劉成麗，曲鳳占，趙小輝，劉海燕，張士表

（1.河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北滄州061000；2.河間市計(jì)生局技術(shù)服務(wù)站，河北滄州061001）

子宮切口瘢痕憩室患者圍手術(shù)期血清應(yīng)激指標(biāo)的變化

劉成麗1，曲鳳占2，趙小輝1，劉海燕1，張士表1

（1.河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北滄州061000；2.河間市計(jì)生局技術(shù)服務(wù)站，河北滄州061001）

近年來(lái)國(guó)內(nèi)剖宮產(chǎn)率一直處于高水平，據(jù)最新的多中心統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明：近三年來(lái)中國(guó)的剖宮產(chǎn)率約為55%，無(wú)指征剖宮產(chǎn)是剖宮產(chǎn)率居高不下的主要原因［1］。隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)的逐年增多，剖宮產(chǎn)切口瘢痕憩室（PCSD）的發(fā)病率也呈逐年增高。該病臨床表現(xiàn)因人而異，輕者僅表現(xiàn)痛經(jīng)、盆腔痛［2］，嚴(yán)重者可引起經(jīng)期延長(zhǎng)甚至不孕［3］。目前的手術(shù)方式主要有宮腹腔鏡聯(lián)合修補(bǔ)術(shù)和宮腔鏡輔助陰式修補(bǔ)子宮切口憩室。已知腔鏡手術(shù)易引起機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，但關(guān)于PCSD患者圍手術(shù)期機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的報(bào)道甚少。本研究通過(guò)觀察圍手術(shù)期機(jī)體血清應(yīng)激指標(biāo)的變化，從分子水平探討不同術(shù)式對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年4月－2014年4月經(jīng)彩超、宮腔鏡聯(lián)合確診為PCSD患者60例，其年齡22－41歲，平均30.27歲，剖宮產(chǎn)術(shù)史1－2次。入選標(biāo)準(zhǔn)：因月經(jīng)期延長(zhǎng)（＞7天）、淋漓不凈患者，超聲檢查可見(jiàn)：子宮下段前壁位置可見(jiàn)凸向肌層或漿膜層的規(guī)則液性暗區(qū)，暗區(qū)與子宮腔相通，彩色多普勒示暗區(qū)內(nèi)及周邊無(wú)明顯血流信號(hào)。排除標(biāo)準(zhǔn)：婦科炎癥性疾病，惡性腫瘤，子宮肌瘤，附件相關(guān)疾病。所有患者均經(jīng)保守治療無(wú)效。其中32例患者為對(duì)照組，采取宮腹腔鏡聯(lián)合修補(bǔ)術(shù)式；28例患者為觀察組，采用宮腔鏡輔助下陰式手術(shù)切除子宮瘢痕憩室的術(shù)式。兩組患者年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究采用的一切處置及相關(guān)程序得到本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，同時(shí)與患者簽署了相關(guān)知情同意書(shū)。

1.2 方法

對(duì)照組：完善相關(guān)檢查，在月經(jīng)干凈后3－7天進(jìn)行?；颊邭夤懿骞苋闈M(mǎn)意后，取膀胱截石位，取麥?zhǔn)宵c(diǎn)及反麥?zhǔn)宵c(diǎn)分別置入操作孔，氣腹壓在12－15 mmHg，打開(kāi)膀胱反折腹膜下推膀胱，可見(jiàn)子宮下段前壁瘢痕，首先進(jìn)行宮腔鏡探查，可根據(jù)透光實(shí)驗(yàn)了解子宮切口瘢痕憩室大小及位置，應(yīng)用單極在子宮瘢痕下緣切一流線型切口，確保凹陷處血液能順利流出，并注意電凝切口內(nèi)的內(nèi)膜組織，避免瘢痕內(nèi)膜與子宮腔內(nèi)膜發(fā)育不同步引起異常陰道流血［4］，應(yīng)用電極要注意避免損傷子宮旁血管及膀胱。最后應(yīng)用薇喬線全層縫合后再內(nèi)翻縫合漿肌層，縫合完畢應(yīng)宮腔鏡檢查，未見(jiàn)穹窿樣缺損為修補(bǔ)成功。觀察組：患者椎管內(nèi)麻醉滿(mǎn)意后，取膀胱截石位，常規(guī)陰式手術(shù)消毒，采用金屬導(dǎo)尿管排空膀胱，宮腔鏡檢查及測(cè)量PCSD的大小距宮腔的具體長(zhǎng)度，于宮頸及膀胱間隙注入濃度為1∶1 200的腎上腺素生理鹽水，即常說(shuō)的“打水墊”，沿著宮頸分離該間隙，如有必要可打開(kāi)膀胱腹膜反折，并向上拉起膀胱，可見(jiàn)子宮峽部剖宮產(chǎn)后疤痕組織，探查后可見(jiàn)一薄弱凹陷，切開(kāi)凹陷處后清除血液和凝血塊并修整周邊殘余組織，采用可吸收線縫合全層后內(nèi)翻縫合漿膜肌層。注意術(shù)后放置碘仿紗條引流［5］。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)前、手術(shù)后24h分別采集肘靜脈血4ml，離心后收集血清，凍存于－70℃冰箱待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)血清內(nèi)皮素－1（ET－1）、血管緊張素II（AngII）和醛固酮（ALD）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs－CRP）、腎上腺素（NE）；采用增強(qiáng)化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測(cè)血清皮質(zhì)醇（Cor）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期血清ET－1、Ang－II及ALD的變化

