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        臨床檢驗路徑教學(xué)法在實(shí)驗診斷學(xué)教學(xué)中的作用探索

        2015-01-22 14:41:24楊再興仲人前
        中國實(shí)驗診斷學(xué) 2015年6期
        關(guān)鍵詞:診斷學(xué)教學(xué)法檢驗

        梁 艷,王 皓,楊再興,仲人前

        (第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院實(shí)驗診斷科,上海200003)

        臨床檢驗路徑教學(xué)法在實(shí)驗診斷學(xué)教學(xué)中的作用探索

        梁 艷,王 皓,楊再興*,仲人前*

        (第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院實(shí)驗診斷科,上海200003)

        臨床路徑是一種現(xiàn)代質(zhì)量效益型醫(yī)療管理模式,是醫(yī)療工作者針對某種疾病的診斷、治療、檢查和護(hù)理所制定的一個有嚴(yán)格順序的、有準(zhǔn)確時間要求的診療計劃,以減少治療恢復(fù)的延遲和醫(yī)療資源的浪費(fèi),使患者獲得最佳的醫(yī)療服務(wù)[1]。它是針對特定疾病的單一診療流程,更利于臨床醫(yī)生對于特定疾病形成規(guī)范化的認(rèn)識及對疾病的診斷進(jìn)行系統(tǒng)化掌握,幫助臨床醫(yī)生在病人診斷、治療方面建立正確的臨床思維;也有利于改善醫(yī)療品質(zhì),提高團(tuán)隊協(xié)作精神。

        將臨床路徑理念引入臨床醫(yī)學(xué)教學(xué),通過臨床路徑平臺進(jìn)行教學(xué),稱為臨床路徑式教學(xué)法[2]。該教學(xué)法首先由美國哈佛醫(yī)學(xué)院實(shí)施[3],近年來逐漸成為我國臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)模式改革的一個契機(jī)。臨床路徑教學(xué)法在護(hù)理學(xué)[4]、泌尿外科[1]、普外科[5]、內(nèi)科[6]、心血管外科[7]、神經(jīng)內(nèi)科[8]等臨床學(xué)科教學(xué)過程中已得到廣泛應(yīng)用和認(rèn)可。隨著檢驗醫(yī)學(xué)的日益發(fā)展和更新,在實(shí)驗診斷學(xué)教學(xué)實(shí)踐中引入臨床路徑模式具有極其重要的意義。

        1 臨床檢驗路徑教學(xué)法的意義

        現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)是培養(yǎng)臨床能力強(qiáng)的高素質(zhì)人才。隨著檢驗醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展,各種檢查技術(shù)日新月異,如血液生化、免疫學(xué)、細(xì)胞學(xué)、微生物學(xué)、分子生物學(xué)等,為臨床確定診斷和觀察、判斷療效及預(yù)后提供了越來越多可供選擇的輔助手段。然而,在長期的教學(xué)實(shí)踐中,按檢驗亞專業(yè)授課的教學(xué)方式讓學(xué)生覺得實(shí)驗診斷學(xué)內(nèi)容隨意性強(qiáng),檢查項目紛繁復(fù)雜,缺乏系統(tǒng)性,增加了學(xué)生的畏難情緒,降低了學(xué)習(xí)的興趣,尤其對于剛進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)的醫(yī)學(xué)生而言,對臨床工作程序感到雜亂無章,臨床思維盲目混亂,缺乏獨(dú)立的臨床思維過程和對臨床疾病的認(rèn)識,因此簡單的以檢驗項目為中心的教學(xué)方式很難滿足醫(yī)學(xué)生對疾病整體認(rèn)識的要求。即使今后進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)和工作,也無法科學(xué)地、合理地選擇必要的實(shí)驗室檢查,很難獨(dú)立地解決疾病診斷和鑒別診斷等問題。

        為了加深醫(yī)學(xué)生對疾病實(shí)驗診斷方法的認(rèn)識,在實(shí)驗診斷學(xué)教學(xué)實(shí)踐中運(yùn)用實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化的臨床檢驗路徑教學(xué)法,將有助于培養(yǎng)學(xué)生的臨床工作能力,自主學(xué)習(xí)能力和歸納總結(jié)能力,學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中通過橫向聯(lián)系檢驗各亞專業(yè)知識,融會貫通,將有助于形成更系統(tǒng)性地、整體全面地看待某種疾病的實(shí)驗診斷思路,幫助學(xué)生形成獨(dú)立思考、分析和解決問題的能力以及系統(tǒng)性和創(chuàng)造性思維,從而減少進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)的無措感。學(xué)生根據(jù)路徑內(nèi)容對教學(xué)目標(biāo)進(jìn)行預(yù)習(xí),帶著問題參與知識點(diǎn)的講授過程,培養(yǎng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性,養(yǎng)成良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣,同時增強(qiáng)了學(xué)生的自信心。

