王躍輝

河南寶豐縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 寶豐 467400

標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣手術(shù)治療重型顱腦損傷體會

王躍輝

河南寶豐縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 寶豐 467400

重型顱腦損傷；標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣；手術(shù)治療

重型顱腦損傷（severe traumatic brain injury，sTBI）是指GCS≤8分，傷后昏迷＞6h，或在傷后24h內(nèi)意識惡化再次昏迷6h以上者［1］。因外傷機制的復(fù)雜性而傷情不一，可表現(xiàn)為廣泛性的腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、彌漫性軸索損傷、腦干損傷等，對并發(fā)腦腫脹、腦水腫的重型顱腦損傷患者，惡性高顱壓是導(dǎo)致腦疝形成影響病人預(yù)后的關(guān)鍵因素，因其病情重、變化快、死殘率高等特點受到臨床神經(jīng)外科醫(yī)生的重視，救治目的是防治原發(fā)性損傷后的繼發(fā)性傷害，繼發(fā)性損傷的典型情況是由創(chuàng)傷性腦水腫和顱內(nèi)血腫導(dǎo)致的占位效應(yīng)［1］。在標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣（STC）引入前顳肌下去骨瓣減壓術(shù)被廣泛用于臨床救治重癥顱腦損傷病人，因沒有具體的手術(shù)規(guī)范要求，各個地區(qū)、醫(yī)院技術(shù)水平的差異而對手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)掌握不一，臨床效果存在明顯差異，整體效果并不滿意。STC自1998年江基堯教授由國外介紹引入國內(nèi)后，因其規(guī)范了手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求，相比傳統(tǒng)骨瓣開顱具有術(shù)野顯露良好、減壓充分等優(yōu)勢，被大多數(shù)醫(yī)生學(xué)者接受并在臨床廣泛開展，雖然總體療效存在爭議，但目前仍是治療重型顱腦損傷最有效的手術(shù)方法。本文收集2008-01—2013-12我院61例重型顱腦損傷手術(shù)病例，現(xiàn)將手術(shù)效果及體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組61例重型顱腦損傷患者，男43例，女18例；年齡23～78歲；受傷原因：撞擊傷21例，摔傷22例，墜落傷12例，其他6例。頭部主要受傷部位：枕部46例，顳頂部8例，多發(fā)部位7例。腦挫裂傷情況：雙額葉16例，一側(cè)額顳葉為主45例；合并顱底骨折29例，顱骨骨折并硬膜外血腫6例，所有腦挫裂傷診斷均經(jīng)CT證實。就診時均有不同程度意識障礙，雙側(cè)瞳孔散大11例，單側(cè)瞳孔散大21例，瞳孔變小9例；GCS評分：3～5分34例，6～8分27例。手術(shù)距受傷時間：＜3h39例，3～6h12例，＞6～12h6例，＞12～24h4例。

1.2 手術(shù)方法 本組患者入院后手術(shù)方法均采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)。對于一側(cè)嚴(yán)重挫裂傷病變?yōu)橹鞯碾y治性高顱壓患者，采用單側(cè)額顳頂大骨瓣開顱術(shù)48例，切口起自顴弓上緣-耳屏前1～1.5cm發(fā)跡內(nèi)繞過耳廓向上繞過頂結(jié)節(jié)后向前平行中線2cm至前額發(fā)際，形成大“？”號皮瓣；前發(fā)際較高的額部切口可出發(fā)跡下延1～3cm，保證額骨顴突能夠顯露，盡量保護顳淺動脈，如果影響下緣暴露可以結(jié)扎后切斷。骨窗前緣達(dá)前顱底，向下平顴弓上緣，向上距離中線3 ～4cm，骨窗后緣、上緣距皮緣保持1.5～2cm距離，避免上引流靜脈受壓影響回流，防止切口腦脊液漏，骨瓣大小為10 cm×12cm～15cm×15cm；顱內(nèi)血腫及額、顳葉局部碎爛失活的腦組織均予手術(shù)清除，硬膜行擴大減張縫合。對于雙側(cè)額顳腦挫裂傷或彌漫性腦水腫、腦腫脹，無明顯中線移位的頑固性高顱壓病人行雙側(cè)冠切大骨瓣開顱術(shù)13例。術(shù)后均在ICU病房監(jiān)護治療：積極腦細(xì)胞保護、止酸、預(yù)防感染、脫水控制顱內(nèi)壓預(yù)防腦水腫、對癥營養(yǎng)支持等處理，煩躁、發(fā)熱患者給予亞低溫治療，根據(jù)呼吸情況及血氣分析結(jié)果決定是否予機械通氣；根據(jù)意識恢復(fù)情況、氣道及氧合情況盡早撤呼吸機或氣管切開，所有患者留置中心靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測中心靜脈壓，指導(dǎo)液體量，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定；及時進行血氣分析，保持正常的水電解質(zhì)及酸堿平衡，積極預(yù)防和治療并發(fā)癥，由營養(yǎng)師參與評估患者營養(yǎng)狀況及需求，指導(dǎo)膳食結(jié)構(gòu)，盡早實施胃腸內(nèi)營養(yǎng)。

