胡君娥　宋健

1.湖北省荊州市中心醫(yī)院腫瘤科，湖北荊州434020；2.長(zhǎng)江大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北荊州434020

品管圈活動(dòng)在降低患者PICC帶管并發(fā)癥發(fā)生率中的應(yīng)用

胡君娥1宋健2

1.湖北省荊州市中心醫(yī)院腫瘤科，湖北荊州434020；2.長(zhǎng)江大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北荊州434020

目的探討品管圈活動(dòng)在降低患者經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管（PICC）帶管并發(fā)癥發(fā)生率中的應(yīng)用效果。方法由PICC專科小組醫(yī)、護(hù)、技12名成員成立品管圈活動(dòng)小組，嚴(yán)格按照品管圈十大活動(dòng)步驟開(kāi)展活動(dòng)，并將活動(dòng)前356例PICC帶管患者與活動(dòng)后387例帶管患者導(dǎo)管留置期間并發(fā)癥發(fā)生率、PICC專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量及圈員的綜合素質(zhì)進(jìn)行比較。結(jié)果品管圈活動(dòng)實(shí)施后，患者PICC帶管并發(fā)癥發(fā)生率由實(shí)施前的15.73%降至5.68%（P＜0.01）。PICC?？谱o(hù)理質(zhì)量由實(shí)施前的（75.33±3.77）分提高至（92.33±2.52）分（P＜0.05），圈員綜合素質(zhì)大幅度提升（P＜0.05或P＜0.01）。結(jié)論正確應(yīng)用品管圈活動(dòng)可有效降低PICC帶管患者的并發(fā)癥發(fā)生率，提升PICC專項(xiàng)質(zhì)量及圈員的綜合素質(zhì)。

品管圈；經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管；并發(fā)癥

經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）作為患者的一條安全、無(wú)痛、可長(zhǎng)期使用的靜脈通路已被廣泛應(yīng)用于臨床?；颊邘Ч苓^(guò)程中常因各種原因?qū)е聦?dǎo)管堵塞、穿刺點(diǎn)感染、靜脈炎、穿刺點(diǎn)發(fā)紅等并發(fā)癥的發(fā)生，既增加了患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也會(huì)引發(fā)不必要的醫(yī)患糾紛。為減少或克服以上問(wèn)題的發(fā)生，降低患者PICC帶管并發(fā)癥發(fā)生率，持續(xù)改進(jìn)PICC護(hù)理質(zhì)量，保障PICC帶管患者安全，湖北省荊州市中心醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）PICC小組于2014年3月組建了由醫(yī)、護(hù)、技共12名成員組成的“筑巢圈”品管圈團(tuán)隊(duì)，以“降低患者PICC帶管并發(fā)癥發(fā)生率”為主題進(jìn)行了為期10個(gè)月的品管圈活動(dòng)，效果明顯?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

2013年12月～2014年2月我院PICC帶管患者356例（活動(dòng)前），男186例，女170例；平均年齡（49.36±1.25）歲；其中肺癌102例，鼻咽癌58例，乳腺癌57例，直腸癌36例，胃癌33例，食管癌28例，腎癌17例，宮頸癌13例，白血病12例；貴要靜脈穿刺203例，肱靜脈穿刺153例。2014年9～11月PICC帶管患者387例（活動(dòng)后），男216例，女171例；平均年齡（49.57±2.13）歲；其中肺癌112例，鼻咽癌65例，乳腺癌61例，直腸癌41例，胃癌36例，食管癌29例，腎癌20例，宮頸癌15例，白血病8例；貴要靜脈穿刺226例，肱靜脈穿刺161。所有患者均采用超聲引導(dǎo)下塞丁格穿刺，穿刺部位均為上臂中下1/3與中1/3交界處。兩組患者性別、年齡、病種、穿刺血管及部位、導(dǎo)管種類等一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2品管圈活動(dòng)開(kāi)展方法

