趙令竹，鞠寶兆

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110847)

“人之傷于寒也，則為病熱”語出《素問·熱論》［1］183，意為人感受寒邪后，會出現(xiàn)發(fā)熱。發(fā)熱的癥狀性質(zhì)屬熱，若是按照中醫(yī)審證求因的方法推論，那么發(fā)熱的病因，只能為熱邪，這與臨床中寒邪為患的病因截然相反，而病因的判斷錯誤直接導(dǎo)致治療用藥的偏差，從而貽誤病情。因此探求寒邪發(fā)熱的病理機(jī)制，對臨床診斷和治療都大有裨益。本文基于《內(nèi)經(jīng)》，就散落在各醫(yī)籍中的相關(guān)材料加以梳理如下。

1 陽郁而熱

人體的寒熱，常常反映了體內(nèi)陰陽的變化。體內(nèi)陰氣偏盛則表現(xiàn)出體寒之象，體內(nèi)陽氣偏盛則出現(xiàn)熱象。由于寒性收引凝滯，故當(dāng)寒邪侵襲人體時(shí)，束縛皮腠，閉塞玄門，阻遏了衛(wèi)氣正常輸泄的通道。衛(wèi)氣屬陽，循行于體表，不能外泄，從而積聚在內(nèi)，郁久生熱。即《素問·調(diào)經(jīng)論》曰:“皮膚致密，腠理閉塞，玄府不通，衛(wèi)氣不得泄越，故外熱”［1］341。寒邪越重，則衛(wèi)氣郁積得越重。故劉完素在《素問玄機(jī)原病式·熱類》曰:“水本寒，寒極則水冰如地，而冰下之水，反不寒也，冰厚則水溫，即閉藏之道也?；虼笱┘颖?，閉藏之甚，則水大溫而魚乃死矣”［2］。陽郁而熱從現(xiàn)代生理學(xué)可解釋為機(jī)體產(chǎn)熱增多，散熱減少，所以體溫增高。這種觀點(diǎn)為后世諸多醫(yī)家所認(rèn)可，如明·張介賓在《類經(jīng)·疾病類》中論及傷寒一證時(shí)云:“寒邪束于肌表，則玄府閉，陽氣不得散越，乃郁而為熱，故凡系外感發(fā)熱者，皆傷寒之類”［3］489。清程國彭在《醫(yī)學(xué)心悟·傷寒》中亦言:“風(fēng)寒郁于腠理，則閉塞而熱，翕翕然作，摸之烙手，此熱即發(fā)于皮膚之外，而臟腑無熱，名曰表病里和”［4］。因此陽郁而熱的核心在于陽氣，陽氣盛衰決定著何時(shí)發(fā)熱，而寒邪的輕重決定著發(fā)熱的強(qiáng)度，并不存在寒邪性質(zhì)的改變。

2 重寒則熱

重寒則熱，出自《素問·陰陽應(yīng)象大論》，意為寒太過則熱由生，反映了寒邪質(zhì)變成熱邪。在此篇中還有“寒極生熱”的說法與此意相類。由于寒熱源于陰陽二氣，介賓有寒熱者，陰陽之化也之說，所以寒熱的本源都是氣，寒中有熱，熱中有寒，在“極”“盛”這種極端的條件下，就有了相互轉(zhuǎn)化的可能?！额惤?jīng)·陰陽類》中謂:“陰寒陽熱，乃陰陽之正氣。寒極生熱，陰變?yōu)殛栆?熱極生寒，陽變?yōu)殛幰?。邵子?動之始則陽生，動之極則陰生;靜之始則柔生，靜之極則剛生。此周易老變而少不變之義。如人傷于寒，則病為熱，本寒而變熱也;內(nèi)熱已極，而反寒栗，本熱而變寒也。故陰陽之理，極則必變”［3］15。雖然重寒而熱可以很好地解釋寒邪轉(zhuǎn)變成熱邪，從而產(chǎn)生發(fā)熱的癥狀，但此說中強(qiáng)調(diào)寒邪轉(zhuǎn)變?yōu)闊嵝暗臉O端條件，這種條件與臨床中傷寒即發(fā)熱的現(xiàn)象并不相符，故用此說解釋的并不多。僅見《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》解釋傷寒而生熱時(shí)言:“夫陽極則降，陰極則升，是以寒極生熱，熱極生寒，斯乃物理之常也”［5］187。大多醫(yī)家還是用此說解釋真寒假熱證，如《類經(jīng)》中言:“蓋陰陽之氣，水極則似火，火極則似水，陽盛則隔陰，陰盛則隔陽。故有真寒假熱，真熱假寒之辨，此而錯認(rèn)，則死生反掌?！保?］18

