譯者：許保磊，馬毳，趙明磊，吳昊，黃維，徐勝媛，王婧冉，李穎，王力鋒，王力，曹貴方，畢齊

美國(guó)每年大約有7.95萬(wàn)卒中患者，其中約6.1萬(wàn)人是首次發(fā)病，因而共有680萬(wàn)年齡超過(guò)19歲的卒中幸存者。在美國(guó)，卒中被列為第4大死因。過(guò)去40年間全球高收入國(guó)家的卒中發(fā)病率下降了42%，但低中等收入國(guó)家的卒中發(fā)病率上升幅度超過(guò)100%。目前，低中等收入國(guó)家的卒中發(fā)病率超過(guò)了高收入國(guó)家。

卒中是導(dǎo)致功能障礙的主要原因。對(duì)于≥65歲的患者，卒中后6個(gè)月，26%的患者在日常生活中需要依賴他人，而46%的患者有認(rèn)知功能障礙。卒中不僅改變了患者的生活，而且改變了其家人和其他看護(hù)者的生活。半數(shù)以上有卒中風(fēng)險(xiǎn)的患者認(rèn)為，一次嚴(yán)重的卒中發(fā)作比死亡還要糟糕。盡管可以給予急性缺血性卒中患者再灌注治療，但有效預(yù)防仍是減少卒中負(fù)擔(dān)的最佳方法。一級(jí)預(yù)防尤其重要，原因在于＞76%的卒中是首次發(fā)生。幸運(yùn)的是，預(yù)防卒中的機(jī)會(huì)非常多。一項(xiàng)納入6000例患者的國(guó)際病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，10項(xiàng)潛在可變的危險(xiǎn)因素與90%的卒中風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。如下面各節(jié)所詳述，易患卒中者是能夠被迅速甄別，并定向采取有效干預(yù)措施的。

本指南概括了已明確的和新發(fā)現(xiàn)的卒中危險(xiǎn)因素方面的證據(jù)，并且更新了上一版美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（American Heart Association，AHA）2011年出版的關(guān)于該主題的聲明。經(jīng)過(guò)調(diào)整，卒中預(yù)防的目標(biāo)與AHA的公共健康運(yùn)動(dòng)——理想心血管健康，也稱(chēng)為“簡(jiǎn)單生活七項(xiàng)”——相符。與前一版一樣，本指南提出了出血性卒中和缺血性卒中的預(yù)防措施。為了滿足多數(shù)卒中預(yù)防研究方法設(shè)計(jì)的需要，在多數(shù)病例中使用了缺血性卒中作為一項(xiàng)臨床事件的傳統(tǒng)定義；當(dāng)證據(jù)允許時(shí)，編者也采用以組織缺血性卒中來(lái)定義，即中樞神經(jīng)系統(tǒng)組織梗死。

非常明確的是，男性與女性卒中危險(xiǎn)因素不同，影響女性健康的特定危險(xiǎn)因素很具體［例如，口服避孕藥（oral contraceptive，OC）和激素替代療法］。為了提高對(duì)這些重要問(wèn)題的認(rèn)識(shí)，并更為充分地說(shuō)明卒中一級(jí)預(yù)防措施，AHA已發(fā)布了一份女性卒中預(yù)防指南。重點(diǎn)建議在該指南中也有概括，但沒(méi)有完全重申。希望讀者細(xì)讀新版指南。

