陳江英 許恩賜 江瑋 蔡偉忠 李夢強

腹腔鏡巨大腎上腺腫瘤切除術18例報告

陳江英 許恩賜*江瑋 蔡偉忠 李夢強

(福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院泌尿外科，福州350001)

目的探討腹腔鏡手術切除巨大腎上腺腫瘤(直徑＞6 cm)的可行性及療效。方法2007年10月～2014年6月我科行腹腔鏡巨大腎上腺腫瘤切除術18例，其中6例腎上腺腫瘤直徑＜10 cm，偏向背側生長，術前CT提示腫瘤邊界清楚，與周圍組織血管無明顯浸潤，采用經(jīng)后腹膜腔入路，其余12例采用經(jīng)腹腔入路。結果18例手術均獲得成功，無中轉開放手術。經(jīng)后腹膜腔入路手術時間75～180 min，平均98 min;術中出血50～400 ml，平均200 ml。經(jīng)腹腔入路手術時間90～210 min，平均116 min;術中出血50～1500 ml，平均275 ml，其中2例術中輸血。18例術后隨訪3～60個月，平均30個月，1例術前有高血壓術后仍有高血壓，但單服鈣離子拮抗劑血壓可控制，余術前有高血壓者術后血壓均恢復正常;復查B超或CT均未見腫瘤復發(fā)、轉移。結論對于經(jīng)驗豐富且技術嫻熟的外科醫(yī)生，腹腔鏡巨大腎上腺腫瘤切除術是安全、有效的。

腎上腺腫瘤;腹腔鏡;腎上腺切除術

Gagner等［1］1992年首先報道腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術，現(xiàn)已成為腎上腺手術的金標準［2］。巨大腎上腺腫瘤(直徑＞6 cm)表面血管豐富，與周圍粘連嚴重導致分離困難，曾被認為是腹腔鏡手術的禁忌證。近年來，隨著腹腔鏡技術的發(fā)展和臨床經(jīng)驗的不斷積累，醫(yī)生的技術水平有了很大提高，腹腔鏡手術已廣泛應用于直徑＞6 cm的巨大腎上腺腫瘤的治療。2007年10月～2014年6月我科應用腹腔鏡手術治療巨大腎上腺腫瘤18例，手術均獲得成功，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組18例，男10例，女8例。年齡23～65歲，平均43.5歲。病程2個月～3年，平均2.1年。左側10例，右側8例。9例有高血壓病史，其中4例為惡性高血壓(110～135/160～210 mm Hg)，口服2種降壓藥效果不理想;3例表現(xiàn)為典型的陣發(fā)性發(fā)作高血壓，伴有頭痛、胸悶、心悸等癥狀;1例患側腰酸脹痛;5例無特異性癥狀，體檢B超發(fā)現(xiàn)腎上腺腫瘤。術前均行B超、CT或MRI檢查以定位診斷，明確腎上腺腫瘤，腫瘤直徑6.5～13.8 cm，平均9.6 cm。術前常規(guī)行血皮質醇、醛固酮、腎上腺素和去甲腎上腺素等檢查以定性診斷，其中6例血腎上腺素325～1063 ng/L(我院參考值:0～150 ng/L)，去甲腎上腺素2135～8324 ng/L(我院參考值:0～1000 ng/L)，1例血皮質醇(上午8:00)1446 nmol/L(我院參考值:240～600 nmol/L)，2例臥位血醛固酮分別為218、549 ng/L(我院參考值:10～106 ng/L)，站立2 h血醛固酮分別為438、845 ng/L(我院參考值:34～273 ng/L)。5例術前低鉀血癥(血鉀2.4～3.1 mmol/L，我院參考值:3.5～5.5 mmol/L)。

病例選擇標準:根據(jù)腎上腺腫瘤大小、位置、與周圍組織和大血管關系選擇手術入路。腎上腺腫瘤直徑＞10 cm均采用經(jīng)腹腔入路。腎上腺腫瘤直徑＜10 cm，偏向背側生長，術前CT提示腫瘤邊界清楚，與周圍組織血管無明顯浸潤，采用經(jīng)后腹膜腔入路;若腫瘤偏向腹側生長，且與周圍組織血管無明顯邊界，關系密切，采用經(jīng)腹腔入路。

