許文杰 王琦偉 吳曉華

低鉀血癥誤診為腦炎1例

許文杰 王琦偉 吳曉華

低鉀血癥；誤診；腦炎

低鉀血癥是指血清鉀濃度＜3.5 mmol/L, 臨床上分為缺鉀性低鉀血癥﹑轉移性低鉀血癥和稀釋性低鉀血癥。但臨床上低鉀血癥伴發(fā)精神障礙還算罕見, 且以精神癥狀為首發(fā)癥狀,現(xiàn)報告1例。

1 臨床資料

患者, 男, 31歲, 因“胡言亂語半天”入院?；颊哂?014年11月7日2:00左右無明顯誘因下突發(fā)胡言亂語, 問之無對答, 當時無惡心嘔吐, 無頭暈頭痛, 無肢體活動不利,無言語欠清, 無二便失禁, 無暈厥, 無口吐白沫﹑牙關緊閉,無四肢抽搐等癥狀, 休息后無好轉。3:45由朋友送至本院急診就診, 查頭顱CT未見明顯異常。查血常規(guī)：白細胞計數(shù)10.29×109/L, 中性粒細胞75.1%﹑C反應蛋白11.67 mg/L。肝功能﹑腎功能正常。心電圖：竇性心律, 正常心電圖。6:30患者于急診室再次出現(xiàn)煩躁, 胡言亂語, 答非所問, 行為異常, 易激惹。發(fā)病以來, 患者神志清, 精神軟, 無發(fā)熱, 無近期體重明顯變化。追問病史, 患者于發(fā)病前1周有上呼吸道感染病史, 飲食欠佳, 一直未愈。既往否認高血壓病﹑糖尿病病史, 無手術外傷史, 無傳染性疾病史﹑無藥食過敏史﹑無煙酒史﹑無冶游史﹑無家族遺傳病病史﹑無類似發(fā)作史。入院查體時患者神志清晰, 口齒清, 對答切題。雙側瞳孔等大等圓, 直徑0.30 cm, 對光反射靈敏。示齒雙側鼻唇溝對稱,伸舌居中。頸軟, 雙肺呼吸音清, 未聞及干濕啰音。心率90次/min, 律齊。四肢肌張力略減低。四肢肢體肌力4級。雙側巴氏征陰性。入院后予以腰椎穿刺, 示腦脊液生化﹑常規(guī)均陰性。查肌電圖：雙側正中神經(jīng)﹑尺神經(jīng)傳導速度于正常范圍內, 雙上肢所檢肌肉肌電圖未見明顯異常。頭顱MRI：腦部MRI未見明顯異常。雙側腎上腺CT增強：未見明顯異常。電解質示鉀：2.6 mmol/L, 予以靜脈10%氯化鉀10 ml及口服補鉀氯化鉀緩釋片1000 mg, 2次/d, 口服治療后, 患者出院時鉀濃度為5.0 mmol/L, 出院診斷：低鉀血癥伴發(fā)精神障礙。患者肢體肌力及肌張力恢復正常, 精神癥狀也隨之消失, 1周后病情好轉出院。

2 討論

2.1 病因及臨床表現(xiàn) 鉀離子為機體最重要的陽離子之一,它對于細胞的容量調節(jié)﹑ 酸堿平衡﹑ 生長發(fā)育和其他許多代謝如蛋白質合成﹑葡萄糖﹑氨基酸代謝﹑三磷酸腺苷的生成等都密切相關［1］。一般血清鉀濃度＜3.5 mmol/L時稱為低鉀血癥［2］。低鉀血癥主要形成原因有：①鉀攝入不足﹑多見于長期禁食或少食﹑鉀鹽攝入不足, 本例患者在上呼吸道感染期間, 有飲食減少的情況下, 血清鉀為2.6 mmol/L, 伴有四肢肢體肌力下降, 肌張力減低等神經(jīng)肌肉癥狀, 補鉀治療后患者癥情改善, 當屬缺鉀性低鉀血癥；②鉀排出過多, 多見于大量嘔吐﹑腹瀉患者；使用某些藥物使經(jīng)腎排出鉀過多患者；在高溫環(huán)境下勞作以致經(jīng)皮膚丟失較多；③鉀從細胞外轉入細胞內增加, 造成低血鉀, 從而影響神經(jīng)﹑肌肉﹑消化道﹑心血管﹑中樞神經(jīng)﹑泌尿﹑代謝等幾方面的功能, 并出現(xiàn)不同的癥候群［3］, 多見于長期應用速尿等利尿藥致鉀排出過量而引起［4］。④其他。諸如一些低鉀性周期性麻痹﹑堿中毒﹑過量胰島素﹑鋇中毒等都是低鉀血癥原因。由于低鉀的程度不同, 表現(xiàn)亦不相同。腦炎的首發(fā)癥狀也通常以意識障礙及肌力弛緩性癱瘓為主要癥狀, 而本例患者以中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)突出表現(xiàn), 易被誤診。

