吳克 張浩民

帶T管的膽總管殘石的臨床治療分析

吳克 張浩民

目的探討帶T管的膽總管殘石患者臨床治療。方法對帶T管的膽總管殘石15例患者的臨床治療資料進(jìn)行分析。結(jié)果15例患者均獲得治療成功, 取出大小結(jié)石30枚。結(jié)論若不能自然排出, 可先試用非手術(shù)療法, 無效時, 再行手術(shù)治療。

帶T管的膽總管殘石；非手術(shù)治療；手術(shù)治療

有些患者已行膽囊切除, 術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石；有些患者術(shù)前未能診斷出膽總管結(jié)石, 而行膽囊切除術(shù)時, 發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)有結(jié)石；有些患者已行膽囊切除術(shù)和膽總管探查術(shù),術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽總管有殘石。帶T管的膽總管殘石, 臨床比較常見, 其發(fā)生率各家報告不一［1］。即使術(shù)中膽道造影和術(shù)中膽道鏡應(yīng)用之后, 仍有殘石發(fā)生。選取2011年1月～2013年12月收治的帶T管的膽總管殘石15例的臨床治療資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組收治的帶T管的膽總管殘石患者15例,其中男5例, 女10例, 年齡38～68歲, 平均年齡49歲。B超和經(jīng)T字管膽道造影術(shù), 結(jié)石大小10～35 mm, 未拔除T字管就發(fā)現(xiàn)有殘留結(jié)石7例,拔除T字管1周內(nèi)發(fā)現(xiàn)有殘留結(jié)石8例。其中殘留結(jié)石1塊13例,2塊2例。

1.2 方法

1.2.1 排石 對結(jié)石＜15 mm, 且位于膽總管下端者, 先給予膽道括約肌松弛藥。如蛙皮素、氨茶堿和普魯苯辛之后,膽道內(nèi)快速灌注生理鹽水或肝素鹽水, 可排除膽管殘石, 排石時出現(xiàn)一過性膽絞痛。采用氨茶堿松弛括約肌后, 自T管持續(xù)滴入含有5000 U肝素生理鹽水1000 ml, 在24 h內(nèi)滴完。如結(jié)石未排出, 而患者無不適主訴, 可重復(fù)加速滴注1000 ml,在6～12 h內(nèi)滴完。

1.2.2 溶石 分口服溶石和灌注溶石二種?？诜Z去氧膽酸和熊去氧膽酸, 因為沒有膽囊, 藥物沒有被濃縮, 在膽總管內(nèi)的濃度低, 達(dá)不到溶石的效果。因此, 膽道殘石的溶石多用局部灌注法。有經(jīng)T管、鼻膽管(NBC)和PTCD導(dǎo)管等途徑, 以經(jīng)T管最容易進(jìn)行。溶石藥對膽固醇類結(jié)石較好的有復(fù)方辛酸甘油單酯(GMOC), 含90％單辛烷素、0.9％膽酸鈉和10％依地酸(EDTA), 甲基叔丁醚(MTBE)、乙基叔丁醚(ETBE)和D-芋烯, 其中以MTBE應(yīng)用最普遍。MTBE的沸點(diǎn)為55℃, 是一種很強(qiáng)的膽固醇溶劑, 其溶石速度比GMOC快50倍。在膽總管末端置入一小氣囊, 以阻止藥物流入腸道,可減少不良反應(yīng)。將MTBE和體外沖擊波碎石(ESWL)聯(lián)合應(yīng)用, 可使溶石效果大大提高。當(dāng)膽道有梗阻或伴有膽管炎時, 溶石治療是不妥當(dāng)?shù)? 需行手術(shù)或內(nèi)鏡介入治療。

1.2.3 取石 分經(jīng)T管竇道直接取石和經(jīng)膽道鏡取石兩種。手術(shù)后6～8周, T管竇道成熟, 在麻醉后拔除T管。并于X線透視或電視屏監(jiān)測下, 由導(dǎo)絲引導(dǎo)向膽總管插入導(dǎo)管, 拔除導(dǎo)絲, 經(jīng)導(dǎo)管放入Burhenne或Dormia取石籃網(wǎng), 套住結(jié)石后收籃, 與導(dǎo)管一并慢慢退出, 如有多枚結(jié)石, 可重復(fù)上述操作。膽道鏡取石可經(jīng)T管竇道或經(jīng)皮經(jīng)肝來完成。

