白 潔 綜述 閆天生 審校

(北京大學(xué)第三醫(yī)院胸外科，北京 100191)

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·文獻(xiàn)綜述·

Nuss微創(chuàng)手術(shù)治療漏斗胸的現(xiàn)狀及進(jìn)展

白 潔 綜述 閆天生*審校

(北京大學(xué)第三醫(yī)院胸外科，北京 100191)

漏斗胸是最常見的先天性胸廓畸形，以前胸壁向胸腔內(nèi)凹陷為表現(xiàn)，可造成一系列生理、心理方面的影響，需要手術(shù)干預(yù)。Nuss手術(shù)作為微創(chuàng)治療漏斗胸的手術(shù)方式，不需截骨，手術(shù)時(shí)間短，恢復(fù)快，矯形效果好，已得到了廣泛的開展。本文對(duì)Nuss手術(shù)的現(xiàn)狀及進(jìn)展進(jìn)行綜述。

漏斗胸; Nuss手術(shù); 兒童； 成人

漏斗胸(pectus excavatum，PE)又稱胸廓凹陷畸形，是最常見的先天性胸廓畸形[1]。漏斗胸病因不明，常由胸骨下部及肋軟骨向后過度生長，導(dǎo)致胸骨下陷，伴隨以第3肋軟骨至第7肋軟骨向后凹陷變形，該部的肋骨、肋軟骨結(jié)合部的內(nèi)側(cè)或外側(cè)向脊椎彎曲形成漏斗胸的兩側(cè)壁，劍突構(gòu)成其漏斗的最低點(diǎn)。漏斗胸患者由于胸骨凹陷，影響胸壁美觀，帶來心理障礙。嚴(yán)重的漏斗胸可以使胸腔容量減少，心肺長期受壓，肺活量下降，心臟每搏排出量減少[2]，患者易反復(fù)發(fā)生呼吸道感染、心悸以及氣促等癥狀。不經(jīng)過手術(shù)干預(yù)，這些癥狀難以得到根本的改善。

傳統(tǒng)的漏斗胸外科治療方式為前胸壁開放手術(shù)，如胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)和胸骨抬舉術(shù)，雖然其可以使胸廓畸形得到矯正，但創(chuàng)傷較大，發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高。Ravitch于1949年創(chuàng)立的胸骨抬舉術(shù)(Ravitch術(shù))曾在很長一段時(shí)間里成為治療漏斗胸最廣泛的術(shù)式，但是Ravitch術(shù)式需要切除畸形肋軟骨，游離胸骨，手術(shù)創(chuàng)傷大，時(shí)間長，出血多，術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)胸廓狹窄、肋骨突出畸形、胸骨浮動(dòng)等并發(fā)癥。許多學(xué)者通過不同的改良術(shù)式降低Ravitch手術(shù)對(duì)漏斗胸患者的創(chuàng)傷和并發(fā)癥，但對(duì)合并扁平胸等復(fù)雜的情況，效果依舊不佳。1998年Nuss[3]介紹了其微創(chuàng)治療漏斗胸手術(shù)方法，人們稱之為Nuss手術(shù)，因?yàn)閯?chuàng)傷小，矯形效果好，Nuss手術(shù)得到了廣泛的認(rèn)可。創(chuàng)傷較大的胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)和Ravitch術(shù)目前已較少應(yīng)用，Nuss手術(shù)已經(jīng)成為治療漏斗胸的主流術(shù)式。本文對(duì)Nuss手術(shù)治療漏斗胸的現(xiàn)狀及進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 Nuss手術(shù)的由來

根據(jù)胸廓在外力的作用下可以重新塑形的原理，Nuss提出漏斗胸矯治不必行肋軟骨切斷和胸骨截骨，而是采用經(jīng)前胸壁在胸骨后直接置入根據(jù)患者胸廓塑形的鋼板，將其支撐于胸骨后，從而實(shí)現(xiàn)了不游離胸大肌皮瓣，不切除肋軟骨和不做胸骨截骨的矯治漏斗胸的微創(chuàng)術(shù)式(minimally invasive technique for repair of PE，MIRPE)。Nuss于1998年首次報(bào)道了治療漏斗胸的新術(shù)式，即Nuss手術(shù)。由于該手術(shù)前胸壁無切口，不需截骨，具有微創(chuàng)、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快、矯形效果好、胸壁穩(wěn)定和胸廓張力與彈性正常等優(yōu)點(diǎn)，逐步在歐美等國家推廣，并且在21世紀(jì)初在國內(nèi)開展。由于Nuss手術(shù)步驟相對(duì)簡單，易于掌握，其優(yōu)勢明顯，廣受患者和醫(yī)生的歡迎。如今，中國較大的醫(yī)療中心均能開展Nuss手術(shù)，基本取代了Ravitch術(shù)及其他傳統(tǒng)漏斗胸術(shù)式，成為現(xiàn)今中國漏斗胸的主要手術(shù)方式。

