朱彥斌

陜西省延安市人民醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)管理科，陜西延安716000

結(jié)構(gòu)化電子病歷在臨床管理中的應(yīng)用

朱彥斌

陜西省延安市人民醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)管理科，陜西延安716000

結(jié)構(gòu)化電子病歷已成為醫(yī)療活動(dòng)信息的主要承載體，可作為醫(yī)療、教學(xué)、科研的第一手資料，更是成為醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、管理水平等方面綜合評(píng)價(jià)的參考，對醫(yī)院信息系統(tǒng)有著非常積極的推動(dòng)作用。該系統(tǒng)將在規(guī)范醫(yī)師病歷書寫、完善病歷內(nèi)容、避免缺項(xiàng)或漏項(xiàng)、提高病案質(zhì)量等處發(fā)揮潛在作用，并且其對于醫(yī)院日后的醫(yī)學(xué)培訓(xùn)、科研數(shù)據(jù)的提取及分析等帶來較大益處。結(jié)構(gòu)化電子病歷存在的問題主要為靈活性降低、結(jié)構(gòu)化模板的制作過程專業(yè)性強(qiáng)工作量大、后續(xù)工作的不確定性。

電子病歷；結(jié)構(gòu)化；臨床管理；應(yīng)用研究

隨著社會(huì)的進(jìn)步及不斷發(fā)展，人們對醫(yī)療服務(wù)的需求項(xiàng)目越來越多，對其相應(yīng)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)也有了更高層面的要求。信息技術(shù)的適宜應(yīng)用，能夠顯著地提升醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量及效率，保障患者醫(yī)療的安全［1-3］。電子病歷是臨床信息系統(tǒng)的核心，在當(dāng)今現(xiàn)代化的醫(yī)院管理理念中，結(jié)構(gòu)化電子病歷已成為醫(yī)療活動(dòng)信息的主要承載體，可作為醫(yī)療、教學(xué)、科研的第一手資料，更是成為醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、管理水平等方面綜合評(píng)價(jià)的參考，對醫(yī)院信息系統(tǒng)有著非常積極的推動(dòng)作用。本文對結(jié)構(gòu)化電子病歷在臨床管理中的應(yīng)用進(jìn)行總結(jié)，旨在為提高臨床管理監(jiān)控的科學(xué)化、規(guī)范化。

1　電子病歷的發(fā)展階段

電子病歷在我國的發(fā)展已經(jīng)有十余年，主要經(jīng)歷了以下3個(gè)階段：包括紙質(zhì)病歷電子化、表格化電子病歷、初級(jí)結(jié)構(gòu)化階段。第一階段的紙質(zhì)病歷電子化是電子病歷發(fā)展的開始，其主要特征是讓醫(yī)生使用文本處理器，如Word來直接手動(dòng)打字輸入病歷以替代傳統(tǒng)的手寫病歷，此階段為電子病歷的初級(jí)階段。第二階段的表格化電子病歷，是依據(jù)病歷的規(guī)范制訂相關(guān)表格，設(shè)置對應(yīng)的欄目內(nèi)容，以便醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行填寫，此內(nèi)容主要包括一些如體重、身高、血壓、心率、脈搏等較常規(guī)規(guī)且固定的項(xiàng)目，部分疾病還可增加藥物療法及醫(yī)學(xué)決策的相關(guān)備注內(nèi)容等［4-5］。必要時(shí)還需手寫加入患者之前的病史、檢查報(bào)告、早期處方用藥等情況，較第一階段的形式有所改進(jìn)，相對便捷。第三階段主要是初級(jí)的結(jié)構(gòu)化階段，即半結(jié)構(gòu)化階段，此階段也是大部分醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)目前正經(jīng)歷的階段，其特點(diǎn)是利用已有的固定且標(biāo)準(zhǔn)的輸入數(shù)據(jù)表單的界面來選擇諸如HTML表單、Windows窗體中的錄入文本，此方式對于數(shù)據(jù)的輸入和存儲(chǔ)十分便捷，同時(shí)還可在其相應(yīng)界面對其進(jìn)行數(shù)據(jù)分析初級(jí)的結(jié)構(gòu)化階段是電子病歷本質(zhì)的集中體現(xiàn)，能夠?qū)⒓堎|(zhì)病歷中的文本信息直接或間接地轉(zhuǎn)化為計(jì)算機(jī)系統(tǒng)可以識(shí)別并“讀懂”的結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)加以利用［6-10］。2012年4月，原衛(wèi)生部正式實(shí)施《電子病歷基本規(guī)范（試行）》，其對電子病歷系統(tǒng)的功能設(shè)置給出了明確且較為詳細(xì)的說明，并將其作為醫(yī)療改革的一項(xiàng)重要內(nèi)容，為更好地改善醫(yī)療環(huán)境、提高醫(yī)療安全性及效率提供基礎(chǔ)。

