王衛(wèi)東 陳小伍 吳志強 梁智強 馬 靖 馮劍平 劉清波 何 威 陳堅平 林 杰

(廣東省佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院肝膽外科，佛山 528300)

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·臨床研究·

腹腔鏡手術(shù)治療脾良性病變19例

王衛(wèi)東 陳小伍*吳志強 梁智強 馬 靖 馮劍平 劉清波 何 威 陳堅平 林 杰

(廣東省佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院肝膽外科，佛山 528300)

目的 探討腹腔鏡手術(shù)治療脾良性病變的臨床效果。 方法 2007年6月～2014年6月，我科采用腹腔鏡手術(shù)治療19例脾良性病變，其中12例行腹腔鏡脾切除，4例脾囊腫行囊腫開窗術(shù)，2例脾囊腫行脾下極部分切除，1例局限于脾上極的脾淋巴管瘤應用Habib 4X行腹腔鏡脾上極切除術(shù)。 結(jié)果 19例均在腹腔鏡下完成，無中轉(zhuǎn)開腹。12例行脾切除術(shù)，其中一級脾蒂法5例，手術(shù)時間60～115 min(平均85 min)，術(shù)中出血30～300 ml(平均170 ml)；二級脾蒂法7例，手術(shù)時間85～195 min(平均105 min)，術(shù)中出血30～500 ml(平均240 ml)。4例脾囊腫行囊腫開窗術(shù)，手術(shù)時間55～70 min(平均60 min)，術(shù)中出血20～50 ml(平均30 ml)。3例行脾部分切除術(shù)，手術(shù)時間分別為90、110、110 min，術(shù)中出血分別為40、60、100 ml。1例由于術(shù)后短時間引流量多、引流液色紅而再次行腹腔鏡探查，發(fā)現(xiàn)取脾時意外撕裂大網(wǎng)膜導致出血，成功在腹腔鏡下止血。術(shù)后住院4～11 d,平均6.0 d，無術(shù)后并發(fā)癥。19例隨訪3～87個月，中位隨訪時間35個月，12例脾切除術(shù)無遠期并發(fā)癥發(fā)生，6例脾囊腫行開窗術(shù)或脾部分切除術(shù)未見囊腫復發(fā)，1例脾淋巴管瘤行脾上極切除術(shù)后無腫瘤殘留、復發(fā)。 結(jié)論腹腔鏡脾切除及部分切除術(shù)治療脾良性病變療效滿意。

脾良性病變； 腹腔鏡； 脾切除術(shù)； 脾部分切除術(shù)

脾良性病變發(fā)生率極低，常無典型臨床表現(xiàn)，術(shù)前定性診斷困難。我院2007年6月～2014年6月，采用腹腔鏡脾切除、脾囊腫開窗術(shù)及脾部分切除術(shù)治療原發(fā)性脾良性病變19例，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組19例，男6例，女13例。年齡9～68歲，平均43.5歲。3例左上腹脹痛，8例左上腹輕度不適，其余8例均無明顯臨床癥狀，常規(guī)體檢中發(fā)現(xiàn)脾臟病變。19例均行B超和CT檢查，其中7例MRI檢查：實性腫物8例，囊性腫物11例；多發(fā)病灶4例，均為實性腫物，其余15例為單發(fā)病灶；1例局限于脾上極，2例局限于脾下極，其余16例并不局限于某一極。CT測量脾臟體積最大25 cm×18 cm×18 cm，最小9 cm×5 cm×5cm。腫物最大23 cm×18 cm(囊腫)，最小3.5 cm×3cm(實性腫物)。

病例選擇標準：①經(jīng)B超和CT確診脾臟占位性病變； ②心肺功能較好，無全麻禁忌證；③無合并其他腹腔、盆腔器官嚴重病變；④無上腹部手術(shù)史；⑤肝功能Child-Pugh A級或B級；⑥患者及家屬同意行腹腔鏡手術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)體位 采用氣管插管全麻，術(shù)前常規(guī)留置尿管、胃管，避免胃膨脹妨礙手術(shù)野顯露或在處理胃短血管時損傷胃壁。體位：左側(cè)腰背部墊高10°～30°、頭高腳低10°～30°右側(cè)斜臥位，強調(diào)根據(jù)術(shù)中需要隨時調(diào)節(jié)體位。顯示器放于患者左肩側(cè)，術(shù)者站在患者右上方，扶鏡助手位于右側(cè)下方，二助位于左側(cè)。采用四孔法：取臍下(A)，劍突下與臍的中點(B)，左側(cè)鎖骨中線(C)、左側(cè)腋前線(D)兩點根據(jù)脾臟大小定于臍或臍下水平戳孔，B、D 2孔為10 mm主操作孔，A孔10 mm置入30°腹腔鏡，C孔為5 mm輔助操作孔。氣腹壓力維持在14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下。

