覃學(xué)軍

廣西壯族自治區(qū)梧州市人民醫(yī)院放射科，廣西梧州543000

冠狀動脈易損斑塊CT及MRI成像的現(xiàn)代研究進(jìn)展

覃學(xué)軍

廣西壯族自治區(qū)梧州市人民醫(yī)院放射科，廣西梧州543000

冠狀動脈粥樣硬化臨床診斷與預(yù)后評估的決定因素主要是斑塊類型，與大小無關(guān)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，80%的急性冠脈綜合征（ACS）誘因?yàn)楣跔顒用}硬化后出現(xiàn)易損斑塊（VP）。ACS起病快，發(fā)病前無先兆，早期檢測與識別VP可以在斑塊破裂、形成血栓栓塞前給予患者對癥治療，對于降低ACS的發(fā)病率與改善患者預(yù)后意義重大。

冠狀動脈；易損斑塊；磁共振成像；螺旋CT

易損斑塊（vulnerable plaque，VP）的出現(xiàn)是冠狀動脈硬化改變的臨床階段，VP破裂與血栓生成可導(dǎo)致急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）[1]。臨床診斷技術(shù)采用血管內(nèi)鏡和超聲、多層螺旋CT（MSCT）、造影技術(shù)及磁共振成像等，不同技術(shù)均能識別VP，通過對VP實(shí)施早期診斷，可以為ACS的早期確診與治療提供依據(jù)[1]。

1 VP的形成

有報道[1]指出，動脈管壁內(nèi)皮受損與脂質(zhì)蓄積作為動脈粥樣硬化的重要致病因素已被被廣泛認(rèn)可。血管內(nèi)皮受損是由于患者血壓升高、血脂增多對其刺激并造成損傷，導(dǎo)致血管內(nèi)皮組織細(xì)胞變異與滲透性加強(qiáng)，促使機(jī)體內(nèi)的脂肪出現(xiàn)皮下蓄積，單核細(xì)胞吸附于內(nèi)皮組織細(xì)胞受損位置，強(qiáng)力地吞噬脂肪后轉(zhuǎn)化為泡沫細(xì)胞，最終使皮下生成脂肪斑；血小板隨之蓄積在內(nèi)皮受損位置[2]。單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及血小板生長因子共同作用促使平滑肌細(xì)胞穿過內(nèi)膜，刺激脂肪斑纖維化，最終轉(zhuǎn)化為纖維斑塊[2]。脂肪斑的增多，吞噬細(xì)胞吸附增多、血小板沉積及炎性反應(yīng)因子大量產(chǎn)生導(dǎo)致幾種炎性細(xì)胞浸入纖維斑塊，纖維帽厚度減少，發(fā)生反應(yīng)后穩(wěn)定性減弱，臨床上稱之為VP[3]。

有學(xué)者[3]研究發(fā)現(xiàn)，臨床上診斷VP的標(biāo)準(zhǔn)：①斑塊內(nèi)多種炎性細(xì)胞浸潤；②血管內(nèi)皮脂質(zhì)大量沉積、纖維帽厚度逐漸變??；③內(nèi)皮細(xì)胞脫落合并血小板沉積。有報道[4]指出，高度疑似VP的組織學(xué)亞型為：①薄帽纖維粥樣硬化；②含糖蛋白基質(zhì)或炎性內(nèi)皮受損和生成血栓；③鈣化結(jié)節(jié)斑塊。VP還可出現(xiàn)呈黃色、斑塊內(nèi)出血、斑塊所在血管正性擴(kuò)張等非典型癥狀[4]。

2 檢測技術(shù)

2.1 螺旋CT檢測

CT檢測技術(shù)主要有MDCT和EBCT兩種[5-6]，后者是電子槍激發(fā)電子束產(chǎn)生X線，不產(chǎn)生物理移動，每層的掃描速度可達(dá)50 ms，時間分辨率強(qiáng)，優(yōu)于初期常規(guī)CT技術(shù)，可以對冠狀動脈鈣化積分及冠狀動脈進(jìn)行檢測[7-8]。隨著MDCT技術(shù)不斷推陳出新，其時間分辨率已趕超EBCT檢測，其X線光子數(shù)量多于EBCT，圖像信號更加清晰，近年來已被廣泛應(yīng)用于臨床檢測中[9]。早期的MDCT——16層CT對于VP的檢測，其低分辨率無法清晰地展現(xiàn)圖像信號，隨著MSCT技術(shù)（64層以上）被臨床廣泛應(yīng)用，掃描速率＜0.135 s/轉(zhuǎn)，空間分辨率為0.4mm，時間分辨率＜50ms，不僅CT圖像質(zhì)量較高，還大大增長了多扇區(qū)重建時間分辨率用時，X線光子數(shù)量多，提高信噪比，提高冠狀動脈VP的臨床檢出率[10-11]。有學(xué)者[12]發(fā)現(xiàn)，其對于VP的診斷靈敏度及特異性較高，有助于分辨冠狀動脈管腔與斑塊[13]。作為無創(chuàng)檢測手段，患者耐受性強(qiáng)，臨床應(yīng)用范圍較廣。有學(xué)者[14]認(rèn)為，MDCT依據(jù)粥樣硬化斑塊檢測CT值水平高低，共分3類：脂質(zhì)斑塊、纖維斑塊及鈣化斑塊，低水平CT值為脂質(zhì)斑塊[15]。