委員會(huì)主席委任各個(gè)相關(guān)領(lǐng)域有顯著成就的學(xué)者來(lái)完成此次指南的撰寫(xiě)，并且獲得AHA卒中委員會(huì)科學(xué)生命監(jiān)督委員會(huì)和AHA原稿委員會(huì)的認(rèn)證。為了能夠找到可能的相關(guān)研究，經(jīng)過(guò)對(duì)2位研究圖書(shū)管理員的咨詢，我們針對(duì)每個(gè)主題部分和數(shù)據(jù)運(yùn)用不同的檢索策略對(duì)PubMed、Ovid MEDLINE數(shù)據(jù)庫(kù)、Ovid Cochrane數(shù)據(jù)庫(kù)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Ovid對(duì)照試驗(yàn)注冊(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行了檢索。同時(shí)，我們也對(duì)網(wǎng)絡(luò)卒中中心/臨床試驗(yàn)注冊(cè)網(wǎng)和國(guó)際指南中心網(wǎng)進(jìn)行了檢索。這些被檢索的試驗(yàn)研究必須是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，系統(tǒng)評(píng)價(jià)，meta分析，或某些情況下采用隊(duì)列研究，以人為受試對(duì)象，以英文為引言的形式在2009年1月～2012年10月2日或2012年12月6日期間發(fā)表。檢索的主題詞和關(guān)鍵詞包括卒中，腦缺血發(fā)作、短暫，腦梗死，腦出血，局部缺血，腦血管疾病，另外，在每個(gè)主題部分選擇相關(guān)的醫(yī)學(xué)主題詞和關(guān)鍵詞。撰寫(xiě)組對(duì)在2011年最后一次綜述發(fā)表到2012年10月期間的文獻(xiàn)綜述和同期發(fā)表的基于數(shù)據(jù)的指南、個(gè)人建議及專(zhuān)家共識(shí)進(jìn)行了資料收集回顧，總結(jié)出存在的證據(jù)并指出差異，在合適的情況下，制定出推薦建議并且采用AHA的推薦強(qiáng)度結(jié)構(gòu)和證據(jù)分級(jí)原則（表1～2）。所有的撰寫(xiě)組成員均對(duì)指南進(jìn)行了評(píng)價(jià)并且審核了文件的最后版本。在AHA科學(xué)公告和協(xié)調(diào)委員會(huì)審議和審核之前，經(jīng)過(guò)了卒中委員會(huì)主席和科學(xué)聲明監(jiān)督委員會(huì)的大量同行評(píng)審。由于每部分覆蓋的性質(zhì)不同，我們無(wú)法對(duì)每個(gè)推薦建議的影響重要性進(jìn)行系統(tǒng)和統(tǒng)一的總結(jié)。但對(duì)于所有的治療建議，必須考慮患者意愿。根據(jù)危險(xiǎn)因素（直接增加疾病發(fā)生的可能或去除后能夠減少疾病發(fā)生的可能）或風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志物（能夠增加疾病發(fā)生可能卻又不是首次卒中發(fā)生的必要因素）改變的可能性，我們對(duì)這些進(jìn)行分類(lèi)。盡管這種劃分有些主觀性，但證據(jù)充分和可改變的風(fēng)險(xiǎn)因素被認(rèn)為是具備完全流行病學(xué)證據(jù)的支持和改變后可降低風(fēng)險(xiǎn)的隨機(jī)臨床研究證據(jù)。兩種證據(jù)均無(wú)則被認(rèn)為是無(wú)充分證據(jù)或是不可改變的風(fēng)險(xiǎn)因素。

1 首次卒中風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估

對(duì)于醫(yī)療保健提供者和患者而言，能夠評(píng)價(jià)個(gè)體的首次卒中風(fēng)險(xiǎn)可能是有益的?；颊吒鼉A向于知曉通過(guò)使用總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具評(píng)估的個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)，即使與常規(guī)的危險(xiǎn)因素教育相比，對(duì)減少卒中風(fēng)險(xiǎn)的影響較小，對(duì)患者的信念或行為沒(méi)有影響。正如在以下章節(jié)中所詳細(xì)敘述，眾多因素促成了個(gè)體的卒中風(fēng)險(xiǎn)。不同水平的證據(jù)支持了這些因素中某些因素與卒中有因果關(guān)系，可能還缺乏特異性或已經(jīng)證實(shí)的治療方法。盡管多數(shù)危險(xiǎn)因素對(duì)卒中風(fēng)險(xiǎn)都有獨(dú)立影響，但在預(yù)測(cè)總體風(fēng)險(xiǎn)或選擇適當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)干預(yù)方案時(shí)，必須考慮個(gè)體危險(xiǎn)因素間可能存在的重要的相互作用?？紤]多種危險(xiǎn)因素影響的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具已用于社區(qū)卒中篩選計(jì)劃，一些指南聲明也可用它來(lái)選擇卒中一級(jí)預(yù)防的某些治療方法。這類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具的部分目標(biāo)包括識(shí)別那些可能尚未察覺(jué)到具有卒中風(fēng)險(xiǎn)的高危個(gè)體，當(dāng)存在一種以上危險(xiǎn)因素時(shí)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估可跟蹤的和通過(guò)適當(dāng)干預(yù)可降低的個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)，為選擇治療方法或臨床試驗(yàn)分層而定量評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)進(jìn)一步診斷性檢查的合理應(yīng)用。