1.2.2 脾切除術(shù) 病灶非局限于某一極或良惡性不明的12例采用脾切除術(shù)。無損傷鉗向右上牽拉胃前壁，LigaSure離斷胃結(jié)腸韌帶左半側(cè)和脾胃韌帶。胰腺上沿脾動脈搏動處用電鉤或超聲刀分離出脾動脈主干，Hem-o-lok血管夾阻斷脾動脈主干，這時脾臟由于失去動脈供血后變黑、脾血回輸后體積縮小變軟，降低脾臟張力，增大手術(shù)操作空間，可降低手術(shù)意外出血的風險。巨大脾囊腫患者先在腔鏡直視下穿刺抽液縮小脾臟體積，增加操作手術(shù)空間及降低手術(shù)難度。脾蒂的處理可采用“一級脾蒂血管離斷法”(適用于集中型脾蒂血管或分散型脾蒂)或“二級脾蒂離斷法”(主要適用于分散型脾蒂血管)。 “一級脾蒂離斷法”先充分游離脾周韌帶，顯露脾蒂后用腹腔鏡下切割縫合器將脾蒂鉗合后離斷。 “二級脾蒂離斷法”靠脾臟自下而上、由淺入深用電鉤或超聲刀逐步分離出脾蒂的二級血管分支，根據(jù)血管粗細選用適合的Hem-o-lok血管夾，血管近端上雙夾，遠端上單夾后剪斷，較細的分支也可直接用LigaSure凝閉后切斷。逐步離斷脾蒂各主要血管分支后，超聲刀或LigaSure離斷脾周韌帶或切除脾臟。1.2.3 脾囊腫開窗 較易完全顯露的4例單發(fā)脾囊腫采用開窗術(shù)。巨大脾囊腫先抽出大部分囊液，不用分離脾蒂血管及脾周韌帶，用超聲刀或LigaSure沿囊壁無血供區(qū)盡量多地切除部分囊壁。

1.2.4 脾部分切除 局限于脾上極或下極的3例采用脾部分切除。先用LigaSure離斷左側(cè)胃結(jié)腸韌帶及胃脾韌帶，胰腺上緣找到并分離出脾動脈主干，用7號絲線提起備阻斷。根據(jù)腫物位置分離出向脾上極或下極分布的脾蒂血管支，結(jié)扎并切斷。此時，脾部分缺血、變黑，出現(xiàn)一條明顯的分界線，用超聲刀、LigaSure分離脾上極或下極周圍韌帶，使已缺血的脾上極或下極部分充分游離。腹腔鏡下B超探頭檢查脾臟，確認脾占位位于已缺血的預定脾切除部分。①超聲刀法：直接用超聲刀沿缺血線離斷脾臟組織，斷面管道用Hem-o-lok血管夾結(jié)扎后離斷，直至完成脾部分切除。②Habib 4X[Generator 1500X，RITA Medical Systems，Inc.，California，USA]：離斷脾組織時先用Habib 4X沿缺血線對脾組織進行消融凝固，再用超聲刀離斷脾組織，這樣離斷脾組織時可以做到基本無活動性出血。1.2.5 取脾方法 根據(jù)脾臟大小，通過D孔放入合適的標本袋。將切除的脾臟裝入標本袋中，用海綿鉗伸入標本袋中將脾臟鉗碎后取出。荷包縫合D孔后置入trocar并重新充氣。生理鹽水沖洗腹腔，檢查脾蒂血管和脾床無活動出血后在脾床放引流管1根。

2 結(jié)果

無中轉(zhuǎn)開腹，不同手術(shù)方式的情況見表1。術(shù)后病理：脾囊腫11例，脾血管瘤2例，脾錯構(gòu)瘤2例，脾淋巴管瘤3例，脾脈管瘤1例。1例巨大脾囊腫在手術(shù)過程中首先在直視下穿刺抽液，共抽出黃色澄清囊液約3000 ml，然后再行脾切除術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)后稱重囊液加囊壁和脾臟組織共4000 g。

1例脾淋巴管瘤行脾切除術(shù)后2 h腹腔引流管已引出150 ml較鮮紅的血性液體并有逐漸增多趨勢，病人自覺腹脹，右上腹腹肌緊張，有壓痛，考慮腹腔內(nèi)活動性出血，即刻行腹腔鏡下探查，發(fā)現(xiàn)大網(wǎng)膜撕裂并見活動性出血，考慮為取脾時海綿鉗意外鉗入大網(wǎng)膜撕裂出血所致，用LigaSure將大網(wǎng)膜血腫處疑出血處逐一凝閉。術(shù)后第2天下床活動，第1天引流管引流出淡紅色液體10～100 ml，術(shù)后2～3 d肛門排氣，引流管在術(shù)后第2～3天拔除。術(shù)后無門靜脈血栓形成、脾窩感染、膈下積液。術(shù)后4～11 d出院，平均6.0 d。19例隨訪3～87個月，中位隨訪時間35個月：12例脾切除者無遠期并發(fā)癥發(fā)生，6例脾囊腫行開窗術(shù)或脾部分切除術(shù)者未見囊腫復發(fā)，1例脾淋巴管瘤行脾上極切除術(shù)后無腫瘤殘余和復發(fā)。