報(bào)道顯示，美國、日本、瑞典等國也加大了成立各種政府的和民間的標(biāo)準(zhǔn)化機(jī)構(gòu)下的電子病歷的標(biāo)準(zhǔn)制訂工作，政府部門也積極參與［11-13］。早在20世紀(jì)60年代初期美國醫(yī)療服務(wù)部門在臨床醫(yī)學(xué)信息學(xué)領(lǐng)域已開始使用電子病歷，通過此種方式來獲取患者的治療評(píng)價(jià)及醫(yī)學(xué)研究的最新報(bào)道，提高臨床決策效率，降低醫(yī)療事故的發(fā)生率。20世紀(jì)90年早期，日本已開展關(guān)于電子病歷的構(gòu)造及設(shè)施數(shù)據(jù)交換的標(biāo)準(zhǔn)化、使用醫(yī)學(xué)用語的標(biāo)準(zhǔn)化、診療的標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)及相關(guān)領(lǐng)域的安全技術(shù)等方面的研究，目前已在電子病歷術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化、互操作性和隱私權(quán)保護(hù)方面獲得了較大的收獲。在瑞典，已有超過85%的臨床醫(yī)生已利用電子病歷為患者進(jìn)行診治。

2　結(jié)構(gòu)化電子病歷的產(chǎn)生背景及特點(diǎn)

電子病歷是臨床信息系統(tǒng)的核心主體。我國早期的電子病歷，即“非結(jié)構(gòu)化的電子病歷”，其編輯器是自由文本處理，雖然能很大程度地使患者病歷自由描述的內(nèi)容滿足醫(yī)生對疾病診治的要求，利用相應(yīng)的病歷模板來提高書寫效率。但其往往會(huì)因?yàn)檫^度的復(fù)制粘貼使得大量雷同病歷出現(xiàn)，對病歷內(nèi)容的質(zhì)控效率降低，病歷質(zhì)量水平出現(xiàn)下降。另外，非結(jié)構(gòu)化的電子病歷對于標(biāo)準(zhǔn)化程度要求較高的科研檢索或查詢也存在一定的缺陷［14-15］。于是，結(jié)構(gòu)化電子病歷應(yīng)運(yùn)而生。

臨床管理中所用到的結(jié)構(gòu)化病歷是由每個(gè)具體的結(jié)構(gòu)化點(diǎn)所組成，并將提取的最小單位的數(shù)據(jù)定義為一個(gè)結(jié)構(gòu)化點(diǎn)，能夠利用專業(yè)化的模板設(shè)計(jì)滿足臨床的需求，盡可能避免遺漏，促進(jìn)病歷書寫的規(guī)范性，提高病歷的整體質(zhì)量水平，目前已成為臨床信息化的核心［16-18］。另外，結(jié)構(gòu)化電子病歷可以能夠?yàn)榭蒲兴?，服?wù)于科研，提供其精確的資料；為醫(yī)院管理提供真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確、詳盡的數(shù)據(jù)及分析，為科學(xué)的臨床決策給予參考。