2.2 MRI檢測

有報道[16]指出，MRI檢測VP通過改變血流動力學(xué)水平，即“黑血”降低血流信號和“亮血”提高血流信號，增大血管與斑塊對比度水平，應(yīng)用在大動脈與冠狀動脈檢測的效果顯著。平面回波成像（echo planar imaging，EPI）序列通過“黑血”方法評估管腔與管壁對比度，可檢測心臟的血流動力學(xué)水平及冠狀動脈粥樣硬化等。杜慧鋒等[17]的實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，MRI技術(shù)具有高組織檢測分辨率，影像加強(qiáng)特性對于斑塊形成成分（如新生血管、炎性反應(yīng)及內(nèi)皮功能等）優(yōu)勢明顯。有報道[18]指出，MRI技術(shù)應(yīng)用于VP的檢測可測定血管的狹窄程度與正性重構(gòu)，對于活躍炎癥、較大脂核和斑塊內(nèi)出血具較高診斷價值。

冠狀動脈粥樣硬化斑塊成像通常使用“黑血”技術(shù)[18]。應(yīng)用雙反轉(zhuǎn)恢復(fù)脈沖序列（dual IR prepulse，DIR）降低冠狀動脈血液流動。該技術(shù)為雙反轉(zhuǎn)脈沖，非選擇性與層面選擇結(jié)合。應(yīng)用脂肪壓制序列抑制冠脈周邊脂肪，使其信號減弱。對冠狀動脈血流及周邊脂肪壓制后，可清晰展現(xiàn)冠脈管壁構(gòu)成[18]。黑血序列的臨床應(yīng)用：2D采集快速自旋回波序列（fast spin-echo sequence，F(xiàn)SE序列）、3D采集梯度回波序列（gradient-echo sequence，GRE序列）[18]。席鵬[19]認(rèn)為，2DFSE黑血序列的冠脈管壁橫斷面的成像結(jié)果，對比度較高，偽影影響少，臨床對冠脈黑血序列采集及應(yīng)用2DFSE序列較多。

有報道[9]指出，MRI技術(shù)對于冠脈管壁成像的臨床應(yīng)用得到普及，MRI黑血冠脈管壁成像技術(shù)對于冠脈斑塊成分構(gòu)成的研究取得了滿意的效果。

有學(xué)者[20]通過實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用非增強(qiáng)T1加權(quán)成像技術(shù)對冠心病患者實(shí)施斑塊成像檢測，結(jié)果顯示，T1W1高信號斑塊構(gòu)成為低密度斑塊，佐證了非增強(qiáng)T1加權(quán)成像技術(shù)可檢測冠脈斑塊成分。有學(xué)者[20]認(rèn)為，冠狀動脈黑血T1W1成像配合MRI血管成像技術(shù)對斑塊內(nèi)出血的檢出率較高。

3 結(jié)論

有報道[20]指出，VP對于判斷患者ACS發(fā)病期與進(jìn)展期意義重大，針對其發(fā)病與進(jìn)展過程的早期確診是臨床研究的重點(diǎn)，臨床上應(yīng)用有創(chuàng)或無創(chuàng)影像學(xué)技術(shù)或方法雖能對斑塊形成初期具有診斷作用，但不同技術(shù)均存在漏診、誤診率，影響最終診斷結(jié)果，故臨床上對與VP的影像學(xué)診斷技術(shù)多采取多技術(shù)手段聯(lián)合診斷方法，以提高診斷符合率[20]。

有學(xué)者[21]發(fā)現(xiàn)，螺旋CT檢測時要求患者吸氣后屏氣，由于患者屏氣不好、出現(xiàn)心率增快與心律不齊時對圖像清晰度有影響，影響診斷結(jié)果；由于脂質(zhì)斑塊與纖維斑塊CT值區(qū)分難度大，且400μm內(nèi)空間分辨率無法清晰探查纖維帽。雖然螺旋CT檢測為無創(chuàng)檢查，仍具有輻射影響[21]。有報道[22]指出，隨著雙源CT與128層螺旋CT的臨床應(yīng)用增多，可縮短掃描時間，減少組織受照劑量，進(jìn)一步減少對機(jī)體的輻射，使用前瞻性心電門控亦可降低曝光劑量[22]。