1.2.1成立品管圈小組

圈員由我院PICC小組的醫(yī)、護(hù)、技多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的12名成員組成，其中護(hù)理人員8名、醫(yī)療人員2名、醫(yī)技人員2名。設(shè)圈長(zhǎng)1名負(fù)責(zé)分配成員任務(wù)，圈員11名，分別負(fù)責(zé)質(zhì)量管理、教學(xué)培訓(xùn)、圈成員協(xié)調(diào)聯(lián)系、圈活動(dòng)資料整理、專業(yè)質(zhì)控與指導(dǎo)、醫(yī)療業(yè)務(wù)指導(dǎo)、藥物實(shí)驗(yàn)工作等，護(hù)理部主任擔(dān)任輔導(dǎo)員負(fù)責(zé)指導(dǎo)圈員開(kāi)展活動(dòng)。選定圈名為“筑巢圈”，圈名寓意醫(yī)務(wù)工作者像蜜蜂一樣辛勤耕耘不斷進(jìn)取，構(gòu)筑如蜂巢般標(biāo)準(zhǔn)、堅(jiān)實(shí)的PICC治療及維護(hù)網(wǎng)絡(luò)團(tuán)隊(duì)。

1.2.2主題選定

全體圈組成員采用頭腦風(fēng)暴法列出“降低PICC非計(jì)劃拔管的發(fā)生率”、“降低PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染率”、“降低患者PICC帶管并發(fā)癥發(fā)生率”、“提高PICC健康教育效果”、“提高PICC置管維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行率”共5個(gè)主題。圈組成員針對(duì)5個(gè)主題從重要性、迫切性、圈能力、上級(jí)政策4個(gè)方面［1］展開(kāi)激烈討論，每項(xiàng)按3個(gè)等級(jí)進(jìn)行評(píng)分：5表示關(guān)系最強(qiáng)，3表示關(guān)系普通，1表示關(guān)系很少，最終“降低患者PICC帶管并發(fā)癥發(fā)生率”以得分最高成為此次的活動(dòng)主題，見(jiàn)表1。同時(shí)，對(duì)PICC帶管并發(fā)癥的概念進(jìn)行了界定，列出了衡量指標(biāo)及計(jì)算公式。

表1　品管圈活動(dòng)主題選定表

1.2.3活動(dòng)計(jì)劃擬定

根據(jù)實(shí)際工作情況擬定包括主題選定、計(jì)劃擬定、現(xiàn)況把握、目標(biāo)設(shè)定、解析、對(duì)策擬定、實(shí)施和檢討、效果確認(rèn)、標(biāo)準(zhǔn)化、檢討改進(jìn)10項(xiàng)內(nèi)容歷時(shí)10個(gè)月的活動(dòng)計(jì)劃表及活動(dòng)日歷，規(guī)定完成每一步驟所需的時(shí)間。根據(jù)活動(dòng)計(jì)劃表預(yù)計(jì)本次品管圈活動(dòng)將召開(kāi)圈會(huì)20次，并將圈會(huì)活動(dòng)時(shí)間、地點(diǎn)、每次圈活動(dòng)的具體內(nèi)容做了詳細(xì)的安排，將其掛在圈會(huì)活動(dòng)場(chǎng)所醒目處，以督促圈組成員按時(shí)完成各階段活動(dòng)。圈組成員討論制訂圈活動(dòng)規(guī)則，建立規(guī)范的品管圈手冊(cè)，嚴(yán)格品管圈活動(dòng)的十大步驟開(kāi)展活動(dòng)，確保此次品管圈活動(dòng)的順利進(jìn)行。

1.2.4現(xiàn)狀把握

制訂PICC維護(hù)與使用流程圖，在文獻(xiàn)循證的基礎(chǔ)上，自制“PICC帶管并發(fā)癥查檢表”對(duì)我院2013年12月～2014年2月的PICC維護(hù)記錄和全院PICC會(huì)診記錄中的356例帶管患者發(fā)生并發(fā)癥的情況進(jìn)行回顧分析，共發(fā)生并發(fā)癥56例。其中，導(dǎo)管堵塞25例，占44.64%；穿刺點(diǎn)感染18例，占32.14%；導(dǎo)管脫出5例，占8.92%；皮膚過(guò)敏3例，占5.35%；穿刺點(diǎn)滲液2例，占3.57%；導(dǎo)管變色2例，占3.57%；導(dǎo)管破裂1例，占1.78%。根據(jù)數(shù)據(jù)計(jì)算出每項(xiàng)并發(fā)癥的發(fā)生率，繪制出改善前的柏拉圖［2］，分析后得出導(dǎo)管堵塞、穿刺點(diǎn)感染累計(jì)占總體并發(fā)癥的76.79%，根據(jù)80/20原則，最終確定導(dǎo)管堵塞、穿刺點(diǎn)感染為此次活動(dòng)改善重點(diǎn)。