高血壓、糖尿病、近期吸煙、確診的心血管?。╟ardiovascular disease，CVD）、心肌梗死（myocardial infarction，MI）、心絞痛或冠狀動(dòng)脈供血不足、充血性心力衰竭或間歇性跛行、心房顫動(dòng)（atrial fibrillation，AF）和心電圖（electrocardiography，ECG）顯示左心室肥厚。另外改進(jìn)包括一項(xiàng)測(cè)量頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（intima-media thickness，IMT）；然而，這些改進(jìn)在首次MI或卒中10年風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)只有小的改進(jìn)結(jié)果，不太可能成為具有重要臨床意義的因素。FSP評(píng)分能夠計(jì)算出與不同性別的10年累積卒中風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)應(yīng)的分值。已對(duì)最初的FSP進(jìn)行了更新，以便說(shuō)明降壓藥物治療的使用情況以及新發(fā)AF患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)和卒中或死亡風(fēng)險(xiǎn)。盡管FSP已被廣泛應(yīng)用，但尚未在不同年齡范圍或弗雷明漢隊(duì)列以外的其他人種/種族群體的個(gè)體中對(duì)FSP的效度進(jìn)行過(guò)充分驗(yàn)證。在英國(guó)，F(xiàn)SP已用于少數(shù)民族而且發(fā)現(xiàn)不同群體的結(jié)果存在差異，但該量表預(yù)測(cè)轉(zhuǎn)歸的適用性尚未進(jìn)行過(guò)適當(dāng)驗(yàn)證。

表1 采用的建議分類(lèi)和證據(jù)水平

表2 AHA/ASA建議對(duì)證據(jù)的類(lèi)別與級(jí)別的定義

依據(jù)其他隊(duì)列研究或不同的危險(xiǎn)因素制定的可供替代的預(yù)測(cè)評(píng)分已經(jīng)出現(xiàn)。其中之一保留了弗雷明漢協(xié)同隊(duì)列的大部分內(nèi)容，刪除了吸煙及降壓藥物2項(xiàng)，增加了“行走15英尺時(shí)間”及血肌酐。另一評(píng)分來(lái)自一項(xiàng)曾患卒中和未患卒中的混合隊(duì)列研究，評(píng)分將既往卒中病史、婚姻狀況、血壓、高密度脂蛋白膽固醇（highdensity lipoprotein cholesterol，HDL-c）、是否殘疾及抑郁評(píng)分作為分類(lèi)變量。許多研究制定了用于AF患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。研究人員也開(kāi)發(fā)出適用于其他人群的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。例如一項(xiàng)來(lái)自中國(guó)臺(tái)灣的針對(duì)中國(guó)成年人的卒中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)分，包括年齡、性別、收縮期血壓、舒張期血壓、卒中家族史、AF、糖尿病，該評(píng)分被認(rèn)為與其他的卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分具有相同的判別能力甚至更優(yōu)秀。然而，該評(píng)分尚未被獨(dú)立驗(yàn)證。

