紀(jì)文娟，劉楠

1 病例介紹

患者，男，31歲。因“頭痛伴頭暈6 d，左側(cè)偏身持續(xù)麻木4 d”于2014年9月25日入院?；颊哂?014年9月19日無明顯誘因下出現(xiàn)間斷枕部疼痛，脹痛感，伴有頭暈，視物旋轉(zhuǎn)，伴惡心、嘔吐數(shù)次，量多，開始為胃內(nèi)容物，后為咖啡樣物，大汗，自覺體溫升高，無意識(shí)改變、肢體力弱、抽搐、二便失禁等，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，顱腦計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）未見異常高密度影，磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）的彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）提示右側(cè)丘腦、右側(cè)小腦片狀高信號(hào)?？紤]急性腦梗死（右側(cè)小腦、右側(cè)丘腦）、炎性病變不除外，予以抗血小板聚集、脫水、改善循環(huán)等治療（具體不詳），2 d后頭暈好轉(zhuǎn)，但枕部疼痛未見明顯改善，每次持續(xù)1～2 h，每天5～6次，并在4天前（9月21日）出現(xiàn)左側(cè)顏面及肢體持續(xù)麻木。外院繼續(xù)予以抗栓、改善循環(huán)治療，患者癥狀未見明顯改善，于2014年9月25日到我院就診，復(fù)查顱腦MRI及表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC），提示為急性腦梗死，收入神經(jīng)內(nèi)科。

既往史：患者為司機(jī)，既往有頸椎病病史，吸煙10年，5支/天，偶爾飲少量白酒。發(fā)病前半月有頸部推拿按摩等誘因，無高血壓、糖尿病、心臟病史。

查體：血壓135/78 mmHg（左側(cè)上臂），133/74 mmHg（右側(cè)上臂），心率66次/分，心律齊，肺腹查體未見明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)?？撇轶w：神志清楚，語言流利，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏，無眼震，雙側(cè)額紋、鼻唇溝對(duì)稱，示齒口角無偏斜，伸舌居中，四肢肌張力正常，肌力Ⅴ級(jí)，右側(cè)面部感覺較左側(cè)減退，左上肢及左側(cè)軀干較右側(cè)淺感覺減退，其余感覺正常，雙側(cè)病理征陰性，指鼻、跟膝脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，腦膜刺激征陰性。

輔助檢查：

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、生化全項(xiàng)、呼吸道病毒檢查、凝血、風(fēng)濕組合、抗核抗體全套、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、抗磷脂抗體、同型半胱氨酸、甲狀腺功能七項(xiàng)（2014年9月26日）均屬正常范圍。

影像檢查：頭顱MRI的DWI（外院2014年9月20日）提示右側(cè)丘腦、小腦片狀高信號(hào)。

入院后行心電圖、心臟彩色超聲，消化、泌尿超聲，經(jīng)顱多普勒超聲均正常。

頭顱MRI及ADC（2014年9月25日）提示右側(cè)丘腦、小腦急性腦梗死（圖1A～D）。

頭頸動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）（2014年9月26日）：提示右側(cè)椎動(dòng)脈（寰樞關(guān)節(jié)處）管腔局限纖細(xì)，管腔重度狹窄（圖1E～F）。

右側(cè)椎動(dòng)脈行壓脂T1加權(quán)成像（fat suppressed-T1-weighted imaging，F(xiàn)ST1WI）（2014年9月27日）顯示：右側(cè)椎動(dòng)脈（寰樞關(guān)節(jié)處）呈明顯高信號(hào)改變，其內(nèi)可見纖細(xì)空流信號(hào)。

頸部三維時(shí)間飛躍磁共振血管成像（three-dimensional time of flight，3D-TOF）原始數(shù)據(jù)其內(nèi)上可見條狀低信號(hào)影，管腔局限性重度狹窄，提示夾層（圖2）。

入院診斷：

急性腦梗死（右側(cè)小腦、丘腦）

右側(cè)椎動(dòng)脈夾層？

診療經(jīng)過：該患者為年輕男性，無腦血管病危險(xiǎn)因素，右側(cè)小腦及丘腦的病灶，雖然符合血管分布，但是不能除外炎性脫髓鞘性疾病，因此門診時(shí)復(fù)查頭顱MRI及ADC。病灶區(qū)ADC低信號(hào)，支持急性腦梗死診斷，除外炎性相關(guān)性疾病。入院后進(jìn)一步尋找急性腦梗死的危險(xiǎn)因素，積極完善各項(xiàng)檢查如免疫系列及心臟血管等輔助檢查，以除外心源性栓塞、易栓癥等可能，結(jié)果均無異常。根據(jù)半月前有頸部外傷史，考慮到夾層的可能，進(jìn)一步行評(píng)估顱內(nèi)外血管。頭頸動(dòng)脈CTA提示右側(cè)椎動(dòng)脈寰樞關(guān)節(jié)位置有狹窄，該段游離于橫突孔之外，是夾層的好發(fā)部位；對(duì)該狹窄區(qū)進(jìn)一步做管壁分析，行FS-T1WI，發(fā)現(xiàn)右側(cè)椎動(dòng)脈有壁間血腫，支持夾層診斷。給予華法林抗凝治療，控制國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）在2.5左右，針對(duì)左側(cè)肢體麻木，請(qǐng)理療科康復(fù)治療。

