劉成麗，曲鳳占，趙小輝，劉海燕，張士表

（1.河北省滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院，河北滄州061000；2.河間市計生局技術服務站，河北滄州061001）

子宮切口瘢痕憩室患者圍手術期血清應激指標的變化

劉成麗1，曲鳳占2，趙小輝1，劉海燕1，張士表1

（1.河北省滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院，河北滄州061000；2.河間市計生局技術服務站，河北滄州061001）

近年來國內剖宮產率一直處于高水平，據最新的多中心統(tǒng)計數據表明：近三年來中國的剖宮產率約為55%，無指征剖宮產是剖宮產率居高不下的主要原因［1］。隨著剖宮產手術的逐年增多，剖宮產切口瘢痕憩室（PCSD）的發(fā)病率也呈逐年增高。該病臨床表現因人而異，輕者僅表現痛經、盆腔痛［2］，嚴重者可引起經期延長甚至不孕［3］。目前的手術方式主要有宮腹腔鏡聯(lián)合修補術和宮腔鏡輔助陰式修補子宮切口憩室。已知腔鏡手術易引起機體的應激反應，但關于PCSD患者圍手術期機體應激反應的報道甚少。本研究通過觀察圍手術期機體血清應激指標的變化，從分子水平探討不同術式對機體應激反應的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年4月－2014年4月經彩超、宮腔鏡聯(lián)合確診為PCSD患者60例，其年齡22－41歲，平均30.27歲，剖宮產術史1－2次。入選標準：因月經期延長（＞7天）、淋漓不凈患者，超聲檢查可見：子宮下段前壁位置可見凸向肌層或漿膜層的規(guī)則液性暗區(qū)，暗區(qū)與子宮腔相通，彩色多普勒示暗區(qū)內及周邊無明顯血流信號。排除標準：婦科炎癥性疾病，惡性腫瘤，子宮肌瘤，附件相關疾病。所有患者均經保守治療無效。其中32例患者為對照組，采取宮腹腔鏡聯(lián)合修補術式；28例患者為觀察組，采用宮腔鏡輔助下陰式手術切除子宮瘢痕憩室的術式。兩組患者年齡、剖宮產次數差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本研究采用的一切處置及相關程序得到本院倫理委員會批準，同時與患者簽署了相關知情同意書。

1.2 方法

對照組：完善相關檢查，在月經干凈后3－7天進行?；颊邭夤懿骞苋闈M意后，取膀胱截石位，取麥氏點及反麥氏點分別置入操作孔，氣腹壓在12－15 mmHg，打開膀胱反折腹膜下推膀胱，可見子宮下段前壁瘢痕，首先進行宮腔鏡探查，可根據透光實驗了解子宮切口瘢痕憩室大小及位置，應用單極在子宮瘢痕下緣切一流線型切口，確保凹陷處血液能順利流出，并注意電凝切口內的內膜組織，避免瘢痕內膜與子宮腔內膜發(fā)育不同步引起異常陰道流血［4］，應用電極要注意避免損傷子宮旁血管及膀胱。最后應用薇喬線全層縫合后再內翻縫合漿肌層，縫合完畢應宮腔鏡檢查，未見穹窿樣缺損為修補成功。觀察組：患者椎管內麻醉滿意后，取膀胱截石位，常規(guī)陰式手術消毒，采用金屬導尿管排空膀胱，宮腔鏡檢查及測量PCSD的大小距宮腔的具體長度，于宮頸及膀胱間隙注入濃度為1∶1 200的腎上腺素生理鹽水，即常說的“打水墊”，沿著宮頸分離該間隙，如有必要可打開膀胱腹膜反折，并向上拉起膀胱，可見子宮峽部剖宮產后疤痕組織，探查后可見一薄弱凹陷，切開凹陷處后清除血液和凝血塊并修整周邊殘余組織，采用可吸收線縫合全層后內翻縫合漿膜肌層。注意術后放置碘仿紗條引流［5］。

1.3 觀察指標

手術前、手術后24h分別采集肘靜脈血4ml，離心后收集血清，凍存于－70℃冰箱待測。采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測血清內皮素－1（ET－1）、血管緊張素II（AngII）和醛固酮（ALD）、超敏C反應蛋白（hs－CRP）、腎上腺素（NE）；采用增強化學發(fā)光免疫分析法檢測血清皮質醇（Cor）。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組圍術期血清ET－1、Ang－II及ALD的變化