來(lái)自AHA／美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（American Stroke Association，ASA）最新的卒中指南強(qiáng)調(diào)了將卒中和冠狀動(dòng)脈性心臟病同時(shí)作為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具結(jié)果的重要性，以利于一級(jí)預(yù)防的展開(kāi)。AHA/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（American College of Cardiology，ACC）的CV風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算工具可以在網(wǎng)上找到（網(wǎng)址http：//my.americanheart.org/cvriskcalculator）。1.2 首次卒中的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：總結(jié)和差距 理想的卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具應(yīng)簡(jiǎn)明、應(yīng)用范圍廣、易獲取，且能夠?qū)⒉淮嬖诘亩嘀匚ｋU(xiǎn)因素的影響考慮在內(nèi)。目前的評(píng)分工具均存在局限性。睡眠呼吸暫停等未被之前研究收錄的新的卒中危險(xiǎn)因素值得關(guān)注。應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具時(shí)需謹(jǐn)慎，因?yàn)樗鼈儾⑽窗岣呒膊★L(fēng)險(xiǎn)的全部危險(xiǎn)因素。不合理地使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具或應(yīng)用判別能力差的評(píng)估工具將造成不必要的干預(yù)，由此對(duì)患者產(chǎn)生危害。FSP評(píng)分或其他卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的使用在提高一級(jí)預(yù)防效果中的作用尚未明確。新的研究需要致力于全面驗(yàn)證風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具在不同年齡、性別、種族/民族中的應(yīng)用，評(píng)估最近發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)因素能否增加現(xiàn)存評(píng)分工具的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性，決定這些評(píng)估工具的應(yīng)用能否改善卒中的一級(jí)預(yù)防。

首次卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：建議

應(yīng)用AHA/ACC提出的CV風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算（http：//my.americanheart.org/cvriskcalculator）等風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)是合理的，因?yàn)檫@些量表可以識(shí)別出能夠從治療性干預(yù)中獲益，而基于任何單一危險(xiǎn)因素不需要治療的人群。這些評(píng)估工具有助于臨床醫(yī)師及患者警惕可能的風(fēng)險(xiǎn)，但基于評(píng)估結(jié)果的治療尚需更多地考慮患者全面的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱa類(lèi)建議；B級(jí)證據(jù)）。

2 常見(jiàn)不可干預(yù)危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

2.1 年齡 年齡對(duì)心腦血管系統(tǒng)的累積效果及卒中危險(xiǎn)因素逐漸惡化的性質(zhì)長(zhǎng)時(shí)間、持續(xù)增加著缺血性卒中和腦出血發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。來(lái)自歐洲8個(gè)國(guó)家的數(shù)據(jù)分析顯示年齡增長(zhǎng)1歲，致命及非致命性卒中的風(fēng)險(xiǎn)總和男性增長(zhǎng)9%，女性增長(zhǎng)10%。＜45歲與＞90歲兩組人群比較腦出血的發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)升高，同時(shí)1980-2006年腦出血的發(fā)病率并未升高。對(duì)年輕個(gè)體卒中風(fēng)險(xiǎn)的研究出現(xiàn)了令人擔(dān)憂的趨勢(shì)。在辛辛那提的北肯塔基州，腦出血的平均發(fā)病年齡從1993-1994年的71.2歲下降到2005年的69.2歲，這主要?dú)w因于20～54歲卒中患者占全部卒中患者人數(shù)比例的提高。美國(guó)住院患者抽樣顯示1998-2004年期間25～34歲和35～44歲兩個(gè)年齡段因卒中住院的比例均升高。青年階段發(fā)病有可能引起更多的終身殘疾。弗雷明漢心臟研究估計(jì)中年人的卒中終身風(fēng)險(xiǎn)為1/6甚至更高。

綜上所述，明人對(duì)元曲文學(xué)成就的承襲與標(biāo)舉，是一個(gè)動(dòng)態(tài)的歷時(shí)演化過(guò)程，“尊元”理念在曲學(xué)層面的反映與表現(xiàn)，具有明顯的流變特征：上溯至元朝時(shí)期，曲家既已開(kāi)始對(duì)元曲成就進(jìn)行自我推尊；明初時(shí)期在繼續(xù)肯定和標(biāo)舉元曲藝術(shù)成就的同時(shí)，也承襲了元人理念中的北曲——正音的定位、雜劇——風(fēng)教的關(guān)聯(lián)、文人——雅正的文化想象等多個(gè)構(gòu)成因素，并呈現(xiàn)出粗略、概觀式的元曲尊奉面貌；到嘉靖、萬(wàn)歷時(shí)期，明人“尊元”理念未固守明初以來(lái)的思維套路和討論格局，而是隨著對(duì)戲曲文體認(rèn)識(shí)的加深，呈現(xiàn)出向細(xì)致化、典型化的趨向，并使嘉、萬(wàn)曲學(xué)呈現(xiàn)出明顯的理性化理論構(gòu)式。