3 相爭而熱

寒邪與正氣相爭于陽分，正勝而邪負(fù)，故出現(xiàn)發(fā)熱癥狀?！秲?nèi)經(jīng)》中雖沒有明言此觀點(diǎn)，但《素問·瘧論》［1］204中言:“夫瘧氣者，并于陽則陽勝，并于陰則陰勝，陰勝則寒，陽勝則熱。”又言“夫風(fēng)之與瘧也，相似同類”，說明瘧氣類似于風(fēng)邪都是一種外感病邪，寒邪亦為一種外感邪氣，因此可以借鑒瘧氣所致寒熱的病機(jī)來解釋?？梢赃@樣認(rèn)為寒邪侵襲人體后，與正氣相爭于體內(nèi)的陽分，打破體內(nèi)陰平陽秘的平衡關(guān)系，使陽偏盛，陽盛則熱，故而出現(xiàn)發(fā)熱癥狀。其后，張仲景的《傷寒論》中論及小柴胡湯的病機(jī)時(shí)有“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下。正邪分爭，往來寒熱，……”［6］更加強(qiáng)調(diào)正氣在寒邪與正氣的交爭中的作用。它也提出“正勝則熱，邪勝則寒”，并用來解釋“正邪分爭，往來寒熱”?，F(xiàn)通行十二五規(guī)劃的教材《傷寒論選讀》中也指出“當(dāng)衛(wèi)氣奮起抗邪，正邪相爭則可見發(fā)熱”。［7］此說強(qiáng)調(diào)正邪的交爭，并提出正氣在寒邪致熱病中重要作用，即章虛谷所言:“此陰邪隨人身之陽氣而變也。”［8］

4 因體而熱

體，指稟賦而言。由于個體的稟賦不同，在感受相同邪氣時(shí)其表現(xiàn)不同。故《靈樞·五變》中言:“一時(shí)遇風(fēng)，同時(shí)得病，其病各異”。［9］87-88那些素體臟氣偏熱的人，在受到寒邪侵襲時(shí)，寒邪因陽性體質(zhì)而化為熱邪，從而出現(xiàn)熱象。《素問·至真要大論》中云:“少陽太陰從本，少陰太陽從本從標(biāo)，陽明厥陰，不從標(biāo)本從乎中也。故從本者化生于本，從標(biāo)本者有標(biāo)本之化，從中者以中氣為化也?！保?］533后世以天之六氣為本，以人體三陰三陽經(jīng)為標(biāo)。因此足太陽膀胱經(jīng)本寒標(biāo)陽，故發(fā)病時(shí)從本則寒，從標(biāo)則熱。由于寒邪與寒同氣，故寒邪侵襲人體最易傷于足太陽膀胱經(jīng)，這種思想一直影響了后世對太陽病的理解，也用來解釋感寒而熱的現(xiàn)象。經(jīng)絡(luò)臟腑的差異是體質(zhì)不同的基礎(chǔ)，不同經(jīng)絡(luò)對病邪的易感性都不同，那么不同體質(zhì)的人對寒邪侵襲后的表現(xiàn)也不同。清章楠認(rèn)為:“又如火濕合氣名暑，人感暑邪，若稟體多火，則暑隨火而化燥，稟體多寒，則暑隨寒而化濕?！保?］陳修園則明確指出:“人之形有厚薄，氣有盛衰，臟有寒熱，所受之邪，每從其之臟氣而熱化，寒化……知此愈知寒熱之化，由病人之體而分也。”［10］由此可見寒邪侵襲那些體質(zhì)偏熱的病人就會出生熱病。