2.2 誤診原因 ①由于醫(yī)生問診不詳細?；颊咴诩痹\及入院后, 醫(yī)生均未仔細著重詢問患者飲食情況, 患者在發(fā)病前1周有上呼吸道感染史, 飲食一直欠佳, 只注重詢問可能引起患者胡言亂語的一些誘因。②由于醫(yī)生經(jīng)驗不足, 有先入為主的觀念。由于臨床缺鉀表現(xiàn)多以神經(jīng)﹑肌肉功能障礙為主, 該患者表現(xiàn)并未十分明顯, 而以精神癥狀為首發(fā)癥狀,同時患者有上呼吸道感染史, 故醫(yī)生先入為主認為患者精神癥狀是由腦炎引起, 并未全面考慮可能引起的胡言亂語的因素。殊不知, 缺鉀臨床表現(xiàn)不僅與血清鉀濃度有關, 主要還與形成低血鉀的速度密切相關［5］。本例患者并未以軀體癥狀和神經(jīng)肌肉癥狀為突出表現(xiàn), 而是以精神癥狀即胡言亂語為首發(fā)癥狀, 說明低鉀血癥伴發(fā)精神障礙跟其他軀體疾病伴發(fā)的精神障礙一樣, 其原發(fā)病也容易被掩蓋［6］, 易被誤診為諸如中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病, 并且其缺鉀越多越快或同時伴有鈣﹑鈉濃度增加, 則癥狀更明顯, 低鉀血癥常與原發(fā)病癥狀相混雜, 易延誤診斷, 應加以重視［7］, 在以后的就診中, 更應全面問診, 不可遺漏一些看似普通但事關診斷的重要信息。

2.3 教訓及體會 由此病例可看出, 醫(yī)生不可忽視患者由于飲食不良引起的電解質紊亂, 只是在問診方面有欠全面,查閱文獻可知, 臨床上還是有少數(shù)電解質紊亂或由于微量元素缺乏引起的中樞神經(jīng)方面改變而被誤診為精神病的, 平素臨床更應多閱讀方方面面的文獻, 此案例患者最后雖然痊愈出院, 但若醫(yī)生能在第一時間認真詢問病史及患者飲食情況,以便積極補鉀治療, 患者可能痊愈時間更短, 且可少遭受心理方面對腦炎的恐懼及擔憂。因此臨床一線醫(yī)生一定要詳細全面詢問病史, 并作認真分析, 且不可簡單地先入為主就進行診斷, 不能因為前一位醫(yī)生的診斷而左右自己的診斷, 同時個人也需在業(yè)余時間拓寬醫(yī)學的全方位知識面, 及時全面地進行相關實驗室檢查, 以防誤診。

該病例從臨床表現(xiàn)及實驗室檢查看來, 低鉀血癥診斷明確, 結合后期的治療, 患者癥情緩解, 與診斷符合, 該病例診斷困難在起先易與神經(jīng)內科的中樞感染系統(tǒng)疾病相混淆, 主要原因在于這兩類疾病有彼此類似交叉的臨床表現(xiàn), 即意識障礙, 且意識障礙更易被認為是中樞感染系統(tǒng)疾病的首要癥狀, 加之前驅有上呼吸道感染病史, 更易使醫(yī)生有先入為主的觀念, 因此該病例的誤診提醒一線醫(yī)生, 在將來診斷疾病時要審慎甚微, 全面仔細詢問病史, 包括飲食方面不可疏漏,這些微小的細節(jié)都可是打開疾病的金鑰匙。醫(yī)生應學會分析病情變化, 患者從急診到入院, 患者對答切題, 如若真是中樞性感染性疾病, 意識障礙不會在短時間內就好轉。平素的業(yè)務知識的充實也是必不可少的, 積極充實自我的知識武裝,才能胸有成竹地應對各種疾病。

［1］陳灝珠.實用內科學. 第11 版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2001: 916.

［2］林善錟. 實用內科學. 第11版. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2001: 916-919.

［3］鐘學禮, 諸駿仁. 實用內科學. 第8 版. 北京：人民衛(wèi)生出版社, 1988:588-591.

［4］葉任高.內科學.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2004:787-814.

［5］沈漁鄴.精神病學.第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2001: 340-341.

［6］郝偉.精神病學.第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2002:43-53.

［7］陳文彬.診斷學.第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2002:411-413.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.22.134

2015-08-07］

200137 上海市第七人民醫(yī)院神經(jīng)內科

吳曉華