2.2 低出生體重 低出生體重人群與其成年后卒中風(fēng)險(xiǎn)呈一定相關(guān)性。英格蘭和威爾士的成年人中，低出生體重人群的卒中死亡率明顯高于普通人群。這些低出生體重嬰兒的母親普遍體質(zhì)差、營(yíng)養(yǎng)不良，整體健康狀況不佳，對(duì)嬰兒十分不利。一項(xiàng)來(lái)自南卡羅來(lái)納州的類(lèi)似研究：將年齡＜50歲的卒中醫(yī)療補(bǔ)助受益者與＜50歲的所有醫(yī)療受益者作比較，發(fā)現(xiàn)在出生體重＜2500 g的人群中卒中的概率超過(guò)那些出生體重為4000 g人群2倍（卒中發(fā)生的概率與體重呈顯著的線性趨勢(shì)）。一項(xiàng)來(lái)自美國(guó)的具有全國(guó)代表性的縱向研究發(fā)現(xiàn)：與正常出生體重人群相比，低出生體重人群在50歲時(shí)患卒中、MI或心臟疾病風(fēng)險(xiǎn)的比值比（odds ratio，OR）為2.16（P＜0.01）。出生體重的差異可能反映了出生地的差異，而地理差異與卒中死亡率也有一定相關(guān)性。出生體重與卒中風(fēng)險(xiǎn)的因果關(guān)系，仍有待進(jìn)一步證實(shí)。

2.3 民族/種族 流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)卒中風(fēng)險(xiǎn)存在民族和種族差異。與白種人相比，黑種人、西班牙裔或者拉丁裔美國(guó)人具有更高的卒中發(fā)病率和死亡率。與同齡白種人相比，中青年黑種人患蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）及顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)尤其顯著。在社區(qū)動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)（Atherosclerosis Risk in Communities，ARIC）研究中顯示，在所有類(lèi)型的卒中中，黑種人的發(fā)病率較白種人高38%［95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）1.01～1.89］。美洲印第安人卒中年發(fā)病率為679/10萬(wàn)，高于非西班牙裔白種人的發(fā)病率。目前還不清楚種族差異是與遺傳、環(huán)境還是與兩者均有相關(guān)性。黑種人卒中較高發(fā)病率和死亡率的原因可能與高血壓前期、高血壓、肥胖以及糖尿病的發(fā)病率較高相關(guān)。這些卒中危險(xiǎn)因素的高發(fā)病率或許不能完全解釋如此過(guò)高的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。一些研究表明，種族/民族的差異可能是一些社會(huì)因素包括街區(qū)特色、地域、語(yǔ)言、醫(yī)療覆蓋情況及宗教信仰覆蓋率綜合因素導(dǎo)致的。

2.4 遺傳因素 一項(xiàng)隊(duì)列研究薈萃分析表明，有卒中家族史群體卒中的風(fēng)險(xiǎn)約增加30%（OR 1.3；95%CI 1.2～1.5；P＜0.00001）。弗雷明漢研究表明，65歲前患卒中的群體，其子代患卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加3倍。同卵雙胞胎較異卵雙胎患卒中的概率高1.65倍。卒中遺傳（估算在不同年齡、性別和卒中亞型中）是不盡相同的。年輕的卒中患者其一級(jí)親屬中更可能有人患有卒中。這種情況在女性中多見(jiàn)。全基因組學(xué)單核苷酸基因多態(tài)性（single-nucleotide polymorphism，SNP）分析數(shù)據(jù)顯示心源性栓塞與大血管病具有相似的遺傳力，分別是32.6%和40.3%，但小血管病相對(duì)較低，為16.1%。而這些估算，不考慮罕見(jiàn)變異的潛在作用。