1.2.5目標(biāo)設(shè)定

目標(biāo)值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×累計(jì)百分比×圈員能力），圈能力=圈能力平均值/圈能力總分［3］。圈能力設(shè)定為80%，根據(jù)公式計(jì)算出降低PICC堵管發(fā)生率的目標(biāo)值=7.02%-（7.02%×44.64%×80.00%）=4.51%，改善幅度為35.75%；降低PICC穿刺點(diǎn)感染的目標(biāo)值= 5.06%-（5.06%×76.79%×80.00%）=1.95%，改善幅度為61.46%；降低PICC帶管并發(fā)癥的總目標(biāo)值=15.73%-（15.73%×76.79%×80.00%）=6.07%，總體并發(fā)癥發(fā)生率的改善幅度為61.41%。

1.2.6解析

2014年4月15日召開(kāi)圈會(huì)，針對(duì)導(dǎo)管堵塞、穿刺點(diǎn)感染這2個(gè)主要問(wèn)題，采用頭腦風(fēng)暴法，利用魚(yú)骨圖從人、物、環(huán)、法4個(gè)方面進(jìn)行原因分析，找出中原因14個(gè)、小原因31個(gè)，全體圈員對(duì)魚(yú)骨圖中羅列出的31個(gè)小原因按3個(gè)等級(jí)（重要3分、一般2分、不重要1分）進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)80/20原則，選擇總分33分以上的為主要原因7項(xiàng)，分別為沖封管不規(guī)范、維護(hù)不方便、健康教育知識(shí)掌握不全、專項(xiàng)質(zhì)控不規(guī)范、無(wú)系統(tǒng)規(guī)范培訓(xùn)、護(hù)士藥物知識(shí)缺乏、無(wú)提示標(biāo)識(shí)。接著，圈組成員每2人一組進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)現(xiàn)物做現(xiàn)實(shí)觀察，根據(jù)自制的“PICC帶管并發(fā)癥真因驗(yàn)證查檢表”到PICC維護(hù)現(xiàn)場(chǎng)、病房進(jìn)行查看和人員訪談，對(duì)7個(gè)主要原因進(jìn)行真因驗(yàn)證，通過(guò)帕累托圖分析得出沖封管不規(guī)范、維護(hù)不方便、健康教育知識(shí)掌握不全3項(xiàng)占79.78%，確定為真正原因。見(jiàn)表2。

表2　品管圈活動(dòng)真因驗(yàn)證項(xiàng)目匯總表

1.2.7對(duì)策擬定

全體圈員針對(duì)穿刺點(diǎn)感染、導(dǎo)管堵塞、健康教育知識(shí)掌握不全3個(gè)真因采用頭腦風(fēng)暴法擬定了對(duì)策30項(xiàng)，同時(shí)就每項(xiàng)對(duì)策依可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性［4］3個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行對(duì)策選定；每個(gè)項(xiàng)目分3個(gè)等級(jí)：優(yōu)5分、可3分、差1分進(jìn)行評(píng)分。其中，單項(xiàng)總分=5（單項(xiàng)最高分）×3（3個(gè)項(xiàng)目）×12（圈員總數(shù)）＝180分；以80/20法則為原則，選出總分在136分以上的6項(xiàng)對(duì)策為實(shí)施對(duì)策，分別為全院規(guī)范化培訓(xùn)、制作教學(xué)視頻培訓(xùn)、進(jìn)行生化和藥物實(shí)驗(yàn)、改良患服、構(gòu)建荊州市PICC維護(hù)網(wǎng)點(diǎn)、制作圖文并茂的PICC健教片，同時(shí)對(duì)6個(gè)對(duì)策分段的實(shí)施時(shí)間、責(zé)任人及對(duì)策編號(hào)進(jìn)行了界定。見(jiàn)表3。

