方曉

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療上尿路結(jié)石臨床觀察

方曉

目的 評(píng)價(jià)和分析經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(PCNL)治療上尿路結(jié)石的安全性和有效性。方法87例接受經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療的上尿路結(jié)石患者, 觀察其結(jié)石的清除率和并發(fā)癥情況, 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 87例患者中, 單通道取石82例, 雙通道取石5例；一期取石成功70例, 二期取石成功7例,三期取石成功2例, 結(jié)石總清除率90.80%(79例)。結(jié)論 經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療上尿路結(jié)石不僅操作簡(jiǎn)單、清除結(jié)石快速, 而且對(duì)腎臟損傷小、并發(fā)癥少, 可在臨床上廣泛推廣。

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)；上尿路結(jié)石；并發(fā)癥

上尿路結(jié)石即腎和輸尿管結(jié)石, 主要的臨床表現(xiàn)是疼痛、血尿、惡心嘔吐等, 是常見(jiàn)的泌尿系疾病, 早在上世紀(jì)80年代初期經(jīng)皮腎取石的操作步驟已經(jīng)逐步標(biāo)準(zhǔn)化并廣泛應(yīng)用［1］。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展和碎石器械的飛速進(jìn)步, 很大程度的提高了結(jié)石的治療效果, 成為泌尿外科的重要治療手段, 經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)作為泌尿系上尿路結(jié)石手術(shù)方式中重要的組成部分給上尿路結(jié)石患者提供了更多的治療選擇［2］, 對(duì)上尿路結(jié)石患者行PCNL 不僅可以縮短治療時(shí)間、減少治療費(fèi)用, 而且降低了手術(shù)出血率, 具有臨床實(shí)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年2月～2014年5月在本院通過(guò)PCNL法治療上尿路結(jié)石的87例患者為研究對(duì)象, 男42 例,女45例。左側(cè) 39例, 右側(cè) 45例, 雙側(cè) 3 例。年齡21～72 歲,平均年齡(56.8±6.5)歲。術(shù)前腎臟積水51例, 輕度 19 例,中度 23 例, 重度9 例；有開(kāi)放手術(shù)取石史 8 例, 腎結(jié)石合并腎囊腫 2 例, 腎結(jié)石合并腎盂輸尿管重復(fù)畸形2例。病例選擇標(biāo)準(zhǔn): 腎結(jié)石長(zhǎng)徑>2 cm, 輸尿管結(jié)石長(zhǎng)徑>1.5 cm, 結(jié)石位于 L4以上。

1.2 手術(shù)設(shè)備和方法 C臂X線機(jī)；電視攝像系統(tǒng)； 輸尿管硬鏡；MCC 灌注泵；Cook 公司經(jīng)皮腎穿刺針；筋膜擴(kuò)張器一套；100 W 鈥激光和碎石機(jī)。83例患者在持續(xù)硬膜外麻醉下手術(shù), 4例全麻下手術(shù), 皆行膀胱截石位, 在輸尿管鏡下患側(cè)逆行插輸尿管導(dǎo)管, 逆行注水產(chǎn)生人工“腎積水”, 方便定位, 留置導(dǎo)尿管［3］；患者改為俯臥位, 墊高上腹部使腰背部成拱形, 雙腎區(qū)固定。穿刺前經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注入造影劑,通常選取腋后線 11 肋間作為經(jīng)皮腎穿刺通道。穿刺針進(jìn)入定位位置, 拔出穿刺針芯時(shí)有尿液流出, 此時(shí)C 臂機(jī)攝片觀察是否為要穿刺部位, 如是目標(biāo)位置, 置入斑馬導(dǎo)絲；若不是, 則調(diào)整穿刺位置準(zhǔn)備重新穿刺, 直至穿刺進(jìn)入目標(biāo)腎盞。然后在穿刺鞘周作1 cm 以內(nèi)小切口, 退出穿刺鞘, 在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下采用筋膜擴(kuò)張器依次將通道從8 F開(kāi)始擴(kuò)張至16 F,退出筋膜擴(kuò)張器, 保Peel-away 鞘在通道內(nèi), 防止導(dǎo)絲滑出。Peel-away鞘可以頂住結(jié)石, 在硬質(zhì)輸尿管鏡下將結(jié)石粉碎,在液壓灌注泵高壓脈沖水流與逆行留置的輸尿管導(dǎo)管注水沖洗的雙重作用下, 較小的碎石直接沖出, 較大結(jié)石可采用取石鉗取出。在手術(shù)中不斷的碎石和取石, 一定要防止碎石在沖洗下流入其他腎盞。依次檢查直至碎石取凈［4］。對(duì)于術(shù)中出現(xiàn)視野模糊或結(jié)石較大而難以在安全時(shí)間內(nèi)結(jié)束者則行二期取石。術(shù)后抗感染治療, 常規(guī)留置5 F～6 F雙J管和16 F腎造瘺。