1.2 方法

1.2.1 術前準備均按嗜鉻細胞瘤進行術前準備，術前常規(guī)口服酚芐明，根據(jù)血壓情況調整劑量，有心動過速者同時口服β受體阻滯劑控制心率。醛固酮升高患者術前加用螺內酯，低鉀血癥患者補鉀至血鉀正常;皮質醇升高患者術前一天開始靜脈補充糖皮質激素。所有患者均控制血壓、心率正常至少2周后再行手術，術前3 d常規(guī)靜脈補液擴容。

1.2.2 手術方法

1.2.2.1 經(jīng)后腹膜腔入路(6例)全身麻醉成功后，行右側鎖骨下靜脈及橈動脈穿刺以監(jiān)測中心靜脈壓和動脈壓。留置導尿管，取健側臥位，腰部墊高?！叭追ā苯⒑蟾鼓で豢臻g。先于患側肋脊角做2 cm小切口，血管鉗鈍性撐開肌層和腰背筋膜，食指伸入腹膜后間隙鈍性擴張，置入自制氣囊擴張器，注氣600～800 ml，維持3～5 min。取出擴張器，再次伸入食指至腹膜后間隙，在食指引導下于腋前線肋緣下和腋中線髂嵴上方約2 cm處各做一穿刺孔，置入trocar，肋脊角處切口置入trocar，并縫合密閉切口。充入CO2，建立氣腹，壓力為13～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。觀察鏡置于髂嵴上方trocar，另兩孔分別置入操作器械。超聲刀至上而下清除腹膜外脂肪，擴大手術視野。直視下辨認腰大肌、腹膜、腎周筋膜、膈肌等后腹腔結構?？v向切開腎周筋膜，分離腎中上極腎周脂肪與前層腎周筋膜之間的間隙，向下至腎門，向上至膈肌角，向腎內側分離至顯露腎上腺腫瘤，同時腎中上極及腎周脂肪自然向后下方位移，腎上腺區(qū)空間明顯擴大。沿腫瘤表面仔細分離，較小血管用超聲刀直接切斷，較大血管用Hem-o-lok夾閉后切斷。注意暫不離斷腫瘤上極與膈肌附著處，使腫瘤處于懸掛狀態(tài)，利于分離。仔細分離腎上腺內下方，顯露腎上腺中央靜脈，左側匯入腎靜脈，右側匯入下腔靜脈，用3個Hem-o-lok夾閉后切斷，近心端保留2個Hem-o-lok。完整切除腫瘤，檢查創(chuàng)面未見明顯活動性出血后將腫瘤置入標本袋內，適當延長肋脊角處切口，取出標本。后腹腔放置硅膠管引流，縫合切口。

1.2.2.2 經(jīng)腹腔入路(12例)全身麻醉成功后，行右側鎖骨下靜脈及橈動脈穿刺以監(jiān)測中心靜脈壓和動脈壓。留置導尿管，取健側70°～80°臥位，于腹直肌外側緣平臍穿刺Veress針建立CO2氣腹，壓力約15 mm Hg。于腹直肌外側緣平臍、腋前線平臍、鎖骨中線肋緣下各置入直徑10、10、5 mm trocar，如果手術中暴露需要，可于平臍腋中線處置入5 mm trocar作為輔助操作孔。右側腫瘤打開側腹膜和肝結腸韌帶，左側腫瘤打開側腹膜、脾腎韌帶和脾結腸韌帶，將腸管推向下方，顯露腎周筋膜。打開腎周筋膜，顯露腎中上極，于腎上極的內側可探及腫瘤。沿腫瘤表面仔細分離，較小血管用超聲刀直接切斷，較大血管用Hem-o-lok夾閉后切斷。右側沿下腔靜脈外側緣向上游離腎上腺中央靜脈，左側在腎靜脈上緣可探及中央靜脈，用3個Hem-o-lok夾閉后切斷，近心端保留2個Hem-o-lok。完整切除腫瘤，檢查創(chuàng)面未見明顯活動性出血后將腫瘤置入標本袋內，適當延長腹直肌外側緣切口，取出標本，腎上腺區(qū)放置硅膠管引流，縫合切口。

2 結果

經(jīng)后腹膜腔入路6例手術均成功，無中轉開放手術。手術時間75～180 min，平均98 min;術中出血50～400 ml，平均200 ml，無輸血。術中無并發(fā)癥發(fā)生，血壓無明顯波動。術后肛門排氣時間1～3 d，4 d內拔除引流管。術后住院時間5～10 d，平均6.5 d。