有學(xué)者[22]認(rèn)為，MRI和CT均要求患者屏氣配合心電門控手段消除呼吸及心臟運(yùn)動對成像的影響。MRI診療應(yīng)用優(yōu)勢為MRI同樣為無創(chuàng)，且無輻射，可短期內(nèi)重復(fù)檢查，動態(tài)監(jiān)測心動情況[23]。MRI劣勢在于EPI成像空間分辨率低于500μm，信噪比小，圖像清晰度不夠，與電子束CT和低排MDCT接近，無法完全滿足臨床診療[23]。有學(xué)者[23]發(fā)現(xiàn)，冠狀動脈出現(xiàn)粥樣硬化導(dǎo)致管腔狹窄變形后，管腔內(nèi)血流信號減弱，檢測時無法清晰完整地顯現(xiàn)，降低了臨床診斷精準(zhǔn)度，僅對斑塊外形直觀展現(xiàn)，無法確定斑塊成分與穩(wěn)定性情況。

有報道[23]指出，臨床上對于VP的有創(chuàng)與無創(chuàng)影像學(xué)診斷技術(shù)方法較多，診斷作用與優(yōu)勢各不相同，但均存在缺陷，只有綜合運(yùn)用多種技術(shù)聯(lián)合診斷，才能更好地提高早期診斷準(zhǔn)確度。

臨床研究[24]發(fā)現(xiàn)，MSCT診斷技術(shù)具有空間分辨率高的優(yōu)勢，對于冠狀動脈主干與分支血管近段發(fā)生斑塊的成像清晰度高，依據(jù)斑塊的密度對于其類型可作出初步診斷，對于斑塊主要成分（纖維與脂肪）含量可清晰量化分辨鑒別，有助于冠狀動脈斑塊的成分鑒別，提高了鈣化斑塊的臨床診斷準(zhǔn)確度[24]，有學(xué)者[24]認(rèn)為，鈣化及非鈣化斑塊臨床診斷的靈敏度與特異度分別為98%、48%，特異度亦可達(dá)到85%、78%，可用于臨床對冠狀動脈的狹窄與重構(gòu)診斷。有學(xué)者[24]發(fā)現(xiàn)，64層以下CT，臨床應(yīng)用過程中由于患者心率＞90/min或心律不齊可能影響診斷結(jié)論，而雙源CT的出現(xiàn)客服了這個缺點(diǎn)，更減少了患者CT檢測時的機(jī)體輻射量，其對于VP的診斷具有較高的臨床應(yīng)用價值，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用，但VP中其他成分構(gòu)成無法確定，特別是鈣化血管中的動脈粥樣硬化斑塊診斷符合率較低[24]。

有報道[25]指出，MRI技術(shù)是目前發(fā)展速度最快的斑塊非侵入檢測與評估技術(shù)：其技術(shù)特點(diǎn)是依據(jù)不同序列圖像的信號強(qiáng)弱差異對斑塊內(nèi)的纖維帽、脂核和鈣化成分進(jìn)行逐一量化評估與分析，特別是斑塊組成、纖維帽厚度及血管壁特征的檢測。臨床上高分辨率MRI設(shè)備的應(yīng)用大大提高了纖維帽厚度檢測精確度[25]。應(yīng)用MRI技術(shù)檢測冠狀動脈血流動力學(xué)情況時，無需注射對比劑與射線輻射，可給心外膜冠狀動脈血流動力學(xué)提供可靠技術(shù)支持[25]。臨床研究[25]發(fā)現(xiàn)，針對鈣化血管患者的檢測，其可較好地通過影像學(xué)技術(shù)手段呈現(xiàn)冠狀的狹窄程度，診斷效果優(yōu)于MSCT與冠脈造影方法。另有學(xué)者[25]發(fā)現(xiàn)，MRI的分子成像可標(biāo)測斑塊成分，臨床可標(biāo)記糖蛋白Ⅳ、脂蛋白、VCAM-1、ICAM-1、凝血因子、MMPS、血小板，通過分子成像技術(shù)行量化分析，對于VP靶點(diǎn)的診斷、檢出效果顯著，故MRI分子成像技術(shù)對于VP的檢測、診斷具有較高的臨床發(fā)展?jié)摿25]。

綜上所述，CT與MRI檢測技術(shù)對VP的檢測、診斷具有重大意義，對于高危斑塊患者的檢出率將越來越高，可以在斑塊破裂、形成血栓栓塞前對患者給予對癥治療，對于降低ACS的發(fā)病率與改善患者預(yù)后意義重大。

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M odern research progress of CT and MRI imaging for vulnerable p laque of coronary artery

QIN Xue-jun
Department of Ridiology,Wuzhou People′s Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region,Wuzhou 543000,China

The determinant of clinical diagnosis and prognosis evaluation of coronary atherosclerotic ismainly the type of plaque and has nothing to do with the size.Clinical study finds that incentive of 80%acute coronary syndrome(ACS) is vulnerable plaque(VP)appearing after coronary artery hardening.The onset of ACS is quick,there is no aura before the onset of the disease,early detection and recognition of VP can given patients symptomatic treatment before plaque rupturing,thrombosis embolism forming,which has significant significance for the morbidity of ACS and improve the prognosis of patients.

Coronary artery;Vulnerable plaque;Magnetic resonance imaging;Spiral CT

R445

A

1674-4721（2015）04（c）-0040-03

2015-01-20本文編輯：許俊琴）