2 結(jié)果

61例手術(shù)患者術(shù)中急性腦膨出18例，遲發(fā)性顱內(nèi)血腫21例，再次手術(shù)6例。并發(fā)術(shù)后切口腦脊液漏1例，皮下、硬膜下積液15例，外傷性癲癇9例，顱內(nèi)感染2例；術(shù)后早期死亡12例，其中6例死于中樞性呼吸循環(huán)衰竭，1例死于消化道出血，2例死于肺部感染，3例死于多臟器衰竭。49例術(shù)后隨訪3～6個月，按GOS標(biāo)準(zhǔn)評定：恢復(fù)良好23例，輕殘5例，重殘12例，植物生存7例，死亡2例，1例死于肺部感染，另1例死于多臟器衰竭。

3 討論

急重型顱腦損傷患者的病情急，發(fā)展快，傷情重，尤其特急性病例病死率高達(dá)50％～80％［1］。因原發(fā)損傷較重，總體預(yù)后差。本組死亡14例，病死率達(dá)23％。本組統(tǒng)計的數(shù)據(jù)為大骨瓣手術(shù)后死亡病例，特重型非手術(shù)死亡病例未統(tǒng)計在內(nèi)，因此與專家統(tǒng)計數(shù)據(jù)存在差異。

重型顱腦損傷患者大多受傷機制復(fù)雜，常伴他部位損傷，病情容易互相掩蓋，除積極處理顱腦損傷外，還應(yīng)特別注意并發(fā)癥的早期診斷和處理，并發(fā)癥有時是顱腦損傷患者的直接死亡原因，而神經(jīng)外科醫(yī)師往往注重顱腦外傷的處理，容易忽視并發(fā)癥的問題。因此，要全面體檢、檢查，防止漏診。本組病例入院合并頸椎骨折3例，胸腰椎骨折6例，胸部肋骨骨折11例，脾臟破裂2例，四肢骨折9例。

術(shù)前準(zhǔn)備過程中要注意生命體征變化，對于有呼吸與循環(huán)障礙的危重患者，應(yīng)積極糾正處理，為平穩(wěn)開顱手術(shù)創(chuàng)造更好的條件。血壓低時應(yīng)輸液擴容穩(wěn)定血壓正常，因早期低血氧、低血壓與高碳酸血癥將造成進一步的腦損害，使病死率倍增［2］。標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣手術(shù)切口長，皮瓣大，術(shù)中頭皮、骨緣及顱內(nèi)止血要及時、徹底，復(fù)合性損傷患者部分術(shù)前有失血現(xiàn)象，對失血的耐受能力下降，所以術(shù)前備血及術(shù)中維持血壓尤為重要。

急性腦腫脹的發(fā)生原因較復(fù)雜，與受傷機制關(guān)系密切，嚴(yán)重的顱腦損傷致腦血管調(diào)節(jié)中樞受損，加之此類患者昏迷程度較深，會有舌后綴、誤吸等現(xiàn)象，因呼吸道不暢引起不同程度腦缺氧，使腦血管麻痹、擴張，此類病人行開顱手術(shù)時，因突然減壓使原已麻痹、擴張的血管過度灌注而極度擴張，加劇或誘發(fā)急性腦膨出［3］。因此，術(shù)中發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓較高、腦搏動差、極易發(fā)生腦膨出的病例，應(yīng)在切開硬膜前30min采用常規(guī)方法降顱壓（快速靜滴20％甘露醇125～250mL，呼吸機過度換氣等），然后分次、逐步切開硬腦膜；對于硬腦膜下大量血腫者，應(yīng)先行硬膜小切口，緩慢放出部分液態(tài)血腫，臨時降低顱內(nèi)壓，以縮短腦組織受壓時間；對于無明顯腦挫裂傷，且術(shù)前有腦腫脹表現(xiàn)顱內(nèi)壓較高，常規(guī)降顱壓方法不佳者，不要盲目切開硬腦膜，在排除顱內(nèi)遲發(fā)血腫后可考慮行雙側(cè)減壓處理；如果有顳葉或額葉多處挫裂傷者，選擇性部分剪開硬腦膜清除腦挫裂傷及腦內(nèi)血腫，如顳葉、額葉、巖骨嵴部等，先徹底清除顱內(nèi)血腫及挫碎的腦組織，釋放出部分腦脊液，待腦壓稍降低后再進一步切開硬腦膜減壓，切忌毫無準(zhǔn)備情況下快速剪開硬膜致顱壓降低過快引起急性腦膨出。術(shù)中急性腦膨出如處理不當(dāng)可能是致命的，一旦出現(xiàn)急性腦膨出，應(yīng)注意保護好膨出的腦組織，在最短時間內(nèi)減張縫合硬腦膜，間斷縫合頭皮組織，同時分析和查明腦膨出的原因，必要時行急診顱腦CT復(fù)查，排除顱內(nèi)遲發(fā)血腫。如膨出的腦組織過多已嵌頓無法關(guān)顱，可行膨出腦組織切除，這是最后的選擇，此類患者預(yù)后更差，病死率極高。我們常采用以側(cè)裂為中心，半徑為4～5cm扇形剪開硬腦膜，充分松解側(cè)裂靜脈血管，有利于靜脈回流，降低腦膨出風(fēng)險，然后朝向額顳頂枕方向均直線剪開硬膜距離骨緣止，可及時控制活動性出血，也可對急性腦膨出進行預(yù)防控制。本組術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出7例，術(shù)后死亡4例。