出院診斷：

急性腦梗死

右側(cè)小腦、丘腦

右側(cè)椎動(dòng)脈夾層

少見原因：右椎動(dòng)脈夾層（TOAST分型）

隨訪：出院1個(gè)月后患者仍偶有頭痛，左側(cè)偏身麻木，建議繼續(xù)康復(fù)治療。復(fù)查MRI右側(cè)椎動(dòng)脈脂肪抑制像，提示動(dòng)脈夾層明顯好轉(zhuǎn)。建議繼續(xù)口服華法林3個(gè)月后可考慮停藥。

2 討論

圖1 顱腦MRI（2014-9-25）和頭頸動(dòng)脈CTA（2014-9-26）成像注：圖A為ADC成像，圖中紅框內(nèi)提示右側(cè)小腦示條片狀低信號(hào)；圖B、C、D為相同位置的DWI和T2 FLAIR成像可見條片狀高信號(hào)影；圖E、F為CTA成像，提示右側(cè)椎動(dòng)脈近寰樞關(guān)節(jié)位置管腔狹窄（圖中箭頭所示）。MRI：磁共振成像；CTA：計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影；ADC：表觀彌散系數(shù)；DWI：彌散加權(quán)成像；FLAIR：液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列

圖2 患者3.0T MRI的3D FS-T1WI成像（2014年9月27日）注：圖中藍(lán)色箭頭所示為右側(cè)椎動(dòng)脈近寰樞關(guān)節(jié)位置血管壁高信號(hào)影及同層面管腔變細(xì)（藍(lán)色箭頭所指）。MRI：磁共振成像；FS-T1WI：壓脂T1加權(quán)成像

動(dòng)脈夾層是青中年腦梗死的主要原因之一[1]，是由于動(dòng)脈內(nèi)膜破損，血流從血管內(nèi)皮破裂處流入血管內(nèi)膜-中層之間或血管中層-外膜之間所致的血管性病變。根據(jù)發(fā)病部位可分為頸動(dòng)脈夾層和椎基底動(dòng)脈夾層。根據(jù)病因可分為繼發(fā)性與自發(fā)性兩大類。自發(fā)性夾層的病因有肌纖維發(fā)育不良、馬方綜合征、彈力纖維性假黃瘤等，而繼發(fā)性夾層的主要原因?yàn)橥鈧鸞2]，如駕駛車輛時(shí)突然急剎車致的頸部后仰[3]，如果伴有頸椎骨折及脊髓損傷的患者，發(fā)生夾層的概率更高。該患者為青年男性，發(fā)病前半月有頸部推拿按摩史，長(zhǎng)期吸煙史，而無高血壓病、糖尿病等明顯動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素，提示外傷可能是其椎動(dòng)脈夾層的發(fā)病原因。典型的自發(fā)性頸動(dòng)脈夾層表現(xiàn)為頸部、頭持續(xù)性非搏動(dòng)樣疼痛、Horner征、腦神經(jīng)缺失癥狀，這些癥狀與發(fā)生壁間血腫產(chǎn)生的局部壓迫作用及栓子造成局部缺血有關(guān)，但有報(bào)道栓塞機(jī)制是主要的機(jī)制[4]。約20%患者在梗死前沒有提前的警示癥狀[1]。本患者發(fā)病前有明顯的枕部疼痛，左側(cè)顏面、偏身感覺障礙，是由于椎動(dòng)脈夾層，壁間血腫導(dǎo)致管腔狹窄引起血流動(dòng)力學(xué)障礙以及局部形成栓子脫落，造成右側(cè)小腦梗死，局部水腫而頭痛，左側(cè)偏身持續(xù)麻木為右側(cè)丘腦梗死的表現(xiàn)。

腦血管造影術(shù)雖被認(rèn)為是診斷夾層的金標(biāo)準(zhǔn)，但出現(xiàn)“雙腔征”或“靜脈期對(duì)比劑滯留”直接征象的概率較小。而且價(jià)格高，且為侵入性檢查，有一定風(fēng)險(xiǎn)。MRI可以直接看到血管壁間血腫，也是診斷頸部血管夾層不錯(cuò)的方法。軸位脂肪抑制像可以看到夾層的血管壁間呈“新月形”的偏心高信號(hào)[5]。但是可能會(huì)受頸部骨骼及血管彎曲程度的影響[6]，產(chǎn)生假的新月體。另外，血腫不同時(shí)期在T1上出現(xiàn)的信號(hào)強(qiáng)度也會(huì)變化，干擾對(duì)夾層的早期診斷。近些年，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，高分辨MRI成像已經(jīng)開始用于診斷頸動(dòng)脈血管夾層，對(duì)夾層血管壁間的血腫更加敏感，3D-TOF序列對(duì)血流敏感，在飽和了靜脈血液信號(hào)以后，正常情況下頸動(dòng)脈血流顯示為均勻極高信號(hào)，當(dāng)腔內(nèi)流速極低或停止時(shí)，則高信號(hào)消失。三維快速自旋回波序列（3D sampling perfection with application optimized contrasts using different flip angle evolutions，3D-SPACE）不同于傳統(tǒng)的T2WI黑血序列，使用了可變反轉(zhuǎn)角技術(shù)，因而采集效率明顯提高，可以在較短時(shí)間內(nèi)獲得較高空間分辨率的各向同性圖像。對(duì)于以往不能檢測(cè)出的較小的病變或是骨質(zhì)結(jié)構(gòu)附近的病灶，敏感性和準(zhǔn)確度大大提高。