5 對傷寒即寒邪的質(zhì)疑

因發(fā)知受、審證求因是中醫(yī)探求病機(jī)一個重要方法。即根據(jù)癥狀特點(diǎn)來判斷病因。外感熱病的致病原因被判定為寒邪，很大程度上是依據(jù)外感熱病的重要癥狀惡寒。《傷寒明理論·惡寒》中言:“惡寒者，風(fēng)寒客于榮衛(wèi)之中也。惟其風(fēng)寒客于榮衛(wèi)，則灑淅然惡寒也?！保?1］可見“灑淅然”是對惡寒的一種描述?！饵S帝內(nèi)經(jīng)太素》中楊上善注解“是動則病灑灑振寒”時(shí)謂“灑灑，惡寒皃，音洗，謂如水灑洗寒也。”［5］100可見灑淅也是如同灑灑般是一種水灑洗后身體發(fā)冷的感覺。這種癥狀在《內(nèi)經(jīng)》多有記載，如《靈樞·邪氣藏府病形》中謂:“虛邪之中身也，灑淅動形?！保?］11《素問·刺瘧》中:“足陽明之瘧，令人先寒，灑淅灑淅，寒甚久乃熱，熱去汗出，喜見日月光火氣乃快然，刺足陽明跗上?！保?］207《素問·風(fēng)論》中:“風(fēng)者善行而數(shù)變，腠理開則灑然寒”［1］236，這些論述表明從《內(nèi)經(jīng)》時(shí)就認(rèn)為惡寒就是邪氣侵襲所致，且多為風(fēng)邪、瘧邪，并非寒邪所特有的指征。清代程郊倩在《傷寒論后條辨□傷寒有五論》中明確提出“其傷寒有五中‘寒’字，只當(dāng)?shù)靡弧啊挚础保?2］，近代任應(yīng)秋先生更援引《孟子·告子》“吾退而寒之至矣”為據(jù)，證明“寒”可作為“邪”講［13］。因此，傷寒只是由“因發(fā)知受”得出的病因，并不是病性的實(shí)質(zhì)。

總之，“人之傷于寒也，則病為熱”提出了因寒而熱的問題，對于這個問題的病機(jī)闡述主要有四種。其中寒極而熱，雖然能很好地解釋寒邪如何轉(zhuǎn)化成熱邪的，但其轉(zhuǎn)化的極端條件并不符合臨床實(shí)際，因此不作為對因寒而熱的解釋。陽郁化熱、相爭而熱、因體而熱三論表明，陽氣與發(fā)熱密切相關(guān)。將三論聯(lián)系在一起，就可以得到這樣的機(jī)致:寒邪初襲人體，人體陽氣聚集于肌表，形成發(fā)熱。隨著病情的發(fā)展，寒邪與陽氣交爭于陽分，陽氣偏盛，正邪交爭，正勝則熱。這是一般發(fā)熱機(jī)致，當(dāng)稟賦偏于陽盛之人，受到寒邪侵襲，寒邪與正氣交爭，寒邪化熱，故現(xiàn)熱象。當(dāng)然《內(nèi)經(jīng)》所論的“傷寒”可能僅是病因?qū)W概念，并不是病性實(shí)質(zhì)的反映，那么發(fā)熱就不難解釋了。

［1］黃帝內(nèi)經(jīng)素問［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1963.

［2］金·劉完素.素問玄機(jī)原病式［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:16.

［3］明·張介賓.類經(jīng)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1965.

［4］清·程國彭.醫(yī)學(xué)心悟［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:67.

［5］隋·楊上善.黃帝內(nèi)經(jīng)太素［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1981.

［6］劉渡舟.傷寒論校注［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:81-82.

［7］王慶國.傷寒論選讀［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2012:13.

［8］清·章楠著.醫(yī)門棒喝［M］.北京:中國古籍出版社，1995:17.

［9］靈樞經(jīng)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1981.

［10］清·陳修園，趙宇寧等校注.傷寒論淺注方論合編［M］.北京:學(xué)苑出版社，2012:41-42.

［11］金·成無己著.傷寒明理論［M］.北京:學(xué)苑出版社，2009:8.

［12］清·程應(yīng)旄著，王旭光，汪滬雙校注.傷寒論后條辨［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2009:43.

［13］陳治恒.談?wù)劇秱摗返难芯楷F(xiàn)象［J］.成都中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1982，5(4):26.