楊志宏 上官守琴 田詩(shī)政 楊 萍 王 鵬 陸 華

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院整形美容外科，十堰市 442000，E-mail:yzh1234yzh@163．com．cn)

隨著國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)脂肪抽吸技術(shù)和移植技術(shù)的深入研究，自體脂肪移植技術(shù)逐漸成熟，移植后成活率逐漸提高，取得了良好的效果［1－2］。筆者自2011年5月至2014年2月，對(duì)119例患者進(jìn)行面部脂肪移植，取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 本組119例受術(shù)者，女性112例，男性7 例，年齡18 ～56(34．4 ±8．3)歲。填充部位:鼻唇溝33例，額紋和眉間紋5例，眼瞼11例，淚溝21例，顳部27例，頰部7例，鼻部9例，唇部6例。脂肪填充劑量因填充部位、面積及深度而異。

1．2 手術(shù)方法

1．2．1 術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)、心電圖等檢查，拍面部正側(cè)位照片?；颊哒玖⑽?，在光線充足的環(huán)境下用亞甲蘭標(biāo)記出面部受區(qū)需要充填的部位、范圍和抽吸脂肪部位、范圍。確認(rèn)填充部位的范圍及凹陷程度，估計(jì)所需脂肪量。

1．2．2 顆粒脂肪取材與處理:選擇下腹部或大腿內(nèi)側(cè)作為脂肪供區(qū)［3］，常規(guī)消毒鋪巾，配置腫脹液(1 000 ml生理鹽水+2%利多卡因20 ml+1%腎上腺素1 ml)，供區(qū)行局部腫脹麻醉，麻醉生效后用20 ml注射器連接2～3 mm鈍頭吸脂管，于供區(qū)皮膚處用尖刀做一3 mm長(zhǎng)的切口，將吸脂針刺入淺筋膜層，拉動(dòng)活塞形成負(fù)壓，止血鉗夾住活塞固定，一般形成20～50 kPa的負(fù)壓，輕柔抽吸脂肪，將吸出的脂肪加入生理鹽水，靜置3 min，可見(jiàn)脂肪抽吸組織開(kāi)始分層，上層為破裂的脂肪細(xì)胞析出的脂滴，中層為完整的脂肪細(xì)胞懸液，下層為血性混合物，排出底層的血性混合物，加入生理鹽水反復(fù)清洗、沉淀，去除血性液體、組織碎片及纖維條索樣組織，形成提純的黃色脂肪細(xì)胞懸液，將純化的脂肪細(xì)胞通過(guò)注射器對(duì)接口轉(zhuǎn)移到2 ml的注射器分裝，接上16號(hào)針頭備用。上述處理過(guò)程中完成離體脂肪處理的總時(shí)間不超過(guò)30 min。

1．2．3 自體脂肪移植:面部常規(guī)消毒鋪巾，局部浸潤(rùn)麻醉或局部神經(jīng)阻滯麻醉成功后，根據(jù)就近原則，選擇隱蔽部位作皮膚進(jìn)針點(diǎn)，用10 ml注射器針頭穿刺，用16號(hào)單孔針頭沿穿刺點(diǎn)進(jìn)行脂肪注射?；爻闊o(wú)血后，在標(biāo)記范圍內(nèi)做多隧道、多層次的注射，避免路線重復(fù)，邊退針、邊注射脂肪顆粒，每個(gè)注射點(diǎn)注射脂肪量約0．1～0．2 ml。注射完成后進(jìn)行局部按摩塑形，使脂肪顆粒均勻分布于整個(gè)受區(qū)并與周圍自然銜接。填充量和填充層次依填充部位和凹陷程度而定，一般單側(cè)頰部在皮下組織深層、表淺肌肉腱膜系統(tǒng)筋膜淺層填充5～20 ml;鼻部在皮下、鼻背筋膜下填充2～5 ml;額部、眉弓部，分皮下、額肌下兩個(gè)層次注射，一般注射量為8～20 ml;在顳部，注射層次在皮下、顳淺筋膜淺層和深層;顳部脂肪注射量一般為6～12 ml。鼻唇溝在皮下組織層注射，注射量為2～3 ml。淚溝在皮下和骨膜淺層填充2～4 ml，注射中應(yīng)盡量避免損傷局部的神經(jīng)和血管?？紤]到脂肪細(xì)胞后期存在部分吸收，一般超量注射20%。

1．3 術(shù)后處理及評(píng)價(jià) 術(shù)后于注射針孔處包扎，無(wú)需進(jìn)行受區(qū)按摩及包扎;囑受術(shù)者術(shù)后24 h內(nèi)間斷性冰敷。移植后減少或避免移植區(qū)周圍肌肉活動(dòng)1周，防止移植脂肪中新生血管的損傷。術(shù)后定期隨訪、拍照，與術(shù)前進(jìn)行對(duì)比。第1次注射3～6個(gè)月后，在充填區(qū)體積穩(wěn)定后如凹陷未完全改善，即進(jìn)行第2次注射，進(jìn)一步增加凹陷區(qū)組織量。效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括面部表情是否自然，局部皮膚有無(wú)凹凸不平，局部是否有硬塊和囊腫以及患者和醫(yī)師是否滿意等。