        與此同時,臨床檢驗路徑教學(xué)法提升了帶教老師學(xué)習(xí)的目的性和積極性,促進(jìn)教學(xué)相長。實(shí)驗診斷學(xué)的教師應(yīng)主動梳理各種疾病的實(shí)驗診斷方法和流程,而不拘泥于臨床常規(guī)工作中熟悉的個別檢驗項目,將以項目為中心的教學(xué)方式主動轉(zhuǎn)變?yōu)橐约膊橹行牡慕虒W(xué)方式,這對教師提出了更高的要求?!敖獭迸c“學(xué)”朝著相同的方向邁進(jìn),確保臨床教學(xué)的質(zhì)量與效率,規(guī)范了教師的教學(xué)行為,增強(qiáng)了教學(xué)內(nèi)容的科學(xué)性和系統(tǒng)性,培養(yǎng)了正確的臨床思維方式,有利于建立教學(xué)雙方對疾病規(guī)范診療的理念。

        2 臨床檢驗路徑教學(xué)法的實(shí)施方式

        臨床檢驗路徑教學(xué)法作為一種新的教學(xué)模式,尚缺乏規(guī)范化教材和大綱,目前只能依靠實(shí)驗診斷學(xué)教員在不斷實(shí)踐中摸索和總結(jié)。由于臨床路徑是根據(jù)疾病的診治規(guī)范,指南及最新的臨床研究結(jié)果而制定,因此檢驗醫(yī)學(xué)中的臨床路徑具有綜合性、時效性、多專業(yè)合作性等特點(diǎn)。

        合理選擇實(shí)驗室檢查項目是臨床檢驗路徑教學(xué)法的核心和關(guān)鍵。在合理選擇實(shí)驗室檢查項目時應(yīng)注意以下原則[9]:(1)安全性;(2)檢驗項目的診斷價值,包括敏感性和特異性等,篩查疾病應(yīng)選用敏感性高的實(shí)驗,而確診疾病應(yīng)選特異性強(qiáng)的檢驗項目。(3)檢驗時間。例如,細(xì)菌革蘭染色檢查對于指導(dǎo)臨床治療的價值不如細(xì)菌培養(yǎng),但是涂片檢查可以在較短時間內(nèi)得到結(jié)果,而且可以大致明確致病菌的屬性,為臨床合理選用抗生素指明方向,因此臨床上應(yīng)同時考慮涂片檢查和細(xì)菌培養(yǎng)。(4)盡量選用價格便宜的項目。(5)某些疾病診斷缺乏一種敏感性和特異性都很理想的實(shí)驗檢查方法時,可以將2個或2個以上檢查項目結(jié)合起來應(yīng)用,取長補(bǔ)短,以提高實(shí)驗檢查的敏感性和特異性。

        在臨床檢驗路徑教學(xué)法的具體實(shí)施過程中,應(yīng)巧妙結(jié)合其他教學(xué)方式,探索適合醫(yī)學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)的新方法。以多發(fā)性骨髓瘤的實(shí)驗室檢查為例,可以先介紹一兩個相關(guān)臨床病例,根據(jù)臨床表現(xiàn),提出選用哪些實(shí)驗室檢查?各種檢查的意義及如何對檢查結(jié)果進(jìn)行解釋的問題,引發(fā)學(xué)生的注意和思考。在血常規(guī)、尿液常規(guī)及肝腎功能檢查等基本檢驗結(jié)果基礎(chǔ)上,教會學(xué)生分析陽性結(jié)果和各指標(biāo)意義,比如貧血、異常漿細(xì)胞計數(shù)和形態(tài)、尿檢出現(xiàn)細(xì)胞、蛋白,球蛋白值升高等。根據(jù)球蛋白升高等陽性結(jié)果引導(dǎo)學(xué)生選擇進(jìn)一步檢查,如血清和尿免疫球蛋白定量,血清蛋白電泳、免疫固定電泳等,這部分內(nèi)容也是本課教學(xué)的重點(diǎn)。教師應(yīng)著重介紹這些特殊項目的檢測原理、方法和臨床意義,在多種疾病鑒別診斷中的應(yīng)用價值,讓學(xué)生知其然,更要知其所以然,加深對這些項目選擇和應(yīng)用的理解。最后指出骨髓形態(tài)學(xué)檢查是多發(fā)性骨髓瘤實(shí)驗診斷的金標(biāo)準(zhǔn),盡管取材有一定的風(fēng)險性。在確診該病后,很自然地引入多發(fā)性骨髓瘤的概念,并結(jié)合異常的實(shí)驗室結(jié)果分析其病因和發(fā)病機(jī)制、診斷標(biāo)準(zhǔn)以及預(yù)后和治療相關(guān)的實(shí)驗室指標(biāo)。在講授過程中,應(yīng)巧妙應(yīng)用提問、圖表、歸納、復(fù)習(xí)、延伸思考等方式,將各種檢驗項目有機(jī)串聯(lián)起來,加深學(xué)生對多發(fā)性骨髓瘤實(shí)驗室檢查的理解。此外,康熙雄等[10]曾提出詳細(xì)的心力衰竭的臨床檢驗路徑及需要的檢查,亦為該教學(xué)法提供了一個很好的范本。