3　結(jié)構(gòu)化電子病歷在臨床管理中的應(yīng)用

從臨床管理的角度出發(fā)，建立結(jié)構(gòu)化病歷系統(tǒng)的運(yùn)行機(jī)制主要體現(xiàn)在：首先，能夠?yàn)獒t(yī)務(wù)部門指引方向，以臨床需求為主；還可根據(jù)臨床病種進(jìn)行詳細(xì)的分析，并非所有的病種都要給予大而全的結(jié)構(gòu)化，應(yīng)按需設(shè)置，如入院記錄、手術(shù)記錄、首程治療等可以根據(jù)需要部分結(jié)構(gòu)化［19］。其次，醫(yī)務(wù)部門對結(jié)構(gòu)化病歷給予實(shí)施的整體規(guī)劃，并與臨床路徑、跟蹤、隨訪等結(jié)合，建立一套快速高效的審批流程。還有，能夠促進(jìn)并加強(qiáng)各醫(yī)療部門間的有效溝通；臨床信息部門間通過統(tǒng)一規(guī)范的表述方式來規(guī)范并約束結(jié)構(gòu)化電子病歷，減少因理解上的偏差所帶來的醫(yī)療難題。

3.1結(jié)構(gòu)化電子病歷在慢性病隨訪管理中的應(yīng)用

結(jié)構(gòu)化電子病歷作為健康檔案及慢性病隨訪管理的一項(xiàng)延伸參考，其還兼顧社區(qū)患者人群的長期隨訪及跟蹤，對于實(shí)現(xiàn)慢性病患者的強(qiáng)化管理有促進(jìn)作用，同時(shí)能夠給予患者疾病的有效預(yù)防［20-22］。本著科學(xué)、合理、可行等全科醫(yī)學(xué)特色，關(guān)于慢性病的結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)也在不斷發(fā)展，相應(yīng)的醫(yī)政文件，如《電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)方法和標(biāo)準(zhǔn)（試行）》等也不斷實(shí)施，據(jù)此，結(jié)構(gòu)化電子病歷也在相關(guān)?？撇∈分袑颊叩慕】到逃?、心理測評(píng)等內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充，同時(shí)將臨床醫(yī)療、健康檔案、社區(qū)隨訪、慢病管理等結(jié)合，最終是服務(wù)于臨床、科研及公共衛(wèi)生。同時(shí)根據(jù)國際疾病分類（ICD）編碼對疾病的名稱進(jìn)行統(tǒng)一的設(shè)置。每項(xiàng)子菜單下均可自由選擇適宜的結(jié)構(gòu)化模塊，可將部分信息與慢性病管理系統(tǒng)關(guān)聯(lián)，有效實(shí)現(xiàn)資源信息的共享［23-25］。有研究顯示，利用結(jié)構(gòu)化電子病歷對糖尿病患者的社區(qū)管理現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，糖尿病全科門診結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)需要專業(yè)的Asp、Net、Java、html語言（前臺(tái)）及C#編程語言（后臺(tái)）［26］。采用B/S三層架構(gòu)設(shè)計(jì)，業(yè)務(wù)模塊開發(fā)流程標(biāo)準(zhǔn)化，結(jié)果醫(yī)療質(zhì)量、慢性病管理水平、醫(yī)患滿意度等均得到較為明顯的改善［27］。另外，結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)從病史、醫(yī)療水平上使病歷的書寫更加規(guī)范化，杜絕了字跡潦草、隨意涂改等不良現(xiàn)象，整個(gè)病史率和合格病史率及病史質(zhì)量得到很大提升；其還在一定程度上使得門診診療路徑得到了規(guī)范，對于臨床體格、實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷、治療信息等數(shù)據(jù)的采集較為全面，提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的內(nèi)涵，為更好地制定診療干預(yù)策略提供了較好的參考。同時(shí)，對于慢性病電子病歷系統(tǒng)所規(guī)范的診療過程，患者是直接的受益者。應(yīng)用該系統(tǒng)，醫(yī)生人均接診時(shí)間相應(yīng)延長，醫(yī)生對患者的病情、服藥方法、注意事項(xiàng)等均能較為詳細(xì)地解釋給患者，對于疾病的健康宣教也有很大程度的改善，患者滿意度提升明顯。