表36　項(xiàng)選定的對(duì)策評(píng)分表

1.2.8對(duì)策實(shí)施與檢討

1.2.8.1開(kāi)展全院規(guī)范化培訓(xùn)針對(duì)PICC導(dǎo)管堵塞中沖、封管不規(guī)范的真因，進(jìn)行第一輪PDCA循環(huán)。PICC小組在參考2010年中華護(hù)理學(xué)會(huì)靜脈治療護(hù)理專業(yè)委員會(huì)組織修訂的《輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則》［5］、2015年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委出臺(tái)的《靜脈治療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》、《PICC臨床應(yīng)用及安全管理》［6］等相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合全院護(hù)士PICC相關(guān)知識(shí)掌握程度的基礎(chǔ)上編寫了《PICC理論與實(shí)踐》教程；依據(jù)教程對(duì)全院護(hù)士PICC理論與操作進(jìn)行院科二級(jí)培訓(xùn)，其中院級(jí)培訓(xùn)由PICC專科小組成員完成，培訓(xùn)對(duì)象為PICC維護(hù)網(wǎng)絡(luò)成員共43名，由全院各科室評(píng)選一名工作5年以上、具有很好的溝通及教學(xué)能力、工作積極主動(dòng)的護(hù)士組成，通過(guò)二輪培訓(xùn)考核合格后頒發(fā)院級(jí)PICC專職護(hù)士證書(shū)，回科后對(duì)科內(nèi)所有護(hù)士進(jìn)行科級(jí)培訓(xùn)，確保人人過(guò)關(guān)。培訓(xùn)結(jié)束后，PICC小組成員進(jìn)行全院質(zhì)量檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)仍有部分護(hù)士在導(dǎo)管評(píng)估或沖封管手法上存在問(wèn)題，為此，進(jìn)行第二輪PDCA循環(huán)，制作導(dǎo)管評(píng)估、沖封管及PICC維護(hù)教學(xué)視頻，并將視頻上傳至醫(yī)院OA網(wǎng)，由專職護(hù)士在各科OA網(wǎng)下載視頻后再次組織科內(nèi)培訓(xùn)，同時(shí)也方便護(hù)士在臨床工作中遇到問(wèn)題后隨時(shí)點(diǎn)擊學(xué)習(xí)。

1.2.8.2進(jìn)行生化和藥物實(shí)驗(yàn)在第一輪PDCA循環(huán)中出現(xiàn)了2例導(dǎo)管變色且部分堵塞案例，進(jìn)行第三輪PDCA循環(huán)。圈成員通過(guò)生化和藥物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：導(dǎo)管變色是兩種藥物配伍禁忌發(fā)生沉積后引起，究其原因是沖管時(shí)機(jī)或沖封管液選擇不當(dāng)導(dǎo)致。通過(guò)查閱文獻(xiàn)后增補(bǔ)臨床常用藥物配伍禁忌表并發(fā)放到各科室組織學(xué)習(xí)，將其張貼于治療室醒目處以便隨時(shí)提醒護(hù)理人員關(guān)注藥物配伍禁忌。同時(shí)，圈組成員改良PICC床邊提示牌，將不同導(dǎo)管滴速、導(dǎo)管評(píng)估、沖封管液的選擇及沖管時(shí)機(jī)印在提示牌上，加強(qiáng)溫馨提示，護(hù)患共同參與管理，杜絕護(hù)士不良行為。以上兩輪PDCA循環(huán)后大大減低了堵管、不相容藥物沉積導(dǎo)致導(dǎo)管變色等情況的發(fā)生。

1.2.8.3改良患服針對(duì)PICC穿刺點(diǎn)感染中維護(hù)不方便的真因，進(jìn)行了第四輪PDCA循環(huán)，設(shè)計(jì)制作了改良患服。臨床工作中發(fā)現(xiàn)普通患服袖口過(guò)小，維護(hù)與治療不方便，圈組成員對(duì)患服進(jìn)行了初次改良，即將普通患服的袖縫打開(kāi)，實(shí)施一段時(shí)間后發(fā)現(xiàn)改良后患服接頭仍然無(wú)法充分暴露；圈組成員集思廣益再次改良患服，決定在初次改良患服的基礎(chǔ)上將袖縫和肩縫聯(lián)合開(kāi)放，在臨床實(shí)踐中證明袖縫和肩縫聯(lián)合開(kāi)放的患服可充分暴露導(dǎo)管便于觀察、治療、維護(hù)及護(hù)士交接班。