兩組術(shù)后血清ET－1、Ang－II、ALD均較術(shù)前增高（P＜0.05）；觀察組術(shù)后血清ET－1、Ang－II、ALD增高幅度較小，與對(duì)照組術(shù)后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組圍術(shù)期血清ET－1、Ang－II及ALD的變化（±s）

表1 兩組圍術(shù)期血清ET－1、Ang－II及ALD的變化（±s）

注：與術(shù)前比較，＊P＜0.05；與對(duì)照組比較，▲P＜0.05

指標(biāo)時(shí)間對(duì)照組（n＝32）觀察組（n＝28）ET－1（ng／L）術(shù)前64.51±7.25 64.36±6.84術(shù)后105.27±6.82＊82.50±6.90＊▲Ang－II（ng／L）術(shù)前246.70±21.30 245.95±22.56術(shù)后316.45±24.63＊265.10±19.80＊▲ALD（ng／L）術(shù)前85.60±5.35 85.52±5.73術(shù)后167.40±7.30＊127.13±5.02＊▲

2.2 兩組圍術(shù)期血清Cor、NE和hs－CRP的變化

兩組術(shù)后血清Cor、NE和hs－CRP均較術(shù)前增高（P＜0.05）；觀察組術(shù)后血清Cor、NE和hs－CRP低于對(duì)照組術(shù)后水平（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組圍術(shù)期血清Cor、hs－CRP和NE的變化（±s）

表2 兩組圍術(shù)期血清Cor、hs－CRP和NE的變化（±s）

注：與術(shù)前比較，＊P＜0.05；與對(duì)照組比較，▲P＜0.05

指標(biāo)時(shí)間對(duì)照組觀察組Cor（μg／mL）術(shù)前14.20±3.12 14.13±3.17術(shù)后33.23±5.15＊21.30±6.02＊▲NE（ng／mL）術(shù)前276.40±15.32 275.36±14.75術(shù)后342.15±17.50＊296.45±15.29＊▲hs－CRP（mg／L）術(shù)前4.74±1.30 4.75±1.35術(shù)后10.45±2.13＊7.10±1.69＊▲

3 討論

近年來(lái)因國(guó)內(nèi)剖宮產(chǎn)率一直維持在較高水平，由剖宮產(chǎn)引起的并發(fā)癥正逐年增多，PCSD作為一種遠(yuǎn)期并發(fā)癥已引起了更多的臨床關(guān)注，有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明剖宮產(chǎn)后PCSD的發(fā)病高達(dá)50%左右［6］。該病表現(xiàn)為剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合缺陷，出現(xiàn)一通向?qū)m腔的通道，因切口瘢痕的活瓣作用，經(jīng)血引流不暢，從而引發(fā)一系列臨床癥狀，具體表現(xiàn)為月經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)血淋漓不凈，及下腹部墜脹感，嚴(yán)重者可引發(fā)切口部位的異位妊娠或不孕［7］。

血清應(yīng)激指標(biāo)是有效反應(yīng)機(jī)體應(yīng)激程度的指標(biāo)，監(jiān)測(cè)其變化不僅能有效了解患者的康復(fù)情況，且可作為手術(shù)整體應(yīng)用價(jià)值的重要評(píng)估指標(biāo)［8］。ET－1存在于血管內(nèi)皮，也廣泛存在于各種組織和細(xì)胞中，是調(diào)節(jié)心血管功能的重要因子，對(duì)維持基礎(chǔ)血管張力與心血管系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)起重要作用。組織缺氧，氧化代謝增強(qiáng)及兒茶酚胺水平增高均可刺激前內(nèi)皮素原的轉(zhuǎn)錄。Ang－II可促進(jìn)內(nèi)皮素的釋放，ALD是腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)的下游產(chǎn)物，與Ang－II密切相關(guān)［9］。因此，檢測(cè)血清ET－1、Ang－II、ALD水平能間接反映機(jī)體血管應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示：兩組術(shù)后血清ET－1、Ang－II、ALD均較術(shù)前增高（P＜0.05）；觀察組術(shù)后血清ET－1、Ang－II、ALD增高幅度較小，與對(duì)照組術(shù)后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示手術(shù)本身對(duì)機(jī)體造成創(chuàng)傷，引起血清應(yīng)激指標(biāo)增高；與宮腹腔鏡聯(lián)合修補(bǔ)術(shù)比較，宮腔鏡輔助下陰式手術(shù)引起的血管應(yīng)激反應(yīng)較輕。Cor由腎上腺皮質(zhì)分泌，手術(shù)創(chuàng)傷的刺激經(jīng)外周神經(jīng)傳入中樞，激活下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)軸，反射性引起Cor、NE增多，且高峰和持續(xù)時(shí)間與手術(shù)創(chuàng)傷強(qiáng)弱有關(guān)［10］。應(yīng)激反應(yīng)本身即是一種炎性反應(yīng)。本研究觀察到：兩組術(shù)后血清Cor、NE和hs－CRP均較術(shù)前增高；但觀察組術(shù)后血清Cor、NE和hs－CRP低于對(duì)照組術(shù)后水平。結(jié)果提示，宮腔鏡輔助陰式手術(shù)的創(chuàng)傷較輕，應(yīng)激性炎性反應(yīng)相對(duì)較弱?？傊?，宮腔鏡輔助陰式手術(shù)對(duì)PCSD患者應(yīng)激損傷小，值得在臨床推廣使用。

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劉成麗（1980－），女，主治醫(yī)師，研究方向：婦科疾病診治。

2014－12－09）

1007－4287（2015）06－1012－02

滄州市科技計(jì)劃項(xiàng)目（131302173）