3.2結(jié)構(gòu)化電子病歷在具體體格檢查中的應(yīng)用

以皮膚科為例，結(jié)構(gòu)化電子病歷主要是模版+結(jié)構(gòu)化錄入，其中模板是病歷基礎(chǔ)。傳統(tǒng)的臨床護(hù)理管理系統(tǒng)流程要求責(zé)任護(hù)士中發(fā)現(xiàn)高危患者后第一時(shí)間上報(bào)護(hù)士長，然后由護(hù)士長進(jìn)行壓瘡信息的錄入及管理，但在實(shí)際的臨床護(hù)理過程中，護(hù)士長經(jīng)常由于工作繁忙、時(shí)間緊張等未能錄入及時(shí)或個(gè)別漏報(bào)，使得醫(yī)療效率大大下降。而結(jié)構(gòu)化電子病歷操作的便捷性使得病歷的書寫效率較高，速度得到很大的提高［28-29］。它能將所有需要填寫的項(xiàng)目進(jìn)行了結(jié)構(gòu)化，由責(zé)任護(hù)士利用鼠標(biāo)直接點(diǎn)擊即可操作，同時(shí)針對高?；颊吣軌蚪o予及時(shí)有效的措施，當(dāng)患者轉(zhuǎn)科或其他需要給予相應(yīng)的交接班、繼續(xù)記錄時(shí)，接班護(hù)士可通過護(hù)理部的相關(guān)制度統(tǒng)一執(zhí)行，既能保證患者病歷記錄的完整性，又在一定程度上提高了護(hù)士主動(dòng)干預(yù)的責(zé)任心。結(jié)構(gòu)化電子病歷除對病歷完整性、完成時(shí)限給予行質(zhì)控外，也能夠通過建立基于診斷學(xué)和內(nèi)外科學(xué)教材內(nèi)容的結(jié)構(gòu)化模板，來達(dá)到對部分病歷的質(zhì)控目的。醫(yī)生可根據(jù)結(jié)構(gòu)化模板分別對皮膚位置、病變數(shù)量、大小、顏色、類型等單個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行一一選擇，避免漏掉，這也能偶簡介質(zhì)控醫(yī)生的查體（醫(yī)療行為）。

3.3結(jié)構(gòu)化電子病歷在科研檢索中的應(yīng)用

結(jié)構(gòu)化電子病歷在科研檢索中的應(yīng)用也較為普遍廣泛，其特點(diǎn)就是查詢條件及結(jié)果均可由用戶自主設(shè)定，并將查詢結(jié)果直接導(dǎo)入SPSS、SAS等統(tǒng)計(jì)軟件內(nèi)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)的綜合分析，方便快捷且較為準(zhǔn)確。

4　結(jié)構(gòu)化電子病歷存在的問題

4.1靈活性降低

結(jié)構(gòu)化病歷由于采取的是基于表格模板的一種方式，使得臨床醫(yī)生的自主決定的靈活性降低，對部分固定內(nèi)容的填寫可能無用或者是無效的，但固定模板是不能隨意增加或刪除。再加上點(diǎn)選的環(huán)節(jié)比較多，個(gè)別項(xiàng)下舍棄復(fù)制粘貼功能，而錄入自由文本，使得最終主訴通用模板的使用率只有50%上下，醫(yī)生錄入效率降低［30］。這是可靈活編輯的結(jié)構(gòu)化電子病歷實(shí)施早期必經(jīng)階段。除個(gè)別醫(yī)生的科研意識(shí)缺乏外，主訴通用模板的專業(yè)特異性不高也是使用率不高的原因。

4.2結(jié)構(gòu)化模板的制作過程專業(yè)性強(qiáng)工作量大

正是基于上述特點(diǎn)，對臨床專家制定對應(yīng)病種結(jié)構(gòu)化電子病歷的要求難度加大，不僅需要全面考慮，更需要在特定規(guī)則下保證使用的靈活性。如做檢查報(bào)告、麻醉或手術(shù)、結(jié)構(gòu)化護(hù)理等記錄過程的電子病歷操作，需要為患者的每一個(gè)檢查部位的每一種病理改變、麻醉或手術(shù)方式、護(hù)理級(jí)別等給予不同的模板設(shè)計(jì)。另外，醫(yī)學(xué)術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化尚未統(tǒng)一也是一項(xiàng)主要問題，關(guān)于醫(yī)學(xué)術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化目前仍缺乏統(tǒng)一的分類體系和公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)。