1.2.8.4構(gòu)建荊州市PICC維護(hù)網(wǎng)絡(luò)考慮到PICC帶管患者治療間歇期返院維護(hù)不方便，進(jìn)行了第五輪PDCA循環(huán)。圈組成員制作PICC愛(ài)心維護(hù)卡，在患者出院前1 d按所屬地發(fā)放，便于患者就近維護(hù)及當(dāng)?shù)爻霈F(xiàn)并發(fā)癥無(wú)法處理時(shí)及時(shí)與我院聯(lián)系。與此同時(shí)，圈組成員構(gòu)建了荊州市PICC維護(hù)網(wǎng)點(diǎn)，網(wǎng)點(diǎn)成員由來(lái)我院參加繼續(xù)教育培訓(xùn)班、PICC?？谱o(hù)士培訓(xùn)、進(jìn)修等162名成員組成，網(wǎng)點(diǎn)覆蓋市、縣、鄉(xiāng)和社區(qū)共34個(gè)，對(duì)維護(hù)過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題我院專科小組成員以下基層、QQ群、微信、網(wǎng)絡(luò)視頻的形式進(jìn)行一對(duì)一的咨詢、會(huì)診及指導(dǎo)。

1.2.8.5制作圖文并茂的健教片針對(duì)PICC穿刺點(diǎn)感染護(hù)患雙方健康教育內(nèi)容掌握不全的真因，進(jìn)行第六輪PDCA循環(huán)。圈組成員自編、自導(dǎo)、自演制作完成了圖文并茂的PICC健康教育片，并每周二使用投影儀定期播放，實(shí)施一段時(shí)間后發(fā)現(xiàn)：因患者病情、治療等方面的原因參與的人數(shù)并不理想。為擴(kuò)大健教片的受眾面和科室，圈組成員向醫(yī)院提議“開(kāi)發(fā)電視終端功能、增設(shè)健康教育專題電視頻道”，通過(guò)微機(jī)中心開(kāi)發(fā)院內(nèi)電視網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，PICC健教片通過(guò)內(nèi)網(wǎng)在全院病房播放，同時(shí)將其上傳至優(yōu)酷網(wǎng)，護(hù)士和患者可隨時(shí)、隨地利用碎片時(shí)間觀看健教片。

1.2.9標(biāo)準(zhǔn)化

在開(kāi)展品管圈活動(dòng)過(guò)程中，制訂了《導(dǎo)管功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)操作流程》《導(dǎo)管沖、封管標(biāo)準(zhǔn)操作流程》《PICC維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)操作流程》3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化流程，同時(shí)申報(bào)給護(hù)理部備案，將3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書(shū)廣泛應(yīng)用于臨床，組織廣大護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)化流程，依照標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)書(shū)進(jìn)行PICC導(dǎo)管的功能評(píng)估、PICC沖封管、PICC維護(hù)的各項(xiàng)操作，規(guī)范了護(hù)理人員的操作行為，降低了PICC并發(fā)癥的發(fā)生，收效較好。

1.3效果評(píng)價(jià)

1.3.1有形成果

1.3.1.1 PICC帶管患者并發(fā)癥的比較選取開(kāi)展品管圈前后我院維護(hù)記錄和會(huì)診記錄表及專項(xiàng)質(zhì)量檢查中帶管患者并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)的資料，分別對(duì)實(shí)施前（2013年 12月～2014年2月）及實(shí)施后（2014年9～11月）PICC帶管并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.3.1.2 PICC專項(xiàng)質(zhì)控評(píng)價(jià)使用我院自制的PICC專項(xiàng)質(zhì)量檢查表，活動(dòng)前后每月對(duì)PICC專項(xiàng)質(zhì)量進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查。

1.3.2無(wú)形成果

采用自制評(píng)分表對(duì)每位圈員活動(dòng)前后綜合素質(zhì)進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括解決問(wèn)題能力、健康教育能力、護(hù)理創(chuàng)新能力、評(píng)判性思維能力、自信心、團(tuán)隊(duì)凝聚力、品管圈手法應(yīng)用、PICC風(fēng)險(xiǎn)防范能力及PICC質(zhì)量意識(shí)9個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，每項(xiàng)最高5分、最低1分。對(duì)活動(dòng)前后各項(xiàng)評(píng)分進(jìn)行t檢驗(yàn)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1 PICC帶管并發(fā)癥發(fā)生率

對(duì)策實(shí)施后，PICC帶管并發(fā)癥發(fā)生率與實(shí)施前比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=18.86，P=0.00）。見(jiàn)表4。