2 Nuss手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證

Nuss手術(shù)指征包括[4]：①CT測量Haller指數(shù)>3.25；②肺功能檢查提示限制性或阻塞性通氣功能障礙；③胸廓畸形程度和癥狀進(jìn)行性加重；④心電圖、超聲心動(dòng)檢查提示心功能損害；⑤畸形導(dǎo)致心理影響。

目前對(duì)漏斗胸患者進(jìn)行Nuss手術(shù)的年齡指征仍存在爭議。兒童肋骨、肋軟骨彈性好，胸廓可塑性好，而成人則肋軟骨鈣化、肋骨骨化增加、彈性降低，常合并扁平胸，增加了手術(shù)矯治的難度。在開放性手術(shù)治療漏斗胸的時(shí)代，成人患者很少接受外科手術(shù)治療，隨著Nuss手術(shù)的不斷成熟，患者的平均年齡不斷增加，Papandria等[5]統(tǒng)計(jì)1998年接受Nuss手術(shù)患者的平均年齡為11.8歲，至2009年升至14.4歲。Kelly等[6]回顧性分析了1215例Nuss手術(shù)的臨床資料，其中253例為成人，年齡18～31歲。國內(nèi)劉吉福等[7]也報(bào)道了152例成人漏斗胸的治療經(jīng)驗(yàn)。

劉文英[8]認(rèn)為在臨床實(shí)際中一般掌握的手術(shù)年齡指征為3歲以上。但年齡非唯一因素，如有漏斗胸造成心肺功能障礙或癥狀，畸形進(jìn)行性加重，則應(yīng)考慮提前手術(shù)，對(duì)大齡及成年患者，只要有手術(shù)指征，也應(yīng)予治療。

單純的Nuss手術(shù)尚不能解決所有漏斗胸患者的問題，對(duì)于極重度，嚴(yán)重不對(duì)稱，合并其他胸廓畸形的復(fù)雜性漏斗胸，常需要同時(shí)應(yīng)用Ravitch術(shù)。另外，合并嚴(yán)重脊柱側(cè)彎者不宜行Nuss手術(shù)治療。

3 Nuss手術(shù)的療效

對(duì)漏斗胸矯正的療效評(píng)價(jià)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。Nuss等[3]提出標(biāo)準(zhǔn)包括4個(gè)方面:①胸部X線片胸骨改變；②胸部外觀效果；③患者和家屬的滿意程度；④胸廓的飽滿程度、伸展性和彈性。符合4項(xiàng)為優(yōu)，3項(xiàng)為良，2項(xiàng)為中，1項(xiàng)為差。Croitoru等[9]將療效分為4個(gè)等級(jí)：術(shù)后癥狀消失及胸廓外觀正常為優(yōu)；術(shù)后癥狀消失及胸廓外觀改善為良；術(shù)后癥狀改善而胸廓變化不明顯為一般；術(shù)后癥狀加重及外觀無改善或凹陷復(fù)發(fā)為失敗。

Nuss手術(shù)出現(xiàn)之前，Ravitch手術(shù)曾作為漏斗胸的標(biāo)準(zhǔn)治療術(shù)式。Nuss手術(shù)是否優(yōu)于Ravitch手術(shù)，目前存在爭議。Kelly等[10]的一項(xiàng)多中心研究試圖采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)Ravitch與Nuss手術(shù)進(jìn)行比較，但由于Ravitch手術(shù)入組的病例數(shù)過少而未能完成。

Nasr等[11]的Meta分析包括9篇有關(guān)Ravitch與Nuss術(shù)式對(duì)比的文獻(xiàn)，結(jié)果顯示兩種術(shù)式總的并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異(OR=1.75,95%CI0.62～4.95,P=0.30)，但其中因術(shù)后支架移位或畸形復(fù)發(fā)等再手術(shù)率(OR=5.68,95%CI2.51～12.85,P=0.0001)和術(shù)后血胸(OR=6.06,95%CI1.57～23.48,P=0.009)，氣胸發(fā)生率(OR=5.60,95%CI1.00～31.33,P=0.05)，Nuss組比Ravitch組明顯升高。術(shù)后效果滿意度百分率兩組大體一致。但是Nasr所引用的文獻(xiàn)中大多數(shù)為回顧性研究，與Meta分析基本要求為前瞻隨機(jī)對(duì)照研究(randomized controlled trial，RCT)不符，該論文的結(jié)果有待進(jìn)一步證實(shí)。

