靜脈竇受侵犯和側(cè)支靜脈吻合的價(jià)值

3 討論

小腦幕腦膜瘤常見于中年女性，本組女性23例(63.9%)，中位年齡42.5歲，與Bassiouni等[3]報(bào)道一致。小腦幕腦膜瘤生長緩慢，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，最常見的癥狀和體征為顱內(nèi)壓增高、小腦共濟(jì)障礙和相應(yīng)腦神經(jīng)受損。目前顯微手術(shù)治療是小腦幕腦膜瘤的首選治療方案[4]。小腦幕腦膜瘤侵及或原發(fā)于靜脈竇者較常見，文獻(xiàn)報(bào)道為18%～80%[5]，本組27例(75%)。靜脈竇是顱內(nèi)血液回流的關(guān)鍵通道，應(yīng)謹(jǐn)慎處理，處理不當(dāng)會(huì)危及患者生命，因此術(shù)前正確評(píng)估靜脈竇受侵犯及瘤周側(cè)支靜脈吻合情況對(duì)于手術(shù)方案的制定十分重要[6]。

小腦幕腦膜瘤手術(shù)難度大，目前尚無統(tǒng)一的治療指南，多根據(jù)靜脈竇的受累情況決定手術(shù)方式。Sindou Ⅰ型因未侵及靜脈竇，腫瘤多可全切；Sindou Ⅵ型靜脈竇完全閉塞，全切腫瘤難度大，但不全切腫瘤必然再生長，我們主張爭(zhēng)取最大程度切除腫瘤，并以自體硬膜修補(bǔ)重建靜脈竇，恢復(fù)其通暢性；Sindou Ⅱ型～Ⅴ型腫瘤累及一側(cè)或兩側(cè)竇壁，我們結(jié)合靜脈竇受累程度，采用不同的手術(shù)方案，對(duì)于Sindou Ⅱ型腫瘤已侵犯?jìng)?cè)隱窩者，通過竇隱窩切除竇內(nèi)部分，然后縫合竇壁，恢復(fù)竇腔通暢，對(duì)于Sindou Ⅲ～Ⅴ型腫瘤侵入靜脈竇腔但未完全閉塞者，行腫瘤次全切而殘余竇腔內(nèi)腫瘤，保留靜脈竇[7]。

本研究顯示MRV對(duì)靜脈竇受侵部位的顯示與術(shù)中所見完全一致，診斷靜脈竇受侵犯的敏感性為92.6%，特異性為100%，準(zhǔn)確率為94.4%。MRV對(duì)靜脈竇受侵部位及程度的評(píng)估有很高的準(zhǔn)確性，但對(duì)靜脈竇閉塞的評(píng)估具有一定的夸大性?？紤]原因與檢查方法本身有關(guān)，臨床上選用的MRV方法多為時(shí)間飛躍法(TOF)和相位對(duì)比法(PC)，部分加做需造影劑的對(duì)比增強(qiáng)法(CE)。TOF序列對(duì)垂直于掃描平面方向的血流顯示較好，但對(duì)平行掃描平面內(nèi)的血流易產(chǎn)生飽和，而且靜脈竇內(nèi)的渦流、湍流會(huì)造成信號(hào)的丟失，所以無論是矢狀位或冠狀位掃描都會(huì)造成某些靜脈的不顯影或顯影較差，臨床上常用冠狀位掃描，易造成矢狀竇后部、竇匯、橫竇、橫竇乙狀竇交角和乙狀竇顯示欠佳，形成靜脈竇閉塞的假象[8,9]。PC序列則掃描時(shí)間長，對(duì)血流速度敏感，但在病理狀態(tài)下，不可能正確預(yù)知血流速度，多會(huì)導(dǎo)致靜脈顯影不足[9,10]。CE-MRV利用順磁性對(duì)比劑縮短血液的T1時(shí)間，與血流速度無關(guān)，克服了湍流、渦流和掃描平面內(nèi)質(zhì)子飽和所引起的信號(hào)丟失，不會(huì)夸大靜脈竇閉塞的程度與范圍，故在評(píng)估靜脈竇通暢性時(shí)CE-MRV更可靠[10]。