2.2 PICC專項(xiàng)質(zhì)量評(píng)分

活動(dòng)前PICC專項(xiàng)質(zhì)量評(píng)分為（75.33±3.77）分，活動(dòng)后PICC專項(xiàng)質(zhì)量評(píng)分為（92.33±2.52）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.43，P=0.02）。

2.3圈成員綜合素質(zhì)評(píng)價(jià)

活動(dòng)實(shí)施后，圈組成員除團(tuán)隊(duì)凝聚力、PICC風(fēng)險(xiǎn)防范、PICC質(zhì)量意識(shí)3個(gè)方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）外，其他6個(gè)方面差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。見(jiàn)表5。

表4　品管圈活動(dòng)前后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n（%）］

表5　品管圈活動(dòng)前后圈成員活動(dòng)能力評(píng)分表（分，

表5　品管圈活動(dòng)前后圈成員活動(dòng)能力評(píng)分表（分，

注：PICC：經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管

時(shí)間人數(shù)解決問(wèn)題能力健康教育能力護(hù)理創(chuàng)新能力評(píng)判性思維能力自信心團(tuán)隊(duì)凝聚力品管圈手法PICC風(fēng)險(xiǎn)防范PICC質(zhì)量意識(shí)活動(dòng)前活動(dòng)后t值P值12 12 2.69±0.75 3.85±1.14 4.22 0.00 1.92±1.12 3.92±1.04 10.02 0.00 2.23±1.30 4.39±0.96 6.06 0.00 2.39±1.50 3.39±1.33 5.10 0.00 2.39±1.50 3.92±1.04 3.38 0.00 3.15±1.52 3.77±1.30 2.31 0.04 1.77±1.01 4.45±0.88 9.86 0.00 2.23±1.30 3.13±0.75 2.94 0.01 2.08±1.04 3.46±1.20 2.92 0.01

3　討論

3.1品管圈活動(dòng)的開(kāi)展降低了患者PICC帶管并發(fā)癥的發(fā)生率

近年來(lái)，PICC以其特有的優(yōu)勢(shì)已被臨床廣泛推廣，但其帶管過(guò)程中可因患者、護(hù)士及其他各方面的原因?qū)е聦?dǎo)管堵塞、穿刺點(diǎn)感染、靜脈炎、靜脈血栓等一系列并發(fā)癥的發(fā)生［7-8］，輕則增加患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，重則危及患者的生命。因此，置管后并發(fā)癥的預(yù)防及補(bǔ)救應(yīng)引起護(hù)理工作者的高度關(guān)注。為使質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、減少導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生，我院于2014年3月將品管圈運(yùn)用到PICC導(dǎo)管并發(fā)癥的預(yù)防中，針對(duì)回顧性資料中占80%的并發(fā)癥即導(dǎo)管堵塞、穿刺點(diǎn)感染，進(jìn)行了6輪PDCA循環(huán)、20余次圈活動(dòng)。其中，針對(duì)全院護(hù)理人員制訂的《PICC理論與實(shí)踐》教程是在對(duì)全院各科43名PICC專職護(hù)士進(jìn)行了PICC相關(guān)理論與質(zhì)控知識(shí)問(wèn)卷調(diào)查的基礎(chǔ)上制作而成，培訓(xùn)內(nèi)容全面、實(shí)用，針對(duì)性及可操作性強(qiáng)；導(dǎo)管評(píng)估、導(dǎo)管沖封管及導(dǎo)管維護(hù)視頻，上傳至院內(nèi)OA網(wǎng)后全院護(hù)士在有疑問(wèn)的狀態(tài)下可隨時(shí)點(diǎn)擊學(xué)習(xí)。對(duì)2例導(dǎo)管部分堵塞且變色案例，通過(guò)與生化及藥物臨床專家討論并通過(guò)相關(guān)實(shí)驗(yàn)后找到其根本原因是沖封管時(shí)機(jī)或沖管手法不當(dāng)［9］導(dǎo)致，為后期培訓(xùn)及專項(xiàng)質(zhì)控提供素材。醒目的PICC床邊提示牌提醒護(hù)士加強(qiáng)觀察及交接班。改良后的患服方便穿刺點(diǎn)的觀察、治療、維護(hù)及交接班。愛(ài)心維護(hù)卡及維護(hù)網(wǎng)點(diǎn)的構(gòu)建，使護(hù)理服務(wù)延伸到鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)，使患者享受到家門口的服務(wù)，避免了患者及家屬往返置管醫(yī)院的不便利或車馬勞頓，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力，提高了患者導(dǎo)管維護(hù)的依從性［10］，患者可就近按時(shí)維護(hù)。在院內(nèi)各病房播放的集文字、動(dòng)畫、視頻、配音、音樂(lè)及醫(yī)、護(hù)、患客串演員于一體的PICC健教片，直觀生動(dòng)地演繹了PICC健康教育的內(nèi)容，使患者視聽(tīng)并用，使口頭宣教或閱讀健教資料的單調(diào)、乏味變得生動(dòng)、活潑、感人［11］，克服了傳統(tǒng)宣教方式的不足［12-13］。同時(shí)，還節(jié)省了護(hù)士宣教時(shí)間，克服護(hù)士個(gè)體能力差異及工作繁忙而導(dǎo)致健康教育效果缺失，起到了事半功倍的效果［14］。將健教片上傳至優(yōu)酷網(wǎng)，只需要在搜索欄內(nèi)輸入“PICC健康教育”或“荊州市中心醫(yī)院”便可以利用碎片時(shí)間［15］隨時(shí)、隨地點(diǎn)擊觀看，目前點(diǎn)擊率已達(dá)800多次，受眾面已由腫瘤科擴(kuò)充至全院、全市、全省乃至全國(guó)的醫(yī)、護(hù)、患及家屬，創(chuàng)新并充實(shí)了健康教育形式，為降低并發(fā)癥的發(fā)生注入了新的元素［16］。上述措施實(shí)施后，PICC帶管患者總體并發(fā)癥發(fā)生率由活動(dòng)前的15.73%降至5.68%（P＜0.05），導(dǎo)管堵塞發(fā)生率由活動(dòng)前的7.02%降至3.62%，穿刺點(diǎn)感染發(fā)生率由活動(dòng)前的5.06%降至1.29%。說(shuō)明品管圈作為一種質(zhì)量管理手段，對(duì)降低PICC并發(fā)癥不失為一種行之有效的管理方法。