對(duì)卒中風(fēng)險(xiǎn)的遺傳影響，要考慮到個(gè)人危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)影響，常見(jiàn)卒中類(lèi)型的遺傳，以及少見(jiàn)或罕見(jiàn)的家族遺傳卒中。在下面很多章節(jié)中都有闡述，一些已知的或者新出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素如高血壓，糖尿病，高脂血癥都包含遺傳、環(huán)境或個(gè)人行為方式的因素。全基因組關(guān)聯(lián)研究已經(jīng)證實(shí)了這些風(fēng)險(xiǎn)因素的常見(jiàn)遺傳變異。開(kāi)始出現(xiàn)評(píng)估卒中危險(xiǎn)因素的等位基因累計(jì)影響的研究，也就是由所謂的遺傳風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分來(lái)衡量。例如，歐洲血統(tǒng)的一項(xiàng)調(diào)查研究，試驗(yàn)組1025例，對(duì)照組1247例，血壓升高的風(fēng)險(xiǎn)等位基因?qū)ρ獕旱挠绊懹邢?，但顯著增加顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)（OR 1.11；95%CI 1.02～1.21；P=0.01）。遺傳風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為臨床上提供有用信息是否超過(guò)了臨床危險(xiǎn)因素評(píng)估仍不明確?？梢哉f(shuō)，遺傳風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估仍然是很有限的，因?yàn)槟壳皟H僅確定了為數(shù)不多的幾個(gè)影響卒中危險(xiǎn)因素或增加卒中易感性的位點(diǎn)。

最常見(jiàn)的9號(hào)染色體上與腫瘤抑制基因CDKN2A和CDKN2B相鄰的9p21突變體，最初發(fā)現(xiàn)其與心肌梗死相關(guān)，隨后也被發(fā)現(xiàn)與大動(dòng)脈性缺血性卒中相關(guān)。分別與心臟發(fā)育相關(guān)的基因（PITX2和ZFHX3）相鄰的4q25和16q22常見(jiàn)突變體，最初發(fā)現(xiàn)與AF相關(guān)，隨后被發(fā)現(xiàn)與缺血性卒中，尤其是心源性卒中相關(guān)。盡管有市售的測(cè)試9p21、4q25和16q22風(fēng)險(xiǎn)基因位點(diǎn)的試劑，還沒(méi)有研究證明預(yù)防性改變基因型的治療會(huì)改善患者的療效。

全基因組關(guān)聯(lián)研究已明確與卒中相關(guān)的變異點(diǎn)。納入前瞻性隊(duì)列研的全基因組關(guān)聯(lián)研究的meta分析發(fā)現(xiàn)與缺血性卒中相關(guān)的位點(diǎn)在NINJ2基因附近的12p13，但是在大樣本的病例隊(duì)列研究中未有相似發(fā)現(xiàn)。這種不一致可能是由于該位點(diǎn)可能與卒中死亡率相關(guān)，這種罕見(jiàn)變異的協(xié)同作用導(dǎo)致在隨后的其他研究中不能出現(xiàn)相似的結(jié)果或產(chǎn)生假陽(yáng)性結(jié)果。最近的一篇納入大樣本病例隊(duì)列研究的meta分析確定了新的與卒中亞型相關(guān)的基因，提示不同卒中亞型有不同的危險(xiǎn)因素和病理機(jī)制。位于HDAC9基因附近的6p21.175和7q2（編碼蛋白參與組蛋去乙?；┡c歐洲裔患者的大血管卒中相關(guān)。編碼蛋白激酶的PRKCH基因的變異與小血管卒中相關(guān)。目前明確的基因變異僅是卒中風(fēng)險(xiǎn)的很小一部分，它們的預(yù)測(cè)價(jià)值可能很低。

通過(guò)基因檢測(cè)提供個(gè)體化醫(yī)療很有可能改善一級(jí)預(yù)防藥物治療的安全性。如細(xì)胞色素P450 2C9（CYP2C9）、維生素K氧化還原酶1（VKORC1）的基因變異及罕見(jiàn)錯(cuò)義突變的因子Ⅸ肽均會(huì)影響患者對(duì)維生素K拮抗劑的敏感性。這導(dǎo)致對(duì)檢測(cè)各種基因型制劑的測(cè)試章程。對(duì)455例患者給予華法林治療，為期12周的隨機(jī)試驗(yàn)顯示根據(jù)基因型給予指導(dǎo)治療與標(biāo)準(zhǔn)劑量治療患者相比INT治療時(shí)間窗明顯延長(zhǎng)（67.4% vs 60.3%，P=0.91）。納入1015接受華法林治療，為期4周的隨機(jī)試驗(yàn)則發(fā)現(xiàn)INR治療時(shí)間窗無(wú)顯著差異。納入548例接受醋硝香豆素或phencoumon治療，為期12周的隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)INR治療時(shí)間窗差異無(wú)顯著性（61.6% vs 60.2%，P=0.52）。