標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)減壓效果是否滿意與骨窗是否夠大及下界是否達(dá)到顱底、血腫及失活腦組織清除是否徹底等有因素關(guān)。所以，術(shù)前要認(rèn)真閱片，慎重選擇手術(shù)切口減壓類型；骨窗要足夠大、邊緣要到位，保證術(shù)后的充分減壓，骨窗前緣、下緣應(yīng)達(dá)顱底水平，近巖骨嵴方向盡量咬至乳突，術(shù)中可以邊咬除顱骨邊用手指探摸顴弓及巖骨嵴位置，蝶骨嵴要盡量向下咬，在咬除蝶骨嵴時要注意保護腦膜中動脈，應(yīng)首先用神經(jīng)剝離子將硬腦膜剝離，清晰顯露硬腦膜中動脈后再咬除骨嵴，避免損傷血管造成不必要的出血；硬膜血管縫扎止血可靠，硬膜四周應(yīng)懸吊固定防止硬膜外形成血腫，硬膜放射狀剪開達(dá)骨緣，硬膜充分減張縫合，以利于靜脈血回流，防止靜脈血管受壓影響回流而使顱內(nèi)壓升高。我們常采用顳肌筋膜與硬腦膜減張縫合，因自體組織相容性較好，術(shù)后發(fā)生腦脊液漏少，效果很好，減壓也很充分；對于筋膜缺損較多的可以采用人工腱膜修補；減張縫合前腦表面用明膠海綿貼覆，特別是腦挫裂傷嚴(yán)重的，這樣即可以達(dá)到良好止血效果，又能預(yù)防腦組織與筋膜粘連而引起術(shù)后癲癇發(fā)生。術(shù)后留置硬膜外皮下引流管，距離切口3～4cm出皮，引流管置管2～3d拔除，既可減少感染機會，又可以引流血性腦脊液，減輕術(shù)后的腦血管痙攣，預(yù)防術(shù)后發(fā)生皮下、硬膜下積液、腦積水等，并有降低顱內(nèi)壓作用。

標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣手術(shù)早期因大面積顱骨缺損減壓而出現(xiàn)腦膨出造成腦移位、變形、扭曲、腦組織嵌頓、顱內(nèi)感染、腦脊液漏、再出血（形成遲發(fā)性血腫）及局部腦水腫加重等，后期可有腦軟化、萎縮、腦穿通畸形、腦積水、癲癇及顱骨缺損綜合征等并發(fā)癥，并發(fā)癥的存在對病人病情恢復(fù)勢必會有影響。但研究表明，STC治療重型顱腦損傷伴難治性顱內(nèi)高壓合并廣泛性腦挫裂傷有效，在病死率、有效生存率及存活率方面療效優(yōu)于有限骨瓣開顱去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥如急性腦膨出、術(shù)后外傷性癲癇、切口腦脊液漏和顱內(nèi)感染兩者比較無明顯差異［4］。隨著此項技術(shù)的不斷推廣應(yīng)用，其治療優(yōu)勢被大多數(shù)醫(yī)生學(xué)者認(rèn)可，同時術(shù)后各種發(fā)癥也被充分認(rèn)識，有更多相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防和處理經(jīng)驗報道，效果滿意。我們認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣是治療重型顱腦損傷的一種特定手術(shù)方法，病人預(yù)后往往與傷情嚴(yán)重程度、手術(shù)時機的選擇、術(shù)前有無腦疝形成及腦疝時間長短，病人年齡、體質(zhì)差異，病情進展緩急等諸多因素有關(guān)；術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后各項處理方法是否恰當(dāng)對病死率和傷殘率也至關(guān)重要。

總之，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣具有術(shù)野顯露良好、術(shù)中止血可靠、術(shù)后減壓充分，給患者進一步綜合治療創(chuàng)造了良好的條件，目前仍然是治療重型顱腦損傷最有效的手術(shù)方法。

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［2］ 易聲禹.重型顱腦損傷救治幾個關(guān)鍵問題的處理［J］.中華神經(jīng)外科雜志，1999，15（1）：3.

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［4］ 莫貽敏，秦坤明，楊朝華.大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的系統(tǒng)評價［J］.中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2009，9（9）：985-993.

（收稿2014-06-30）

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1673-5110（2015）07-0116-02