Johnson等[12]的系統(tǒng)性回顧研究有一些與Nasr不同的結(jié)果，在兒童階段接受Nuss手術(shù)的患者總體效果優(yōu)于Ravitch組，潛在原因可能是Nuss手術(shù)不需要截骨，能更好地保持前胸壁肋軟骨的完整性；再手術(shù)以及術(shù)后支架移位發(fā)生率在兒童組并無差異，但在成人組具有明顯的差異。

Nuss手術(shù)是否可以改善患者的肺功能？Kelly等[13]報(bào)道的一項(xiàng)多中心前瞻性研究給出了明確的答案：研究入組182例患者，手術(shù)前后的肺功能指標(biāo)分析顯示，用力肺活量(FVC)占預(yù)計(jì)百分比由87.9%±13.0%提高到92.6%±15.1%(F=4.7，P<0.001，n=155)，一秒用力呼氣容量(FEV1)占預(yù)計(jì)百分比從86.6%±13.0%提高到90.1%±14.7%(F=3.8，P<0.001，n=153)，肺總?cè)萘空碱A(yù)計(jì)百分比從94.3%±12.8%提高到100.2%±14.1%(F=5.9，P<0.001，n=111)，均有顯著差異。其中20例進(jìn)行了術(shù)前和術(shù)后運(yùn)動(dòng)肺功能的對(duì)比，最大耗氧量在運(yùn)動(dòng)高峰增加了10.1%(95%CI-4.1%～15.9%，F(xiàn)=0.32，P=0.002)。Julia等[14]的研究也得到了相似的結(jié)果?？梢娐┒沸鼗颊叩姆喂δ芸梢栽谛g(shù)后得到改善。上述研究的對(duì)象主要為兒童，雖然兒童的肺功能在Nuss手術(shù)后可以得到改善，但是目前尚無成人Nuss手術(shù)后肺功能得到改善的報(bào)道。

漏斗胸患者常存在不同程度的心理問題，如自卑、社會(huì)性焦慮、交際能力受限、抑郁癥等。Zhao等[15]的研究表明，漏斗胸造成心理問題的程度與年齡、漏斗胸的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。而Nuss手術(shù)后，患者的社會(huì)性焦慮、個(gè)體對(duì)身體的主觀感受有明顯的改善[16]。

Ravitch手術(shù)發(fā)展歷史較長，技術(shù)成熟，而Nuss手術(shù)僅僅問世了10余年，雖然目前沒有大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明其療效優(yōu)于Ravitch手術(shù)，但是相信隨著技術(shù)的成熟，經(jīng)驗(yàn)的積累，Nuss手術(shù)的療效會(huì)得到進(jìn)一步的證實(shí)。

4 Nuss手術(shù)的并發(fā)癥

Nuss手術(shù)近期并發(fā)癥包括氣胸、內(nèi)固定支架移位、出血、變應(yīng)反應(yīng)、胸腔積液、傷口感染等，罕見的嚴(yán)重并發(fā)癥包括心臟穿通傷、胸廓內(nèi)動(dòng)脈損傷、切口大出血等。遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括鋼板移位、術(shù)后獲得性脊柱側(cè)彎、漏斗胸復(fù)發(fā)等[17]。

早期Nuss手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率較高，Nuss等[3]1998年報(bào)道42例，其中4例氣胸(其中1例手術(shù)治療)，1例傷口感染，2例鋼板移位。隨著Nuss手術(shù)的不斷改良，以及手術(shù)技術(shù)的成熟，并發(fā)癥發(fā)生率較前明顯降低。Sacco-Casamassima等[18]2015年分析了美國多個(gè)中心的資料，共264例，無縱隔損傷和圍手術(shù)期輸血等發(fā)生，30日再入院率僅為3.8%(10例)，1.1%(3例)患者接受了二次手術(shù)，其中氣胸1例(0.4%)，傷口感染1例(0.4%)，鋼板移位1例(0.4%)。

成人胸骨及肋軟骨骨化，彈性降低，且身高、體重增加使肋骨粗大，顯著增加了漏斗胸微創(chuàng)矯形的難度，術(shù)中術(shù)后的并發(fā)癥與兒童有所不同。鋼板移位和其他并發(fā)癥發(fā)生率較高，針對(duì)并發(fā)癥的原因采取積極措施有可能降低其發(fā)生率[7]。

