曹曉焱，王 琳，程曉玲，王小倩，林亨麗

(深圳市福田區(qū)婦幼保健院，廣東 深圳 518000)

產(chǎn)前彩色多普勒超聲診斷血管前置的臨床分析

曹曉焱，王 琳，程曉玲，王小倩，林亨麗

(深圳市福田區(qū)婦幼保健院，廣東 深圳 518000)

目的 探討血管前置產(chǎn)前彩超診斷價(jià)值及聲像特征，以提高對(duì)妊娠結(jié)局的早期預(yù)測(cè)。方法 總結(jié)2009年1月至2013年12月期間在深圳市福田區(qū)婦幼保健院行產(chǎn)前超聲檢查的中晚孕胎兒45 238例，對(duì)產(chǎn)后經(jīng)臨床和病理證實(shí)血管前置病例的產(chǎn)前超聲聲像圖表現(xiàn)進(jìn)行追蹤和分析。結(jié)果 本組資料最終病理診斷血管前置共18例，發(fā)生率為0.40‰，其中產(chǎn)前超聲提示有15例，產(chǎn)前檢出率為83.33%，漏診3例。漏診者有2例為臨產(chǎn)前初次超聲檢查，1例為分葉胎盤(pán)口并血管前置，中孕期超聲檢查時(shí)未疊加彩色多普勒血流顯像(CDFI) 檢查而漏診。結(jié)論 產(chǎn)前超聲可以診斷血管前置，中孕期進(jìn)行常規(guī)篩查可大大提高檢出率，減少漏診。

血管前置；超聲多普勒檢查；產(chǎn)前；診斷

血管前置是由于絨毛的異常發(fā)育使得臍帶血管裸露并橫跨宮頸內(nèi)口，產(chǎn)時(shí)極易破裂危及胎兒生命。雖然血管前置的發(fā)生率不高，僅為0.1‰～0.8‰，但產(chǎn)前診斷與否直接關(guān)系胎兒結(jié)局。研究表明，超聲是檢測(cè)血管前置的最好方式[1]。本文總結(jié)分析了18例血管前置的產(chǎn)前超聲檢查方法、聲像圖特征及產(chǎn)后結(jié)局，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2009年1月至2013年12月期間在深圳市福田區(qū)婦幼保健院行產(chǎn)前超聲檢查的中晚孕胎兒45 238例，產(chǎn)后經(jīng)臨床和病理證實(shí)血管前置病例共18例，孕婦年齡21～41歲，平均(30.2±4.9)歲，產(chǎn)前超聲檢查時(shí)胎兒孕周14～40周，平均(22.5±4.2)周。

1.2 儀器和方法

應(yīng)用GE Voluson E8及PhilipsIU22 彩超，探頭頻率3.5～6.0 MHz，選擇儀器預(yù)設(shè)的胎兒檢查程序。常規(guī)檢查胎兒結(jié)構(gòu)及其附屬物，對(duì)胎盤(pán)進(jìn)行系列全面掃查，其中胎盤(pán)臍帶入口切面及宮頸內(nèi)口矢狀切面是檢查血管前置的重要切面[2]。觀察胎盤(pán)位置、形態(tài)、數(shù)目及胎盤(pán)臍帶入口。判斷是否為低置胎盤(pán)、邊緣性臍帶入口、帆狀胎盤(pán)臍帶入口、副胎盤(pán)、分葉胎盤(pán)等，并最終追蹤臍帶血管進(jìn)入胎盤(pán)及其與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，對(duì)副胎盤(pán)、分葉胎盤(pán)還應(yīng)仔細(xì)觀察連接兩胎盤(pán)間的血管的走行及其與宮頸內(nèi)口的關(guān)系。探頭置于孕婦恥骨聯(lián)合上方可獲取宮頸矢狀切面顯示宮頸及宮頸內(nèi)口，并疊加彩色多普勒血流顯像(color Doppler flow imaging，CDFI)觀察有無(wú)血管前置，必要時(shí)加用經(jīng)會(huì)陰超聲檢查或經(jīng)陰道超聲檢查。

2 結(jié)果

2.1 血管前置患者臨床資料

最終病理診斷血管前置18例，本組的發(fā)生率為0.40‰。產(chǎn)前超聲檢出血管前置15例，產(chǎn)前檢出率為83.33%，漏診3例，其中產(chǎn)前超聲檢出的15例中，有11例為中孕期診斷(14～28周)，占73.33%，診斷的最小孕周為孕14周(見(jiàn)圖1、圖2)；晚孕期診斷4例(28～40周)，占26.67%，診斷的最大孕周為孕39周。漏診的3例中，2例為臨產(chǎn)前(39～40周)初次超聲檢查，1例為中孕期檢查，1例為分葉胎盤(pán)并血管前置，見(jiàn)附表。