經(jīng)腹腔入路12例手術均成功，無中轉開放手術。手術時間90～210 min，平均116 min;術中出血50～1500 ml，平均275 ml。1例左側腫瘤12 cm，與胰尾和左腎上極粘連嚴重，且腫瘤表面血管增生明顯，術中手術創(chuàng)面滲血較多，出血1000 ml，輸懸浮紅細胞2 U;1例右側腫瘤11 cm，與下腔靜脈粘連嚴重，術中不慎損傷下腔靜脈，出血1500 ml，腹腔鏡下行下腔靜脈破口縫合修補，輸懸浮紅細胞4 U。術后肛門排氣時間為1～3 d，4 d內拔除引流管。術后住院時間5～12 d，平均8 d。

術后病理診斷:嗜鉻細胞瘤8例，腎上腺皮質腺瘤6例，神經(jīng)節(jié)細胞瘤2例，腎上腺皮質癌1例，髓質脂肪瘤1例。18例隨訪3～60個月，平均30個月，1例術前高血壓術后仍有高血壓，但單服鈣離子拮抗劑血壓可控制，余術前高血壓者血壓均恢復正常;5例術前低血鉀患者術后血鉀均恢復正常;復查B超或CT均未見腫瘤復發(fā)、轉移。

3 討論

巨大腎上腺腫瘤(直徑＞6 cm)血運豐富，與周圍組織粘連嚴重，更傾向于惡性，壓迫造成血管變形移位，使手術的困難及風險增加，曾一度被認為不適合行腹腔鏡手術［3］。近年來，隨著腹腔鏡技術的進步，醫(yī)生手術經(jīng)驗和技巧的提高，國內外眾多專家對腹腔鏡巨大腎上腺腫瘤切除術進行了嘗試和改進，取得了良好的效果［4～6］。本組18例均成功完成腹腔鏡巨大腎上腺腫瘤切除術。我們認為以腫瘤大小來判斷能否行腹腔鏡手術是不正確的，術前影像學檢查提示腫瘤包膜完整，界限清，未發(fā)現(xiàn)周圍組織、臟器及血管侵犯的患者，均可考慮行腹腔鏡手術。

腹腔鏡巨大腎上腺腫瘤切除術有經(jīng)后腹膜腔入路和經(jīng)腹腔入路2種，各有優(yōu)缺點。經(jīng)后腹膜腔入路有入路直接、穿刺安全、極少損傷其他臟器、不干擾腹腔臟器、術后恢復快、泌尿外科醫(yī)生對其解剖熟悉等優(yōu)勢，但存在術中定位困難、操作空間小、學習曲線長的缺點;經(jīng)腹腔入路的優(yōu)點是操作空間大、解剖標志明顯、定位容易、視野清楚等，缺點是對腹腔臟器干擾大，術中損傷腹腔臟器及術后腸粘連、腹腔感染等并發(fā)癥的發(fā)生率較高。兩者孰優(yōu)孰劣臨床上仍有爭論［7］，臨床醫(yī)師可以根據(jù)自己的經(jīng)驗和習慣選擇具體的手術入路。隨著腎上腺腫瘤體積的增大，其與周圍組織臟器的粘連明顯加重，尤其與周圍血管的關系更加密切，手術的難度也隨之加大，術中大出血及周圍臟器損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率升高。Greco等［8］報道腫瘤大小與手術時間、住院時間、術中出血量呈正相關。我們的經(jīng)驗是應根據(jù)腎上腺腫瘤大小、位置、與周圍組織和大血管關系來選擇合適的手術入路，對于體積巨大(直徑＞10 cm)、與周圍組織或大血管粘連嚴重的的腎上腺腫瘤，選擇經(jīng)腹腔入路比較合適。

充分的術前準備是手術成功的前提。術前患者均應行B超、CT或MRI等檢查，如有需要可進一步行三維重建，對腫瘤做出定位診斷，并清楚了解腫瘤包膜是否完整，與周圍組織臟器及血管有無明顯浸潤，以決定患者能否行腹腔鏡手術?；颊咝g前均應完善腎上腺內分泌功能檢查，以明確腫瘤的定性診斷，但臨床少有部分嗜鉻細胞瘤無典型的臨床癥狀且內分泌激素檢查正常，表現(xiàn)為靜止型［9］。本組2例術前血兒茶酚胺檢查正常，術后病理提示嗜鉻細胞瘤，故我們建議所有巨大腎上腺腫瘤患者術前常規(guī)口服α受體阻滯劑(酚芐明)，有心動過速者同時口服β受體阻滯劑控制心率，控制血壓、心率正常至少2周后再行手術。術前3天常規(guī)靜脈補液擴容，充分擴張毛細血管床，補充血容量，是防止術中出現(xiàn)血壓劇烈波動等血流動力學紊亂，確保手術安全進行的關鍵。