一項(xiàng)全基因組關(guān)聯(lián)研究，在服用80 mg辛伐他汀的患者中明確常見(jiàn)變異的SLCO1B1與肌病相關(guān)，這提示在考慮接受辛伐他汀治療的患者中進(jìn)行該基因篩查很有用，盡管目前尚缺少相關(guān)隨機(jī)研究證實(shí)該篩查的臨床及成分獲益。

一些單基因遺傳病與卒中相關(guān)。盡管罕見(jiàn)，但是這些單基因?qū)γ總€(gè)患者的影響很大，因?yàn)閿y帶基因突變的患者很可能發(fā)生卒中或其他臨床疾病。因此明確這些遺傳疾病相關(guān)的潛在基因?qū)颊叩脑\斷、咨詢及管理非常重要。除鐮狀細(xì)胞?。╯ickle cell disease，SCD）（見(jiàn)下文）外，其他針對(duì)基因的治療都顯示不能減少卒中發(fā)生。常染色體顯性遺傳性腦動(dòng)脈病伴皮層下梗死和腦白質(zhì)病表現(xiàn)為皮層下梗死、癡呆、偏頭痛及磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）很容易發(fā)現(xiàn)的白質(zhì)病變。常染色體顯性遺傳性腦動(dòng)脈病伴皮層下梗死和腦白質(zhì)病是由于NOTCH3基因的一系列突變所致。檢測(cè)NOTCH3基因突變是可行的。腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)相關(guān)視網(wǎng)膜病變時(shí)由于TREX1基因突變所致，其編碼產(chǎn)物為DNA核酸外切酶，參與DNA氧化損傷。COL4A1基因突變可導(dǎo)致白質(zhì)病變和微出血，變現(xiàn)為缺血性或出血性卒中，或稱(chēng)為遺傳性血管病、腎病、動(dòng)脈瘤和肌肉痙攣綜合征。

Fabry病是一種罕見(jiàn)的遺傳性疾病，也可以發(fā)生卒中，由溶酶體α半乳糖苷酶缺乏所致，該酶缺乏可導(dǎo)致神經(jīng)酰胺三己糖苷酶聚集，主要沉積在腦和其他器官的小血管，盡管有報(bào)道較大血管也有累及。酶替代治療可以改善腦血管的功能。兩項(xiàng)前瞻性隨機(jī)研究使用人重組α半乳糖苷酶A治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)小血管部位的沉積減少，且血漿中的神經(jīng)酰胺三己糖苷酶也有減少。這些研究隨訪時(shí)間很短，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)卒中發(fā)生率的減少。半乳糖苷酶α和半乳糖苷酶β給予相同劑量0.2 mg/kg在減少左心室質(zhì)量方面具有相似的短期效應(yīng)。

很多凝血疾病為常染色體顯性遺傳性疾病。這些疾病，包括蛋白C和S的缺乏，V因子的Leiden突變和各種其他的因子缺乏，可以導(dǎo)致腦靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)增加。正如以下討論的，部分這類(lèi)疾病與動(dòng)脈事件間沒(méi)有很強(qiáng)的相關(guān)性。一些明顯的獲得性凝血疾病如出現(xiàn)了狼瘡抗凝物及抗心磷脂抗體約10%患者可以具有家族聚集性。各種凝血因子遺傳性（如Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ、Ⅺ和ⅩⅢ）疾病為常染色體隱性遺傳，可以導(dǎo)致嬰兒期和兒童期腦出血。動(dòng)脈夾層、moyamoya綜合征和纖維肌性發(fā)育不良在10%～20%的病例中出現(xiàn)家族遺傳。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是一些具有孟德?tīng)栠z傳特點(diǎn)的疾病，包括常染色體顯性多囊腎疾病和埃萊爾-當(dāng)洛Ⅳ型綜合征（又稱(chēng)血管型Ehlers-Danlos）。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)生在約8%的常染色體顯性遺傳性多囊腎疾病和7%頸纖維肌發(fā)育不良。埃萊爾-當(dāng)洛Ⅳ與椎動(dòng)脈、頸動(dòng)脈夾層，頸動(dòng)脈海綿竇瘺和顱內(nèi)動(dòng)脈瘤有關(guān)。