3 討論

脾良性病變根據(jù)起源組織不同分為脾真性囊腫、錯構(gòu)瘤、血管瘤淋巴管、脂肪瘤、纖維瘤等[1，2]。原發(fā)性脾良性腫瘤癥狀較為隱匿，缺乏特異性，臨床診斷較為困難，影像學檢查對脾臟良性占位病變的診斷有重要指導意義。B超具有方便、經(jīng)濟、無創(chuàng)傷等優(yōu)點，可作為脾臟占位性病變的初步檢查[3，4]。

表1 不同手術(shù)方式的臨床指標情況

超聲對脾囊腫的診斷敏感性可達100%，可作為首選的檢查方法。彩色多普勒超聲可根據(jù)病變內(nèi)部血液的有無與多少來判斷脾臟腫瘤的性質(zhì)。CT可較好地顯示脾臟大小、病灶密度、邊界，尤其是增強CT掃描，不僅能發(fā)現(xiàn)平掃難以顯示的等密度病灶, 而且能顯示病灶的血供情況及淋巴結(jié)腫大等, 定性診斷明顯較B超為優(yōu)，是脾臟腫瘤的最佳檢查方法之一。MRI對比度高，軟組織分辨率明顯高于CT，可多方位成像，同時顯示鄰近器官的情況，尤其對B超、CT不能確診者更適合。影像學檢查較容易發(fā)現(xiàn)病變，但確診仍需病理檢查。

脾囊腫分為真性囊腫和假性囊腫，兩者區(qū)別在于囊內(nèi)壁襯覆有一層或多層細胞。脾囊腫有并發(fā)感染和破裂的危險，可繼發(fā)腹膜炎或穿破膈肌致胸膜炎或膿胸。一般認為脾囊腫直徑>5 cm或伴有癥狀者即應手術(shù)治療。脾血管瘤是較常見的脾良性腫瘤，大多為海綿狀血管瘤，可呈結(jié)節(jié)型或彌漫型。脾臟錯構(gòu)瘤是原發(fā)于脾臟的局限性瘤樣病變，可能來源于脾胚基局灶性發(fā)育異常，由于數(shù)量異常和雜亂排列的正常脾組織構(gòu)成。脾臟淋巴管瘤為局部淋巴液引流受阻，淋巴液積聚而形成的囊性擴張，極少見，通常位于包膜下，如脾內(nèi)呈多發(fā)性瘤性結(jié)節(jié)或同時伴有其他部位或器官的淋巴管瘤則稱淋巴管瘤病。脾脈管瘤具有血管瘤和淋巴管瘤的混合表現(xiàn)，常表現(xiàn)為多發(fā)、彌漫性、類圓形的低密度灶，密度不均，具有血管瘤和淋巴管瘤二者的特點。

自腹腔鏡脾切除術(shù)廣泛開展以來[5]，腹腔鏡脾切除已作為某些血液病脾切除的“金標準”。 腹腔鏡脾切除手術(shù)指征：①脾囊腫位于脾臟實質(zhì)中間或位于脾門區(qū)，難以行脾囊腫開窗術(shù)；②脾血管瘤或淋巴管瘤常為多中心性發(fā)生，呈多灶性分布，行脾部分切除有時難以切除全部病灶;③臨床上脾臟良、惡性腫瘤鑒別困難。

脾臟是一個血運極豐富的器官，腹腔鏡下行脾部分切除技術(shù)難度較大，切除過程中由于需要處理大量的脾實質(zhì)中的血管，手術(shù)時間長，出血量多，風險大。對于脾囊腫，脾囊腫去頂開窗引流更為安全、方便[6]。隨著對脾動脈分段供血及脾臟免疫功能認識的增加，脾部分切除術(shù)也逐漸開展[7]。此種手術(shù)方式不僅去除病灶，而且保留正常脾臟的部分功能，還降低兒童和青少年脾切除術(shù)后發(fā)生兇險性感染的發(fā)生率。特別是體積較小、局限于脾臟上、下兩極的單個良性腫瘤，可考慮行脾部分切除術(shù)。隨著更先進設(shè)備的應用和經(jīng)驗的積累[8]，我們完成2例脾囊腫和1例局限于脾上極的脾淋巴管瘤的腹腔鏡下脾部分切除。腹腔鏡型雙極射頻電極——Habib 4X的原理為通過離子運動摩擦發(fā)熱，使組織發(fā)生凝固性壞死，可以封閉血管，使分離組織過程達到無血切割的效果[9，10]。使用雙極射頻Habib 4X行腹腔鏡脾部分切除同樣可沿預定切割線進行凝閉，使脾組織凝固、封閉血管，減少脾斷面出血，獲得理想的“無血”脾部分切除效果。術(shù)中腹腔鏡下用超聲探頭可檢查腫物的數(shù)目、大小、位置，進一步確定脾部分切除的范圍。