該患者在我院行3D FS-T1WI，已經(jīng)清楚地看到右側(cè)椎動(dòng)脈壁間呈新月形的高信號(hào)，即血腫，診斷明確，并未再進(jìn)一步行高分率磁共振血管成像檢查。

2010年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)的缺血性卒中防治指南推薦抗凝和抗血小板聚集治療均可應(yīng)用于頸部動(dòng)脈夾層[7]。對(duì)于內(nèi)科治療效果不好，存在夾層動(dòng)脈瘤逐漸擴(kuò)大的，伴有明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙的情況，可考慮介入支架置入術(shù)[8]。該患者給予積極抗凝治療后，臨床癥狀穩(wěn)定，并未給予血管內(nèi)處理。

總之，臨床上遇到無明顯動(dòng)脈硬化危險(xiǎn)因素的青中年患者，突發(fā)后循環(huán)梗死表現(xiàn)時(shí)，需考慮椎動(dòng)脈夾層可能，可以進(jìn)一步行FS-T1WI，直接觀察血管壁情況，如果有條件可以進(jìn)一步行高分辨率MRI檢查，以提高陽性檢查率。

1 Schievink WI. Spontaneous dissection of the carotid and vertebral arteries[J]. N Engl J Med, 2001, 344：898-906.

2 Snook R, Sokol DK, Phillips M, et al. Carotid artery dissection after trivial trauma in a 13-year-old boy[J]. J Stroke Cerebrovasc Dis, 2002, 11：197-200.

3 Kraus RR, Bergstein JM, DeBord JR. Diagnosis,treatment, and outcome of blunt carotid arterial injuries[J]. Am J Surg, 1999, 178：190-193.

4 Benninger DH, Georgiadis D, Kremer C, et al.Mechanism of ischemic infarct in spontaneous carotid dissection[J]. Stroke, 2004, 35：482-485.

5 Hassen WB. Imaging of cervical artery dissection[EB/OL].(2015-01-03)[2014-11-20].http：//www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2211568414002952.

6 Bisseret D, Khalil A, Favrole P, et al. Spontaneous cervical artery dissection：Role of a SE-T1-weighted fatsat volume acquisition[J]. Diagn Interv Imaging, 2014,95：443-446.

7 Georgiadis D, Arnold M, von Buedingen HC, et al.Aspirin vs anticoagulation in carotid artery dissection：a study of 298 patients[J]. Neurology, 2009, 72：1810-1815.

8 Jeon P, Kim BM, Kim DI, et al. Emergent selfexpanding stent placement for acute intracranial or extracranial internal carotid artery dissection with significant hemodynamic insufficiency[J]. AJNR Am J Neuroradiol, 2010, 31：1529-1532.

專家點(diǎn)評(píng)

專家 羅春霞

副主任醫(yī)師

單位

第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科E-mail

luochx@sina.com

這是一個(gè)非常有意義的病例，盡管椎動(dòng)脈夾層導(dǎo)致的腦梗死已有報(bào)道，但該病例反映了臨床醫(yī)生縝密的診斷思路，一步一步證實(shí)，最后通過磁共振成像的脂肪抑制序列明確診斷，這是目前比較先進(jìn)的檢測(cè)手段。

夾層是青年梗死的重要原因，由于診斷上有一定困難，往往被忽視。影像學(xué)的發(fā)展，為臨床醫(yī)生提供了很好的檢查方法。以患者為例，就診外院顱腦磁共振成像僅提示右側(cè)丘腦、小腦片狀病灶，性質(zhì)待定。進(jìn)一步加做磁共振成像表觀彌散系數(shù)，定性為缺血性疾病，排除炎性脫髓鞘類疾病。通過評(píng)估頸部血管，找到責(zé)任動(dòng)脈，再進(jìn)一步壓脂加權(quán)T1像序列，分析狹窄部位血管壁的情況，直接看到壁間血腫，明確診斷。給予規(guī)范抗凝治療。

以前全腦血管造影術(shù)是診斷夾層的金標(biāo)準(zhǔn)，但是有很多弊端?，F(xiàn)在可以通過先進(jìn)的磁共振成像技術(shù)明確診斷，為臨床醫(yī)生提供了更好的診斷方法。