本研究顯示MRV對(duì)小腦幕腦膜瘤相關(guān)側(cè)支靜脈吻合的總體顯示的敏感性為42.9%，特異性為86.7%，準(zhǔn)確率為61.1%，說明MRV對(duì)小腦幕腦膜瘤相關(guān)側(cè)支靜脈吻合情況的顯示能力不如其對(duì)靜脈竇受侵部位及程度的評(píng)估。分析原因?yàn)門OF-MRV對(duì)慢速血流不敏感，且血管內(nèi)血液流動(dòng)存在層流現(xiàn)象，附壁的血流速度較慢，顯示的血管管徑往往小于實(shí)際管徑。而PC-MRV對(duì)慢速血流敏感程度要大于TOF-MRV，但對(duì)于較小的靜脈吻合的顯示能力仍欠佳，不能將靜脈吻合完全顯示。而CE-MRV不依賴血液流動(dòng)增強(qiáng)效應(yīng)及相位改變等血流因素，其空間分辨力高于TOF-MRV和PC-MRV。故對(duì)小腦幕腦膜瘤相關(guān)側(cè)支靜脈吻合，CE-MRV有相對(duì)較好的顯示能力[11]。

目前顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)的成像技術(shù)主要有數(shù)字減影血管造影(DSA)、CT靜脈成像(CTV)及MRV等。DSA被認(rèn)為是評(píng)價(jià)顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)的金標(biāo)準(zhǔn)，但具有耗時(shí)、費(fèi)用昂貴、創(chuàng)傷性、電離輻射損害和應(yīng)用對(duì)比劑時(shí)可能產(chǎn)生過敏反應(yīng)及腎毒性等缺點(diǎn)。CTV同樣具有電離輻射損害和應(yīng)用對(duì)比劑時(shí)可能產(chǎn)生過敏反應(yīng)及腎毒性等缺點(diǎn)，在臨床應(yīng)用中受到限制。MRV具有無創(chuàng)、價(jià)格低廉、省時(shí)且無電離輻射損害的優(yōu)點(diǎn)，能夠清晰顯示顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)，可作為術(shù)前無創(chuàng)性評(píng)價(jià)顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)病變的一種重要檢查技術(shù)[11]。

總之，術(shù)前MRV可準(zhǔn)確顯示小腦幕腦膜瘤侵犯靜脈竇的部位及程度，并可在一定程度上顯示相關(guān)側(cè)支靜脈吻合情況，有助于術(shù)前手術(shù)方案的制定，從而降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥，具有重要臨床意義。

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(修回日期：2015-01-04)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Clinical Significance of MRV in Operation of Tentorial Meningiomas

WangXixian,ZhuGuohua,DuGuojia,etal.

DepartmentofNeurosurgery,FirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumuqi830054,China

DangMuren,E-mail:damrjab@xj.cninfo.net

Objective To evaluate the accuracy of magnetic resonance venography (MRV) for displaying encroached venous sinus by tentorial meningiomas, and to investigate the guiding significance of MRV in operation of tentorial meningiomas. MethodsA retrospective review was conducted on clinical data of 36 cases of tentorial meningiomas treated at this department from October 2009 to April 2014. All the 36 patients were examined preoperatively with MRV, with imaging techniques of time of flight, phase contrast, and contrast enhancement. After scanning, the imaging was processed with the maximum intensity projection. According to needs, additional multiplanar reconstruction imaging was carried out in part of the vein area. Finally, the venous sinus condition and the relationship between sinus and tentorial meningiomas were observed and compared with intraoperative situations. Results For the visualization of the sites of all tentorial meningiomas invading the venous sinus, MRV was fully consistent with the operative findings. For the visualization of venous sinus which was invaded, the MRV sensitivity was 92.6% (25/27), the specificity was 100% (9/9), and the consistency rate was 94.4% (34/36). For the visualization of collateral venous anastomoses in tentorial meningiomas, the MRV sensitivity was 42.9% (9/21), the specificity was 86.7% (13/15), and the consistency rate was 61.1% (22/36).Conclusions MRV can accurately display the location and extent of venous sinus which were encroached by tentorial meningiomas, guiding the choice of surgical programs. MRV has important clinical significance in operation of tentorial meningiomas.

Tentorial meningiomas; Magnetic resonance venography; Venous sinus

R739.45

A

1009-6604(2015)03-0253-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.03.017

2014-10-20)

*通訊作者，E-mail：damrjab@xj.cninfo.net