KRIT1，malcavernin（海綿狀血管畸形蛋白）和PDCD10基因的失功能突變，導(dǎo)致腦海綿狀畸形綜合征分別為CCM1、CCM2、CCM3。淀粉樣前蛋白基因、胱抑素C、凝溶膠蛋白和BRI2可以導(dǎo)致遺傳性腦淀粉樣變綜合征。

遺傳因子：總結(jié)和差距

35%的缺血性卒中患者的病因不清楚。盡管有希望通過(guò)脫氧核糖核酸（deoxyribonucleic acid，DNA）序列的信息，其他的“組學(xué)”（如，轉(zhuǎn)錄物組學(xué)、表觀基因組學(xué)），以及臨床信息來(lái)完善卒中病因，但還沒(méi)有證實(shí)對(duì)指導(dǎo)防范治療有效。遺傳因子可以作為潛在的糾正因素仍有爭(zhēng)議，但目前絕大多數(shù)情況下無(wú)特異的基因治療，遺傳因子仍屬于非糾正因素。但應(yīng)該知道一些卒中病因是可以治療的，如Fabry病和SCD。

遺傳因子：建議

（1）獲取家族信息可以有效評(píng)定患者是否具有增加卒中的危險(xiǎn)因素（Ⅱa類(lèi)建議；A級(jí)證據(jù)）。

（2）對(duì)于具有罕見(jiàn)卒中遺傳因素的患者需要考慮遺傳咨詢（Ⅱb類(lèi)建議；C級(jí)證據(jù)）。

（3）可以考慮使用酶替代療法治療Fabry病，但是目前沒(méi)有提示該療法能減少風(fēng)險(xiǎn)，有效性尚不清楚（Ⅱb類(lèi)建議；C級(jí)證據(jù)）。

（4）對(duì)兩個(gè)及以上一級(jí)親屬出現(xiàn)SAH或顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的患者，使用非創(chuàng)傷性篩查未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤可能是合理的（Ⅱb類(lèi)建議；C級(jí)證據(jù)）。

（5）對(duì)于常染色體顯性遺傳性多囊腎疾病和大于等于一個(gè)親屬為常染色顯性遺傳性多囊腎疾病合并蛛網(wǎng)膜下腔出血或大于等于一個(gè)親屬具有常染色體顯性遺傳性多囊腎疾病合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的患者，可以考慮給予非破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的非創(chuàng)傷性篩查（Ⅱb類(lèi)建議；C級(jí)證據(jù)）。

（6）可以考慮對(duì)頸纖維肌性發(fā)育不良的患者進(jìn)行顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤的非創(chuàng)傷性篩查（Ⅱb類(lèi)建議；C級(jí)證據(jù)）。

（7）初始治療可以考慮使用藥理學(xué)劑量的維生素K拮抗劑（Ⅱb類(lèi)建議；C級(jí)證據(jù)）。

（8）不建議對(duì)僅一個(gè)親屬出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血或顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的患者進(jìn)行無(wú)創(chuàng)的未破裂動(dòng)

脈瘤的篩查（Ⅲ類(lèi)建議；C級(jí)證據(jù)）。

（9）不建議對(duì)每一位常染色顯性遺傳性多囊腎疾病或埃萊爾-當(dāng)洛Ⅳ型突變的攜帶者進(jìn)行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的篩查（Ⅲ類(lèi)建議；C級(jí)證據(jù)）。

（10）不建議在一般人群中進(jìn)行基因篩查以預(yù)防初次卒中（Ⅲ類(lèi)建議；C級(jí)證據(jù)）。

（11）不建議因考慮初次使用他汀類(lèi)藥物治療而進(jìn)行基因篩查來(lái)評(píng)估肌病風(fēng)險(xiǎn)（Ⅲ類(lèi)建議；C級(jí)證據(jù)）。

2015-2016年部分神經(jīng)科及精神科相關(guān)國(guó)際會(huì)議