3.2品管圈活動(dòng)的開(kāi)展提升了PICC專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量

通過(guò)近4個(gè)月的對(duì)策實(shí)施，2014年9～11月，圈成員每月利用自制的PICC專項(xiàng)質(zhì)量檢查表對(duì)全院PICC維護(hù)及使用情況進(jìn)行檢查、匯總、分析，對(duì)存在的問(wèn)題在每月的護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上反饋并刊載在《護(hù)理園地》質(zhì)量專版上，下發(fā)至各科室組織學(xué)習(xí)、討論，將存在的問(wèn)題納入下月專項(xiàng)質(zhì)控重點(diǎn)。同時(shí)，將制訂的4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書(shū)廣泛應(yīng)用于臨床，全院護(hù)士依照標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)書(shū)進(jìn)行PICC導(dǎo)管功能評(píng)估、沖封管、維護(hù)及帶管出院患者的健康教育，規(guī)范了護(hù)理人員的專科行為?；顒?dòng)前后PICC專項(xiàng)質(zhì)量比較差異明顯（P＜0.05），表明品管圈活動(dòng)可使PICC質(zhì)量控制進(jìn)入不斷改進(jìn)的良性循環(huán)中，從而克服PICC質(zhì)量管理中的弊端，提升?？谱o(hù)理質(zhì)量。

3.3品管圈活動(dòng)的開(kāi)展提高了護(hù)理人員的綜合素質(zhì)