2.2 血管前置超聲表現(xiàn)

血管前置產(chǎn)前超聲圖像特征明顯，表現(xiàn)為宮頸內(nèi)口上方固定不變的條管狀血管回聲，呈單直條型或雙直條型而缺乏螺旋，血管表面無(wú)Wharton 膠包裹，或橫跨宮頸內(nèi)口或接近宮頸內(nèi)口，疊加CDFI亦可清晰顯示宮頸內(nèi)口上方的直條型血管，脈沖多普勒可探測(cè)到與胎兒心率一致的血管搏動(dòng)見(jiàn)(圖3、圖4)。

圖1 孕14周血管前置

Fig.1 Vasa previa at 14 gestati-onal weeks

圖2 彩色血流顯示孕14周血管前置

Fig.2 Vasa previa at 14 gestational weeks shown by color flow

附表 胎盤(pán)情況及血管前置產(chǎn)前檢出率

Table Placenta and prenatal detection rate of vasa previa

圖3 宮頸內(nèi)口上方直條型血管回聲

Fig.3 The straight vascular echoabove endocervix

圖4 血管內(nèi)探及與胎心一致的搏動(dòng)

Fig.4 Intravascular throb consistent with fetal heart

2.3 血管前置胎兒妊娠結(jié)局

血管前置18例胎兒中，均無(wú)宮內(nèi)發(fā)育遲緩表現(xiàn)，其中合并永久右臍靜脈1 例，合并室間隔缺損1例。產(chǎn)前超聲診斷的15 例血管前置胎兒均行剖宮產(chǎn)術(shù)生產(chǎn)并證實(shí)，漏診3例均胎兒死亡。

3 討論

3.1 血管前置概述

血管前置是由于絨毛的異常發(fā)育使得臍帶血管裸露，無(wú)Wharton 膠及胎盤(pán)保護(hù)，走行于胎膜間，位于胎兒先露前方，橫跨宮頸內(nèi)口或接近宮頸內(nèi)口，是胎兒娩出的必經(jīng)之道，當(dāng)臨產(chǎn)時(shí)宮頸內(nèi)口擴(kuò)張或破膜時(shí)，前置的血管極易破裂，引起胎兒急劇缺血、缺氧直至圍產(chǎn)兒迅速死亡。故產(chǎn)前超聲檢查如能提前診斷，并于臨產(chǎn)前行擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)，可明顯減少血管前置所導(dǎo)致的圍產(chǎn)兒死亡率，據(jù)報(bào)道產(chǎn)前得到診斷的胎兒存活率為97%[3]。本組病例產(chǎn)前超聲診斷明確的經(jīng)擇期剖宮產(chǎn)均為活產(chǎn)，漏診的3例均發(fā)生圍產(chǎn)兒死亡。

3.2 血管前置診斷

血管前置產(chǎn)前可無(wú)臨床癥狀或僅表現(xiàn)為無(wú)痛性陰道流血，臨床難以明確診斷。但其產(chǎn)前超聲圖像特征明顯，表現(xiàn)為宮頸內(nèi)口上方固定不變的條管狀血管回聲，呈單直條型或雙直條型而缺乏螺旋，血管表面無(wú)Wharton 膠包裹，或橫跨宮頸內(nèi)口，或接近宮頸內(nèi)口，疊加CDFI亦可清晰顯示宮頸內(nèi)口上方的直條型血管，脈沖多普勒可探測(cè)到與胎兒心率一致的血管搏動(dòng)。血管前置的產(chǎn)前診斷率與檢查時(shí)孕周大小、檢查者的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。有研究表明，中孕期是診斷血管前置的較佳時(shí)間段[2]，本組18例血管前置中，于中孕期診斷11例，檢出率為91.67%(11/12)；晚孕期診斷4例，檢出率僅為66.67%(4/6)；漏診的3例中，2例是晚孕期初次超聲檢查，占11.11%；1例為中孕期檢查，占5.56%。因此，在中孕期經(jīng)腹超聲檢查常規(guī)顯示胎盤(pán)臍帶入口切面及宮頸矢狀切面，并疊加CDFI 觀察胎盤(pán)臍帶入口及宮頸內(nèi)口，是產(chǎn)前篩查與診斷血管前置的良好方法，可有效提高診斷率，減少漏診。