4.3后續(xù)工作的不確定性

采用表格模板式的電子病歷之后，打印頁無需醫(yī)生進(jìn)行格式轉(zhuǎn)換，降低了醫(yī)生的工作量，也避免了因排版、斷句、格式調(diào)整而產(chǎn)生的過多時(shí)間。不過鑒于這種打印成本及設(shè)備的投入能否在基層醫(yī)院更好地推廣和實(shí)施需要一定的時(shí)間。另外，結(jié)構(gòu)化電子病歷往往是依據(jù)癥狀而不是診斷來選擇結(jié)構(gòu)化模板的應(yīng)用［31］。還有，電子病歷結(jié)構(gòu)化的發(fā)展也受到諸如醫(yī)療文書書寫模式的限制，電子病歷數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化的實(shí)現(xiàn)進(jìn)程在很大程度上受到阻礙，醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)對病歷內(nèi)容的利用率降低，因此也有必要對該內(nèi)容進(jìn)行改革，在不影響病歷準(zhǔn)確表達(dá)的前提下來實(shí)現(xiàn)電子病歷全結(jié)構(gòu)化的描述。

5　小結(jié)與展望

隨著結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)的深入運(yùn)行，結(jié)構(gòu)化電子病歷的實(shí)施使我院的臨床病歷管理實(shí)現(xiàn)了從簡單的Word到結(jié)構(gòu)化電子病歷的飛躍。結(jié)構(gòu)化的電子病歷系統(tǒng)也不再僅僅局限于病歷書寫，而是將X線檢查、CT掃描、超聲成像、內(nèi)鏡檢查、磁共振、病理報(bào)告、手術(shù)麻醉、體溫單、護(hù)理記錄等許多臨床支持系統(tǒng)產(chǎn)生的數(shù)據(jù)集成到電子病歷中，數(shù)據(jù)充分利用，實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)的結(jié)構(gòu)化、數(shù)據(jù)共享，為綜合深入利用臨床數(shù)據(jù)提供了可靠有效的參考。對于結(jié)構(gòu)化電子病歷而言，醫(yī)護(hù)人員只需登錄系統(tǒng)就可以了解患者全方位信息，輔助醫(yī)生制定醫(yī)療方案；患者的檢驗(yàn)與檢查數(shù)據(jù)可以直接引用到電子病歷中，提高病歷書寫速度；通過病歷模板可以提示醫(yī)生進(jìn)行必要的檢查，避免遺漏；通過結(jié)構(gòu)化電子病歷，病歷質(zhì)控可以詳細(xì)到病歷語句，極大地提高病歷書寫質(zhì)量。該系統(tǒng)在規(guī)范醫(yī)師病歷書寫、完善病歷內(nèi)容、避免缺項(xiàng)或漏項(xiàng)、提高病案質(zhì)量等處發(fā)揮潛在作用，并且其對于醫(yī)院日后的醫(yī)學(xué)培訓(xùn)、科研數(shù)據(jù)的提取及分析等帶來較大益處，且這些數(shù)據(jù)能夠跨區(qū)域共享。需要注意的是，不是所有的病種都需要結(jié)構(gòu)化，即便是需要結(jié)構(gòu)化的病種也不是所有環(huán)節(jié)都需結(jié)構(gòu)化；實(shí)施過程中應(yīng)采用具體病種的標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)術(shù)語來制訂電子病歷內(nèi)容，表達(dá)方式及設(shè)計(jì)滿足按需使用，且應(yīng)規(guī)范化；對于管理部門來講，應(yīng)多需求引導(dǎo)，及時(shí)溝通，提高效率。

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Application of structured electronic medical records in the clinical management

ZHU Yanbin
Network Management Section，Yan'an People's Hospital，Shaanxi Province，Yan'an716000，China

The structured electronic medical records has become the main bearer of the medical activity information，it can be used as medical treatment，teaching and scientific research of first-hand information，but also become the reference in comprehensive evaluation of medical quality，technical level and management level，the hospital information system has a very positive role in promoting.The system plays a potential role in the standard medical records writing，improve the medical record content，to avoid missing items or items，improve the quality of medical record，and has the benefits for its future medical training and scientific research of the hospital data extraction and analysis.The problems has existed the problem such as the structured electronic medical records mainly reduced flexibility，large work volume on the making process of the structural template specialized，the uncertainty of the follow-up work..

Electronic medical records；Structured；Clinical management；Application research

R197.32

A

1673-7210（2015）12（b）-0161-04

2015-07-11本文編輯：蘇暢）