5 Nuss手術(shù)的改良及進(jìn)展

自1998年Nuss術(shù)式報(bào)道之后。為增加手術(shù)的安全性，降低并發(fā)癥，不斷有學(xué)者對(duì)其進(jìn)行改良。包括使用胸腔鏡[19]、胸骨抬高裝置[20]等降低胸腔內(nèi)臟器和胸壁的損傷；改良固定方法、固定器和固定縫線[21，22]降低術(shù)后鋼板移位的發(fā)生等。

Nuss手術(shù)是否需要胸腔鏡輔助，尚存在爭議。Palmer等[19]認(rèn)為胸腔鏡下Nuss手術(shù)能夠直視胸腔，可以減少手術(shù)并發(fā)癥。劉文亮等[23]認(rèn)為非胸腔鏡Nuss手術(shù)治療漏斗胸并沒增加手術(shù)并發(fā)癥，而且胸腔鏡的使用需要增加額外創(chuàng)傷并延長手術(shù)時(shí)間，因此胸腔鏡不是必需的，只要操作技巧熟練，非胸腔鏡下Nuss手術(shù)矯正漏斗胸是可行的。

對(duì)稱型漏斗胸是Nuss手術(shù)的最佳適應(yīng)證，多數(shù)漏斗胸僅需要單根鋼板支撐就可以達(dá)到良好的效果。但對(duì)胸壁下陷范圍廣泛或非對(duì)稱型漏斗胸，單根鋼板支撐范圍有限且受力不均，可引起鋼板變形、移位等情況，影響矯形效果。應(yīng)用雙鋼板支撐可擴(kuò)大支撐范圍，分解胸壁應(yīng)力，增加鋼板穩(wěn)定性，可以取得滿意的矯形效果。徐波等[24]的研究資料顯示，38例漏斗患者行Nuss雙鋼板矯正，術(shù)后優(yōu)良率為97.4%。

Nuss手術(shù)正向著更加微創(chuàng)的方向前進(jìn)。傳統(tǒng)的Nuss手術(shù)有3個(gè)切口，曾騏等[25]報(bào)道105例改良兩切口Nuss手術(shù)與傳統(tǒng)三切口Nuss手術(shù)的對(duì)比研究，結(jié)果顯示兩切口Nuss手術(shù)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間方面有明顯優(yōu)勢。Aizawa等[26]報(bào)道7例采用單切口的微創(chuàng)Nuss術(shù)式，總體效果滿意，除1例鋼板移位外，無明顯并發(fā)癥出現(xiàn)。

漏斗胸的治療研究也向著更加個(gè)體化的方向發(fā)展。Zhao等[27]通過3D模擬技術(shù)，根據(jù)患者術(shù)前胸廓CT，設(shè)計(jì)出個(gè)體化的固定裝置，在達(dá)到最佳矯形效果的同時(shí)，減少患者術(shù)后的疼痛；Betti等[28]試圖通過裝有感應(yīng)裝置的固定鋼板，監(jiān)測鋼板置入后壓力的變化，以給予病人更加個(gè)體化的治療。

微創(chuàng)是外科手術(shù)的發(fā)展趨勢，對(duì)于漏斗胸的治療，Nuss手術(shù)是一項(xiàng)微創(chuàng)、安全的手術(shù)方法。Nuss手術(shù)已成為目前較為公認(rèn)的漏斗胸的治療方法，雖然21世紀(jì)初Nuss手術(shù)才引入中國，但是由于人口上的優(yōu)勢，中國已成為目前世界上每年實(shí)施漏斗胸Nuss手術(shù)最多的國家，每年約4000例左右[29]。雖然Nuss手術(shù)在不斷的成熟、完善，但是其遠(yuǎn)期療效還有待病例的積累以及長期隨訪來驗(yàn)證。

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(修回日期：2015-07-22)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Nuss Procedure for Pectus Excavatum: Current Status and Progress

BaiJie,YanTiansheng.

DepartmentofThoracicSurgery,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China

Correspondingauthor:YanTiansheng,E-mail:yts8966@163.com

【Summary】 Pectus excavatum (PE) is a posterior intrusion of the chest wall into the thoracic cavity. Although the physiological and psychological consequences vary, for a large number of patients the lesions are troublesome enough that they need corrective surgery. The minimally invasive repair of pectus excavatum(Nuss procedure)has been performed safely, effectively, and extensively. The current situations and progresses associated with the Nuss procedure were reviewed.

Pectus excavatum; Nuss procedure; Pediatrics; Adults

R655.1

A

1009-6604(2015)08-0752-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.08.024

2015-05-20)

* 通訊作者，E-mail：yts8966@163.com