        在臨床檢驗路徑教學(xué)實(shí)踐中,應(yīng)考慮臨床路徑內(nèi)容的個體化需要,對于標(biāo)準(zhǔn)計劃不應(yīng)看成固定不變的版本,不能忽視患者的個體情況,要重視臨床變異。教師不能完全采用一刀切的呆板的灌輸方式,而應(yīng)按照“一般與特殊”的哲學(xué)觀點(diǎn),引導(dǎo)學(xué)生正確分析和處理臨床檢驗路徑的具體實(shí)施中,由某些因素造成與實(shí)際過程出現(xiàn)的偏離,培養(yǎng)學(xué)生思考與分析問題的能力,并結(jié)合具體病例具體分析,加深學(xué)生對實(shí)驗診斷學(xué)重難點(diǎn)的理解。(1)標(biāo)本分析前的問題:如血液標(biāo)本長時間未送檢,導(dǎo)致部分檢測項目(如血鉀、血糖等)產(chǎn)生變異。飲食、運(yùn)動、藥物等對某些檢測指標(biāo)的影響。(2)分析中的問題:如需確認(rèn)檢測報告是否受檢測儀器故障等因素影響而產(chǎn)生變異。(3)分析后的問題:數(shù)據(jù)結(jié)果的正確傳輸,新的檢驗指標(biāo)的及時補(bǔ)充和更新等。

        3 臨床檢驗路徑教學(xué)法面臨的挑戰(zhàn)

        臨床檢驗路徑教學(xué)法一方面為臨床教學(xué)的規(guī)范性、先進(jìn)性及科學(xué)性提供了有利的保證,另一方面并不是一成不變的,而是一種持續(xù)改進(jìn)的過程,教師應(yīng)教會學(xué)生用運(yùn)動發(fā)展的眼光看待各種臨床檢驗路徑,這本身對教師提出了更高的要求,帶來很大的挑戰(zhàn)。

        教師不僅掌握全面的檢驗理論知識,還要熟悉臨床疾病的診療手段,由被動檢驗向主動檢驗的行為轉(zhuǎn)變。(1)在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上,通過臨床診斷價值及經(jīng)濟(jì)價值評價,不斷尋求最佳合理的檢測項目及組合。(2)參與檢驗路徑實(shí)施過程和效果評估及分析。(3)根據(jù)本地區(qū)實(shí)驗調(diào)查,參閱相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)和臨床總結(jié),制定完善相關(guān)檢測項目及組合。(4)臨床教師應(yīng)具有科研能力,及時了解本學(xué)科的研究成果和發(fā)展動向,積極研發(fā)新的檢驗項目,及時更新臨床檢驗路徑。

        綜上所述,臨床檢驗路徑教學(xué)法是實(shí)驗診斷學(xué)教學(xué)改革的一種新的嘗試,它更強(qiáng)調(diào)教學(xué)內(nèi)容的規(guī)范性、系統(tǒng)性和實(shí)用性,讓學(xué)生學(xué)有所得,教師教有所依,共同實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)素質(zhì)教育的目的。

        [1]何云鋒,吳小候.基于臨床路徑的教學(xué)方法在泌尿外科研究生臨床帶教中的體會[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志,2012,11(1):74.

        [2]施國文,王智櫻,馮智英,等.臨床路徑教學(xué)法在神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師培養(yǎng)中的應(yīng)用[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2012,26(9):26.

        [3]Steven K,Pearson,Thomas H,et al.Critical pathways as a strategy for improving Care Problems and Pote ntial[J].Annals of intermal medicine,1995,123(12):941.

        [4]胡華麗,徐賽珠,俞晨亞.臨床路徑帶教模式在臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育,2012,10(3):283.

        [5]胡 毅.臨床路徑帶教模式在普外科實(shí)習(xí)醫(yī)師教學(xué)中的應(yīng)用[J].吉林醫(yī)學(xué),2012,33(29):6496.

        [6]韋煥能.臨床路徑式教學(xué)法在內(nèi)科教學(xué)中的應(yīng)用體會[J].衛(wèi)生職業(yè)教育,2012,30(14):76.

        [7]宋 毅,鐘前進(jìn).臨床路徑應(yīng)用于心血管外科教學(xué)的體會[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2012,21(6):695.

        [8]施國文,王智櫻,馮智英,等.臨床路徑教學(xué)法在神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師培養(yǎng)中的應(yīng)用[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2012,26(9):26.

        [9]何權(quán)瀛.更科學(xué)更合理地選擇實(shí)驗室和特殊檢查項目[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2000,80(12):888.

        [10]康熙雄,王雅杰,張 錕,等.心力衰竭的臨床檢驗路徑(一、二、三).中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報,2005,20(22):16;2005,20(23):13,2005,20(24):17.

        梁艷(1980-),女,醫(yī)學(xué)博士,助理研究員,主要研究方向:臨床檢驗診斷學(xué).

        2014-04-13)

        1007-4287(2015)06-1042-03

        *通訊作者

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