隨著腹腔鏡設(shè)備和技術(shù)的進步，腹腔鏡脾切除及部分切除術(shù)在臨床上得到越來越廣泛的應用，是治療原發(fā)性脾良性病變的首選。

1 姜洪池, 喬海泉，主編. 脾臟外科學. 沈陽：遼寧科學技術(shù)出版社, 2007.162-166.

2 張國偉, 周 杰. 原發(fā)性脾臟腫瘤52例診治體會. 肝膽外科雜志, 2012, 20(2): 102-104.

3 盧曉瀟, 張 蕊, 王 薇, 等. 二維超聲與彩色多普勒血流顯像對原發(fā)性脾腫瘤的診斷. 黑龍江醫(yī)藥科學, 2002, 25(4):14.

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5 Brodsky JA, Brody FJ, Walsh RM, et al. Laparoscopic splenectomy. Surg Endosc, 2002, 16 (5): 851-854.

6 彭 毅, 楊崇毛, 鐘立明, 等. 腹腔鏡下脾囊腫的保脾術(shù)探討. 中國微創(chuàng)外科雜志, 2010, 10(1): 57-59.

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10 王衛(wèi)東, 陳小伍, 馬 靖, 等. 應用HabibTM4X腹腔鏡脾部分切除治療脾淋巴管瘤. 中華外科雜志, 2014, 52 (8): 639-640.

(修回日期：2015-05-05)

(責任編輯：李賀瓊)

Laparoscopic Surgery for Splenic Benign Lesions：a Report of 19 Cases

WangWeidong,ChenXiaowu,WuZhiqiang,etal.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,FirstPeople’sHospitalofShundeDistrictofFoshanCity,Foshan528300,China

Correspondingauthor:ChenXiaowu,E-mail:drchenxiaowu@163.com

Objective To investigate the clinical effects of laparoscopic surgery in the treatment of splenic benign lesions.Methods From June 2007 to June 2014, 19 patients with splenic benign lesions were given laparoscopic surgery in our department. There were 12 cases of laparoscopic splenectomy, 4 cases of splenic cyst fenestration, 2 cases of partial resection of the lower spleen for splenic cysts, and 1 case of resection of lower pole of the spleen with Habib 4X for splenic lymphangioma confined in the upper pole of spleen. Results The laparoscopic surgery was successfully performed in all the patients. Among 12 cases of laparoscopic splenectomy, primary splenic pedicle procedure was used in 5 cases with an operation time of 60-115 min (mean, 85 min) and an intraoperative blood loss of 30-300 ml (mean, 170 ml), and secondary splenic pedicle procedure was used in 7 cases with an operation time of 85-195 min (mean, 105 min) and an intraoperative blood loss of 30-500 ml (mean, 240 ml). In the 4 cases of fenestration, the operative time was 55-70 min (mean, 60 min) and the intraoperative blood loss was 20-50 ml (mean, 30 ml). In 3 cases of partial splenectomy, the operation time was 90 min, 110 min, and 110 min, respectively, and the intraoperative blood loss was 40 ml, 60 ml, and 100 ml, respectively. One patient underwent laparoscopic re-exploration due to postoperative large volume red drainage in short time. During the exploration, accidental laceration of the greater omentum leading to bleeding was encountered, and the bleeding was stopped under laparoscopy successfully. The mean postoperative hospital stay was 6.0 d (range, 4-11 d). No operative complications were observed. The patients were followed up for 3-87 months with a mean of 35 months, during which 12 cases of laparoscopic splenectomy had no long-term complications, 6 cases of splenic cyst fenestration or partial splenectomy showed no recurrence, and the case of splenic lymphangioma had no residual or recurrence. Conclusion Laparoscopic splenectomy and partial splenectomy are safe, minimally invasive, and feasible for patients with splenic benign lesions.

Splenic benign lesions; Laparoscopy; Splenectomy; Partial splenectomy

R735

A

1009-6604(2015)08-0717-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.08.014

2014-11-04)

* 通訊作者，E-mail：drchenxiaowu@163.com