檢查者的經(jīng)驗(yàn)亦與產(chǎn)前診斷率密切相關(guān)：①主觀上對(duì)血管前置的了解和重視，只有對(duì)其有了一定的了解并重視其危害，才會(huì)主動(dòng)常規(guī)去尋找胎盤(pán)臍帶入口及宮頸內(nèi)口上方的異常回聲，從而減少漏診；②Mabuchi等[4]的研究認(rèn)為前置血管的診斷關(guān)鍵是在妊娠期胎盤(pán)低置時(shí)并臍帶帆狀附著在宮壁上。但筆者認(rèn)為即使發(fā)現(xiàn)是正常的胎盤(pán)臍帶入口時(shí)，還是要全面的掃查胎盤(pán)，以排除副胎盤(pán)、分葉胎盤(pán)，并仔細(xì)檢查其連接處的血管是否為血管前置；本組1例漏診，就是忽略了分葉胎盤(pán)的連接血管，導(dǎo)致漏診；③當(dāng)胎兒先露部位擋住宮頸內(nèi)口時(shí)，可輕推胎兒或囑孕婦適當(dāng)活動(dòng)后再行檢查，如仍未顯示或晚孕期難以顯示時(shí)，可行經(jīng)會(huì)陰超聲檢查或經(jīng)陰道超聲檢查。

3.3 血管前置鑒別診斷

血管前置的鑒別診斷包括：①母體宮頸靜脈曲張：應(yīng)用脈沖多普勒檢測(cè)其內(nèi)為靜脈頻譜或搏動(dòng)，是與孕婦心率一致的動(dòng)脈頻譜，可鑒別于搏動(dòng)與胎心一致的血管前置；②臍帶先露：超聲顯示位于宮頸內(nèi)口上方的為帶螺旋、可移動(dòng)的臍帶血管，與血管前置是平直固定的血管可相鑒別；③宮頸內(nèi)口上方羊膜囊外積血，超聲顯示為宮頸內(nèi)口上方胎膜下不均質(zhì)低回聲區(qū)或無(wú)回聲區(qū)，CDFI 檢測(cè)無(wú)明顯血流信號(hào)，但也有宮頸內(nèi)口上方羊膜囊外積血合并血管前置的，此時(shí)需小心診斷，CDFI 有助于鑒別診斷；④胎兒運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致羊水流動(dòng)產(chǎn)生的彩色多普勒效應(yīng)，此時(shí)脈沖多普勒不能采集到臍動(dòng)脈頻譜，可與血管前置鑒別。

綜上所述，超聲是產(chǎn)前診斷血管前置的最常用且最簡(jiǎn)便可靠的方法，在中孕期進(jìn)行常規(guī)篩查可大大提高檢出率，減少漏診。產(chǎn)前診斷血管前置，可以指導(dǎo)臨床提前剖宮產(chǎn)處理，對(duì)降低圍產(chǎn)兒死亡率具有十分重要的意義。

[1]牛玲,廖林. 彩色多普勒超聲診斷帆狀胎盤(pán)并血管前置的價(jià)值[J].西部醫(yī)學(xué),2012,5(24):977-980.

[2]陳秀蘭, 李勝利, 歐陽(yáng)淑媛, 等. 血管前置的產(chǎn)前超聲診斷研究[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版), 2011,8(4):730-736.

[3]Gagnon R, Morin L, Bly S,etal. Sogc clinical practice guidline: Guidelines for the management of vasa previa[J].Int J Gynaecol Obstet,2010,108(1):85-89．

[4]Mabuchi Y,Yamoto M, Minami S,etal.Two cases of vasa previa diagnosed prenatally using three-dimensional ultrasonography[J].Journal of Clinical Ultrasound,2010,38(7):389-392.

[專(zhuān)業(yè)責(zé)任編輯：楊文方]

Clinical analysis of prenatal color Doppler ultrasonography diagnosis of vasa previa

CAO Xiao-yan, WANG Lin, CHENG Xiao-ling, WANG Xiao-qian, LIN Heng-li

(MaternalandChildCareServiceCentreofFutianDistrict,GuangdongShenzhen518000,China)

Objedtive To evaluate the diagnostic value and imaging features of prenatal color Doppler ultrasonography in vasa previa, so as to improve the early prediction of pregnancy outcomes. Methods The data of 45 238 fetuses at second and third trimester from January 2009 to December 2013 in Maternal and Child Care Service Center of Futian District were summarized. The imaging features of vasa previa confirmed by clinical and pathological examination after birth were analyzed. Results There were 18 cases of vasa previa confirmed by pathological examination, with the incidence of 0.40‰. Among these cases, 15 were indicated by prenatal ultrasound, with prenatal detection rate of 83.33%. Three cases were missed in diagnosis, including 2 cases examined by ultrasound for the first time before labor and 1 case of lobulated placenta with vasa previa. They were missed because color Doppler flow imaging (CDFI) examination was not used in mid-pregnancy examination. Conclusion Prenatal ultrasound can diagnose vasa previa. Routine screening at mid-pregnancy can improve the detection rate and reduce missed diagnosis.

vasa previa; color Doppler ultrasonography; prenatal; diagnosis

2014-02-23

曹曉焱(1971-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科超聲工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.01.029

R714.2

A

1673-5293(2015)01-0076-03