兩組術后血清ET－1、Ang－II、ALD均較術前增高（P＜0.05）；觀察組術后血清ET－1、Ang－II、ALD增高幅度較小，與對照組術后比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍術期血清ET－1、Ang－II及ALD的變化（±s）

表1 兩組圍術期血清ET－1、Ang－II及ALD的變化（±s）

注：與術前比較，＊P＜0.05；與對照組比較，▲P＜0.05

指標時間對照組（n＝32）觀察組（n＝28）ET－1（ng／L）術前64.51±7.25 64.36±6.84術后105.27±6.82＊82.50±6.90＊▲Ang－II（ng／L）術前246.70±21.30 245.95±22.56術后316.45±24.63＊265.10±19.80＊▲ALD（ng／L）術前85.60±5.35 85.52±5.73術后167.40±7.30＊127.13±5.02＊▲

2.2 兩組圍術期血清Cor、NE和hs－CRP的變化

兩組術后血清Cor、NE和hs－CRP均較術前增高（P＜0.05）；觀察組術后血清Cor、NE和hs－CRP低于對照組術后水平（P＜0.05），見表2。

表2 兩組圍術期血清Cor、hs－CRP和NE的變化（±s）

表2 兩組圍術期血清Cor、hs－CRP和NE的變化（±s）

注：與術前比較，＊P＜0.05；與對照組比較，▲P＜0.05

指標時間對照組觀察組Cor（μg／mL）術前14.20±3.12 14.13±3.17術后33.23±5.15＊21.30±6.02＊▲NE（ng／mL）術前276.40±15.32 275.36±14.75術后342.15±17.50＊296.45±15.29＊▲hs－CRP（mg／L）術前4.74±1.30 4.75±1.35術后10.45±2.13＊7.10±1.69＊▲

3 討論

近年來因國內剖宮產率一直維持在較高水平，由剖宮產引起的并發(fā)癥正逐年增多，PCSD作為一種遠期并發(fā)癥已引起了更多的臨床關注，有統(tǒng)計數據表明剖宮產后PCSD的發(fā)病高達50%左右［6］。該病表現為剖宮產術后切口愈合缺陷，出現一通向宮腔的通道，因切口瘢痕的活瓣作用，經血引流不暢，從而引發(fā)一系列臨床癥狀，具體表現為月經期延長、經血淋漓不凈，及下腹部墜脹感，嚴重者可引發(fā)切口部位的異位妊娠或不孕［7］。

血清應激指標是有效反應機體應激程度的指標，監(jiān)測其變化不僅能有效了解患者的康復情況，且可作為手術整體應用價值的重要評估指標［8］。ET－1存在于血管內皮，也廣泛存在于各種組織和細胞中，是調節(jié)心血管功能的重要因子，對維持基礎血管張力與心血管系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)起重要作用。組織缺氧，氧化代謝增強及兒茶酚胺水平增高均可刺激前內皮素原的轉錄。Ang－II可促進內皮素的釋放，ALD是腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)的下游產物，與Ang－II密切相關［9］。因此，檢測血清ET－1、Ang－II、ALD水平能間接反映機體血管應激反應狀態(tài)。本研究結果顯示：兩組術后血清ET－1、Ang－II、ALD均較術前增高（P＜0.05）；觀察組術后血清ET－1、Ang－II、ALD增高幅度較小，與對照組術后比較，差異有統(tǒng)計學意義。提示手術本身對機體造成創(chuàng)傷，引起血清應激指標增高；與宮腹腔鏡聯(lián)合修補術比較，宮腔鏡輔助下陰式手術引起的血管應激反應較輕。Cor由腎上腺皮質分泌，手術創(chuàng)傷的刺激經外周神經傳入中樞，激活下丘腦—垂體—腎上腺皮質軸，反射性引起Cor、NE增多，且高峰和持續(xù)時間與手術創(chuàng)傷強弱有關［10］。應激反應本身即是一種炎性反應。本研究觀察到：兩組術后血清Cor、NE和hs－CRP均較術前增高；但觀察組術后血清Cor、NE和hs－CRP低于對照組術后水平。結果提示，宮腔鏡輔助陰式手術的創(chuàng)傷較輕，應激性炎性反應相對較弱?？傊瑢m腔鏡輔助陰式手術對PCSD患者應激損傷小，值得在臨床推廣使用。

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劉成麗（1980－），女，主治醫(yī)師，研究方向：婦科疾病診治。

2014－12－09）

1007－4287（2015）06－1012－02

滄州市科技計劃項目（131302173）