1.2.4 碎石 碎石分機(jī)械碎石、超聲碎石、激光碎石、液電碎石、體內(nèi)、體外沖擊波碎石等各種碎石方法。機(jī)械碎石是在經(jīng)T管竇道取石術(shù)中, 用碎石鉗將較大的結(jié)石夾碎, 以利結(jié)石取出或沖洗排出。超聲碎石一般僅限于T管竇道短而直的病例, 無法進(jìn)入較深的部位, 臨床應(yīng)用受到限制。臨床報告應(yīng)用多的方法是激光碎石、液電碎石和體外沖擊波碎石。治療困難的膽總管結(jié)石, 結(jié)石一般＞20 mm, 或很硬, 或嵌頓。體外沖擊波碎石(ESWL)是利用沖擊波在媒介體的界面發(fā)生反射與折射的原理, 最終集中在靶石上, 將靶石擊碎。第二代碎石機(jī)有很大改進(jìn), 如結(jié)石定位系統(tǒng)以超聲波代替X線；沖擊波傳導(dǎo)系統(tǒng)以水囊傳導(dǎo)代替水槽傳導(dǎo)；沖擊波發(fā)生器也多樣化, 有液電式、電磁式、壓電式。第三代碎石機(jī)自動化控制的程度更高。ESWL治療膽囊結(jié)石病例較多, 并已積累了不少經(jīng)驗。ESWL也可經(jīng)皮經(jīng)肝或經(jīng)口內(nèi)鏡下操作, 提高碎石效果。

1.2.5 內(nèi)鏡 內(nèi)鏡治療的適應(yīng)證包括：膽囊切除術(shù)后帶T管的膽總管殘石者；膽囊切除術(shù)后, 后來發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石,而手術(shù)危險性很大者；膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石, 膽總管探查手術(shù)風(fēng)險很大者；膽源性胰腺炎。內(nèi)鏡治療膽總管殘石包括Oddi括約肌切開術(shù)(EST)和結(jié)石取出術(shù)。將EST和體內(nèi)碎石術(shù)結(jié)合起來, 尤其應(yīng)用母子膽道鏡時, 可提高治療效果［2］。此外, 對伴有食管狹窄、幽門狹窄或做過胃切除術(shù)、BillrothⅡ式吻合者, 內(nèi)鏡治療則不可能。對于合并伴有門脈高壓和凝血異常者, EST亦是比較危險的, 但比手術(shù)的風(fēng)險要小, 并發(fā)癥亦少。

1.2.6 手術(shù) 對于巨大的結(jié)石；或同時合并需要外科切除的膽管病變, 解除狹窄的情況；或EST治療失敗的病例, 則需要手術(shù)治療。一些醫(yī)療單位不具備EST時, 不得不采取手術(shù)探查。一般手術(shù)時機(jī)在首次手術(shù)后8～10周, 若有阻黃或膽管炎不易控制時, 亦可提前進(jìn)行。絕大多數(shù)患者探查后安放T管引流則可。

2 結(jié)果

15例患者均獲得治療成功, 取出大小結(jié)石30枚。取石后在竇道內(nèi)放引流管,2～3 d后做膽道造影, 確診無殘留結(jié)石后方可拔管。

3 討論

如果臨床有排石過程或有黃疸、膽源性胰腺炎或肝功能有改變, 或AKP、γ－GT、血膽紅素增加, 不論膽囊是否切除,都應(yīng)懷疑到膽總管結(jié)石。黃疸和胰腺炎提示膽管結(jié)石。患者＜70歲, GGT升高伴膽管擴(kuò)張?zhí)崾灸懣偣芙Y(jié)石。行B超檢查, 若發(fā)現(xiàn)膽總管增寬, 膽囊內(nèi)有小結(jié)石者, 均提示膽總管結(jié)石可能。95％的可信度診斷膽總管結(jié)石有三條標(biāo)準(zhǔn)是ALP＞300 U/L, ALT＞40 U/L,超聲膽總管直徑＞8 mm。B超可以看到膽總管結(jié)石, 可以確定診斷。逆行性膽胰管造影(ERCP)對確定診斷最有幫助。B超懷疑膽總管結(jié)石和ERCP發(fā)現(xiàn)結(jié)石間有明顯的相關(guān)關(guān)系。帶T管的膽總管殘石的診斷比較容易, 行T管造影即可明確診斷。

對于膽總管結(jié)石或殘石的患者, 理想的治療方法取決于對多種因素的分析, 如全身和局部因素。全身因素中年齡是一個重要因素。因為隨著年齡的增長, 患者合并呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病, 腎臟病、糖尿病等的發(fā)病率增加, 這些并發(fā)病增加了膽管結(jié)石的危險性。許多研究表明, 黃疸、膽管炎、急性胰腺炎、肝硬化對治療均有不利影響。局部因素也是非常重要的, 若做過胃切除術(shù), BillrothⅡ式吻合, 內(nèi)鏡乳頭肌切開術(shù)則變得幾乎不可能。

［1］吳在德, 鄭樹. 外科學(xué). 第5版. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:615.

［2］胡立華,陳鵬,田琳,等.103例膽總管結(jié)石誤診漏診原因分析.臨床肝膽病雜志,2011,27(9):925-926.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.05.113

2014-11-10］

162100 黑龍江省甘南縣人民醫(yī)院 (吳克)；齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 (張浩民)