本研究顯示，開(kāi)展品管圈活動(dòng)前后全體圈員的綜合素質(zhì)提高明顯（P＜0.05），這與許多學(xué)者［17-18］研究報(bào)道一致。品管圈活動(dòng)的順利開(kāi)展，一個(gè)自主、自發(fā)、齊心協(xié)力的團(tuán)隊(duì)是基礎(chǔ)，需要每一位圈員發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)、特長(zhǎng)，采用腦力激蕩在輕松的氛圍中暢所欲言［18］，挖掘每位圈員的潛能，從而激發(fā)每位圈員邊摸索、邊實(shí)踐、邊探討，以評(píng)判性思維［19］去分析工作中的不足，從而主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題。特別是品管圈手法的應(yīng)用由開(kāi)始時(shí)的照葫蘆畫瓢到最后的運(yùn)用自如。通過(guò)健教育片的制作，豐富并更新了PICC相關(guān)理論知識(shí)，對(duì)PICC新技術(shù)、新方法有了更深刻的了解，PICC健康教育能力、PICC質(zhì)控意識(shí)也得到了提升?；挤亩胃倪M(jìn)后成功申報(bào)專利一項(xiàng)并應(yīng)用于臨床，提升了圈員的護(hù)理創(chuàng)新能力，圈員們發(fā)表感言時(shí)說(shuō)到：其實(shí)專利并不是那么的高不可攀，若在平時(shí)的護(hù)理操作中覺(jué)得哪一步驟不方便、物品使用過(guò)程中覺(jué)得不順手等情況時(shí)，只要用心去思考、去改變，就可成為一項(xiàng)專利。轉(zhuǎn)變了護(hù)理工作理念，由過(guò)去的被動(dòng)執(zhí)行轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)參與到PICC的質(zhì)量控制與管理中。

3.4不足與思考

品管圈活動(dòng)結(jié)束后，圈組成員針對(duì)實(shí)施活動(dòng)中的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行了分析，其中，關(guān)于荊州市PICC維護(hù)網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建雖取得了一定的成績(jī)，但對(duì)維護(hù)網(wǎng)點(diǎn)缺乏監(jiān)督管理、網(wǎng)點(diǎn)未覆蓋到本市所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)及社區(qū)等，下一步將建立維護(hù)網(wǎng)點(diǎn)質(zhì)量的長(zhǎng)效追蹤機(jī)制，擴(kuò)大網(wǎng)點(diǎn)的覆蓋面，以取得更好的效果。同時(shí)，筆者認(rèn)為，品管圈中的許多措施并不是單純的護(hù)理人員可完成的，應(yīng)做到多學(xué)科合作［20］，醫(yī)、護(hù)、技共同參與。打破科與科之間的壁壘，相同性質(zhì)的品管圈可以做到科室之間的共同協(xié)作，以加大樣本量，擴(kuò)大普及率。當(dāng)圈長(zhǎng)不是護(hù)士長(zhǎng)時(shí)，也許會(huì)給品管圈的推進(jìn)增加一定的難度，因此，作為所在科室的護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)給予人力與物力上的支持，才能確保圈員的積極性，挖掘護(hù)理人員的潛能，形成護(hù)理質(zhì)量人人參與、持續(xù)改進(jìn)的局面。

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Application of quality control circle in reducing the incidence of complications during patients with peripherally inserted central catheter

HU Jun'e1SONG Jian2
1.Department of Oncology，Jingzhou Central Hospital，Hubei Province，Jingzhou434020，China；2.Medical College，Yangtze University，Hubei Province，Jingzhou434020，China

Objective To investigate the application effect of quality control circle in reducing the incidence of complications during patients with peripherally inserted central catheter（PICC）.Methods Total 12 members of doctors，nurses and technicians in PICC specialist team set up the quality control circle group，they carried out the activities according to ten active steps of the quality control circle strictly.The incidence of complications during catheter keeping，the PICC special nursing quality and the comprehensive quality of circle members were compared between 356 patients with PICC before activities and 387 patients with catheter after the activities.Results After the implementation of the quality control circle activities，the incidence of complications in patients with PICC was reduced from 15.73%before implementation to 5.68%（P＜0.01）.The PICC special nursing quality was improved from（75.33±3.77）scores before implementation to（92.33±2.52）scores（P＜0.05），and the comprehensive quality of circle members was improved evidently（P＜0.05 or P＜0.01）.Conclusion Appropriate application of quality control circle activities can effectively reduce the incidence of complications in patients with PICC，improve the PICC special nursing quality and the comprehensive quality of circle members.

Quality control circle；Peripherally inserted central catheter；Complications

R473.72

A

1673-7210（2015）12（b）-0126-06

2015-07-15本文編輯：張瑜杰）

湖北省荊州市醫(yī)療衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目（20131PE1-12）。

胡君娥（1969-），女，湖北天門人，主任護(hù)師，碩士研究生導(dǎo)師；研究方向：腫瘤臨床護(hù)理、PICC質(zhì)量管理、護(hù)理管理。