巨大腎上腺腫瘤一般與周圍組織臟器有粘連，分離需要直視下精細操作，注意避免盲目操作，造成不必要的損傷。左側需要特別注意避免損傷脾臟與胰腺，右側則需要注意保護肝臟及下腔靜脈。游離腫瘤時應先分離粘連較輕處，后分離粘連嚴重處，先腹側后背側，先下后上，盡量沿腫瘤包膜外分離，若包膜周圍粘連嚴重無法分離，可于粘連處行包膜內分離。整個分離過程中，盡量避免對腫瘤的牽拉和擠壓，減少兒茶酚胺入血引起的血流動力學改變，同時由于腎上腺組織脆弱易碎，應避免直接鉗夾腺體和腫瘤。

巨大腎上腺腫瘤周圍血供豐富，表面血管曲張明顯，尤其是嗜鉻細胞瘤。術中應進行精細分離，不能盲目大把結扎，較小血管用超聲刀直接切斷，較大血管用Hem-o-lok夾閉后切斷。術中遇到瘤體表面有滲血，可先用紗布壓迫止血，快速切除腫瘤，無須浪費過多的時間用于止血。對于腎上腺中央靜脈的處理，Perry等［10］認為解剖腎上腺腫瘤前事先結扎中央靜脈對于術中血壓的波動有益。Zhang等［11］認為不事先結扎中央靜脈也是安全和可行的。我們認為巨大腎上腺腫瘤與周圍血管粘連嚴重，且壓迫造成血管變形移位，直接分離中央靜脈很困難，應按先易后難的原則，先游離瘤體，適時處理中央靜脈。右側沿下腔靜脈外側緣向上游離腎上腺中央靜脈，左側在腎靜脈上緣可探及中央靜脈。

綜上所述，隨著腹腔鏡器械的改進和醫(yī)生手術經(jīng)驗和技巧的提高，腹腔鏡巨大腎上腺腫瘤切除術是一種安全、有效、可以廣泛推廣的手術方式。

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10 Perry KA，Ei Youssef R，Pham TH，et al.Laparoscopic adrenalectomy for large unilateral pheochromocytoma:experience in a large academic medical center.Surg Endosc，2010，24(6):1462-1467.

11 Zhang Xu，Lang Bin，Ouyang JZ，et al.Retreperitoneoscopic adrenalectomy withoutprevious controlofadrenal vein is feasible and safe for pheoehromocytoma.Urology，2007，69(5):849-853.

(修回日期:2015-04-16)

(責任編輯:李賀瓊)

Laparoscopic Adrenalectomy for Large Adrenal Tumors:a Report of 18 Cases

ChenJiangying，XuEnci，JiangWei，etal.
DepartmentofUrology，UnionHospitalAffiliatedtoFujianMedicalUniversity，F(xiàn)uzhou350001，China

:XuEnci，E-mail:xuenci0531@163.com

ObjectiveTo evaluate the feasibility and clinical effect of laparoscopic adrenalectomy for large adrenal tumors (＞6 cm in diameter).MethodsBetween October 2007 and June 2014，18 patients with large adrenal tumors underwent laparoscopic adrenalectomy in our hospital，including 6 retroperitoneal approach surgery and 12 transperitoneal approach surgery.ResultsThe laparoscopic adrenalectomy was performed successfully in all the 18 patients，without conversion to open surgery.In the retroperitoneal approach group，the operating time was 75-180 min(mean，98 min)，and the blood loss was 50-400 ml(mean，200 ml).In the transperitoneal approach group，the operating time was 90-210 min(mean，116 min)，and the blood loss was 50-1500 ml(mean，275 ml)，including 2 patients receiving blood transfusion.During 3-60 months of follow-up in the 18 patients，the patients with high blood pressure became normal except one.No recurrence or metastasis was found.ConclusionIt is safe and effective for skilled surgeons to perform laparoscopic operation for large adrenal tumors.

Adrenal gland neoplasm;Laparoscopy;Adrenalectomy

R736.6

A

:1009-6604(2015)10-0910-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.10.014

2014-11-25)

*通訊作者，E-mail:xuenci0531@163.com