2 結(jié)果

87例手術(shù)中單通道取石82例, 雙通道取石5例；一期取石成功70例, 二期取石成功7例, 三期取石成功2例, 結(jié)石總清除率90.80%(79例), 手術(shù)時(shí)間32～170 min, 平均84 min, 平均出血量為49 ml, 最大出血量約650 ml, 無(wú)術(shù)中和術(shù)后輸血, 術(shù)中腎集合系統(tǒng)小的穿孔傷13例(直徑約31 mm),術(shù)后進(jìn)行留置雙J管和腎造瘺管引流而自愈, 丟失工作通道2例, 但2例均在術(shù)中沿著導(dǎo)絲找回并重建通道, 術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血4例, 出血的原因主要和體位變動(dòng)與拉扯腎造瘺管有關(guān), 臥床休息與止血?jiǎng)┍Ｊ刂委熅棉D(zhuǎn), 未給予輸血。無(wú)穿刺導(dǎo)致腎周圍臟器損傷。術(shù)后發(fā)熱12例, 留置造瘺管者平均5.3 d拔管, 平均住院時(shí)間2周, 未置造瘺管者15例,無(wú)管患者平均住院時(shí)間10 d, 21例手術(shù)殘留結(jié)石, 術(shù)后再進(jìn)行體外沖擊波碎石治療。

3 討論

泌尿系結(jié)石主要影響青壯年人群, 而且容易復(fù)發(fā), 這對(duì)人群健康和社會(huì)經(jīng)濟(jì)都有一定影響。導(dǎo)致尿石癥的飲食危險(xiǎn)因素主要有：喝水過(guò)少, 口味偏咸, 喜歡吃甜食, 蛋白質(zhì)、脂肪以及磷攝入過(guò)多, 膳食纖維攝入過(guò)少等［5］。男性發(fā)病率高可能是由于男性多從事體力勞動(dòng)時(shí)出汗多、水分補(bǔ)充少有關(guān), 因此, 男性人群在日常生活中應(yīng)避免攝入大量的高蛋白,可降低泌尿系結(jié)石的發(fā)病率［6］。人類在探索泌尿系結(jié)石的治療方法方面從未停止, 把提高結(jié)石清除率和減少術(shù)后并發(fā)癥作為追求的目標(biāo), 使患者在安全的保障下得到最高的結(jié)石清除率。

PCNL已成為當(dāng)今治療上尿路結(jié)石的首選［7］。本研究選取得87例手術(shù)采用PCNL均成功, 手術(shù)時(shí)間為32～170 min,平均出血量為49 ml, 術(shù)中無(wú)因穿刺致周圍臟器損傷, 平均住院時(shí)間為2周。主要并發(fā)癥有術(shù)中術(shù)后出血、腎集合系統(tǒng)穿孔、術(shù)中嚴(yán)重感染和膿毒血癥、丟失皮腎通道等, 臥床休息與止血?jiǎng)┍Ｊ刂委熅棉D(zhuǎn)。說(shuō)明經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療上尿路結(jié)石可以提高療效, 減少術(shù)后并發(fā)癥。

綜上所述, 經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療上尿路結(jié)石清除率高, 術(shù)中術(shù)后出血以及發(fā)癥少, 值得在臨床上推廣和應(yīng)用。

［1］ 李為兵.經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)并發(fā)癥及其防治.中華泌尿外科雜志, 2012, 33(1):10-12.

［2］ 徐耀庭, 顧煒, 李杜漸, 等.經(jīng)皮腎穿刺精確定位操作架的研制及臨床應(yīng)用.中華泌尿外科雜志, 2012, 33(2):93-95.

［3］ 鄭哲明.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石取石術(shù)治療上尿路結(jié)石的臨床分析.中華腔鏡泌尿外科雜志, 2012, 6(4):249-251.

［4］ 蔣少軍.經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)治療上尿路結(jié)石123例臨床分析.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生, 2013, 29(13):2018-2020.

［5］ 趙紅巖.經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)臨床分析.河南外科學(xué)雜志, 2013, 19(2):115-116.

［6］ 郭錐鋒.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的研究進(jìn)展.國(guó)際泌尿系統(tǒng)雜志, 2014, 34(3):389-392.

［7］ 蔣毓柏.泌尿系結(jié)石微創(chuàng)治療進(jìn)展.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥, 2013, 20(6): 18-20.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.01.040

2014-09-23］

473000 南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院泌尿外科