2 結(jié)果

本組119例受術(shù)者均順利完成手術(shù)，一次注射脂肪量最少為 0．8 ml，最多為 20 ml，平均 8．0 ml。119 例均獲隨訪，隨訪時(shí)間3～18個(gè)月，平均7個(gè)月。術(shù)后第1周常見(jiàn)局部輕微青紫和腫脹;在隨訪期內(nèi)未發(fā)現(xiàn)注射針眼遺留明顯瘢痕，也無(wú)皮膚表面凹凸不平、硬結(jié)、感染、脂肪液化、纖維囊性化、鈣化及脂肪栓塞等并發(fā)癥發(fā)生;其中經(jīng)1次填充即達(dá)到預(yù)期臨床效果113例，第2次填充達(dá)到滿意效果6例。術(shù)后3個(gè)月面部外觀基本穩(wěn)定，填充區(qū)豐滿柔和，面部恢復(fù)其軟組織量，形態(tài)、質(zhì)感與周圍組織一致，面部輪廓弧度自然流暢，塑形效果好，受術(shù)者面部表情自然，滿意度高。典型病例如圖1、2。

圖1a 術(shù)前

圖1b 術(shù)后15個(gè)月

圖2a 術(shù)前

圖2b 術(shù)后11個(gè)月

3 討論

面部輪廓由面部骨支架和覆蓋其上的軟組織所形成［4］，隨著年齡的增大，骨支架及軟組織隨之發(fā)生變化，導(dǎo)致面部輪廓的改變及老化。因此，恢復(fù)面部軟組織的體積可改善面部輪廓［5－6］。對(duì)于面部老化、軟組織下垂不明顯的求美者，行自體脂肪移植填充能夠避免面部除皺術(shù)的較大創(chuàng)傷，實(shí)現(xiàn)面部年輕化治療［7］。

目前，面部年輕化的填充材料主要分為兩類:一是人工材料，包括硅橡膠、膨體聚四氟乙烯、高密度聚乙烯等，由于其易引起充填區(qū)異物感、假體移位或外露、遠(yuǎn)期偏硬、手感欠佳，目前應(yīng)用較少［8］;二是生物材料，包括膠原蛋白、透明質(zhì)酸、自體脂肪組織等。膠原蛋白和透明質(zhì)酸在注射一段時(shí)間后被吸收，需要重復(fù)注射，面部較大范圍的凹陷不太適合，而且比較昂貴。而自體脂肪有來(lái)源廣、取材方便、無(wú)免疫性、組織相容性好、損傷小、費(fèi)用低等無(wú)可比擬的優(yōu)點(diǎn)，因此自體脂肪移植是改善面部輪廓的一種很好的材料。

自體脂肪作為面部軟組織填充材料已有一百多年歷史。然而，移植后因脂肪吸收率高、壞死、形成硬結(jié)、鈣化等問(wèn)題使脂肪顆粒的成活率降低，很大程度上限制了其臨床應(yīng)用［9］。因此，如何提高自體脂肪移植成活率，減少移植后的吸收，成為該項(xiàng)技術(shù)的關(guān)鍵。針筒脂肪抽吸技術(shù)已得到學(xué)者們的認(rèn)可，更多長(zhǎng)期效果穩(wěn)定的自體脂肪移植也已有報(bào)告［10－12］。我們所采用的自體脂肪移植技術(shù)，與Coleman技術(shù)和“3L3M”技術(shù)有所不同，抽吸脂肪時(shí)在注射器內(nèi)形成20～50 kPa的低負(fù)壓，可以避免對(duì)脂肪顆粒的機(jī)械損傷，與Gonzalez等［13］報(bào)告一致。我們采用靜置洗滌法純化脂肪顆粒，不僅純化了脂肪顆粒，也不會(huì)對(duì)將要移植的脂肪顆粒造成損傷。Khater等［14］對(duì)比靜置洗滌法與離心法在脂肪顆粒純化中的效果，結(jié)果認(rèn)為靜置洗滌法純化的脂肪組織內(nèi)含有較多的脂肪前體細(xì)胞，而脂肪前體細(xì)胞可以增加移植脂肪的成活率。移植脂肪最初依靠血漿獲得營(yíng)養(yǎng)，血管化后才能長(zhǎng)期存活，因此較小的移植脂肪更易存活［15］。我們采用2 ml注射器接16 G單孔針頭沿穿刺點(diǎn)進(jìn)行多通道、多層次脂肪注射，每次退針時(shí)注射微量脂肪，讓脂肪移植物能更好地與受區(qū)組織接觸，而且有利于再血管化獲得成活，減少吸收。

本研究使用自體脂肪移植填充改善面部輪廓，結(jié)果119例受術(shù)者均順利完成手術(shù)，其中移植1次113例，移植2次6例;一次注射脂肪量0．8～20 ml。119例隨訪3～18個(gè)月，填充區(qū)豐滿柔和，面部恢復(fù)其軟組織量，形態(tài)質(zhì)感與周圍組織一致，面部輪廓弧度自然流暢，塑形效果好，受術(shù)者面部表情自然，滿意度高，均無(wú)硬結(jié)、感染、脂肪液化、纖維囊性化、鈣化及脂肪栓塞等并發(fā)癥發(fā)生，治療效果顯著。筆者臨床觀察發(fā)現(xiàn)注射脂肪層次與脂肪移植后吸收率有關(guān)，如眉部、頦部、淚溝、鼻部等活動(dòng)部位以往需要多次注射提高療效，豐富的面部表情和咀嚼運(yùn)動(dòng)可能會(huì)降低移植脂肪的成活。筆者認(rèn)為這些部位填充脂肪注射的層次主要以骨膜淺層為主，以減少因面部活動(dòng)導(dǎo)致脂肪吸收，從而提高脂肪成活率。

綜上所述，自體脂肪顆粒移植進(jìn)行面部填充塑形具有安全、塑形效果好、受術(shù)者滿意、效果持久等優(yōu)點(diǎn)。隨著組織干細(xì)胞技術(shù)、生物材料、組織工程技術(shù)的發(fā)展，自體脂肪顆粒移植在整形美容外科的應(yīng)用前景將更加廣泛。

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