楊 芬 張英謙 呂 強(qiáng) 張衛(wèi)清 宋 琛 趙炫柱 胡文娟 石 進(jìn)

空軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 北京 100142

脊髓亞急性聯(lián)合變性（SCD）是一種維生素B12缺乏導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，病變常累及脊髓后索、側(cè)索及周圍神經(jīng)，嚴(yán)重時(shí)大腦白質(zhì)、視神經(jīng)也有不同程度受累［1］。臨床上很多病例因癥狀復(fù)雜，維生素B12水平不高，缺乏特異性的實(shí)驗(yàn)室診斷依據(jù)，導(dǎo)致誤診誤治。有些患者甚至因治療不及時(shí)出現(xiàn)難以恢復(fù)的神經(jīng)功能障礙。本文回顧性總結(jié)我院近5a來確診的8例SCD患者的臨床資料，并復(fù)習(xí)國內(nèi)外最新文獻(xiàn)，旨在進(jìn)一步探討SCD的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床特征及診斷等。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2009-01—2014-07在我院神經(jīng)內(nèi)科就診的8例SCD患者的臨床資料。男4例，女4例，年齡34～72歲，病程1個(gè)月～4a，素食營養(yǎng)不良者4例，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)萎縮性胃炎者3例。所有患者均符合Hemmer等提出的SCD診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。

1.2 癥狀與體征 所有患者均以雙下肢無力或麻木為首發(fā)癥狀，病程中出現(xiàn)行走不穩(wěn)。其中1例患者出現(xiàn)精神癥狀及性格改變，1例患者合并抑郁、認(rèn)知功能減退。所有患者均存在后索及周圍神經(jīng)受累體征，同時(shí)累及側(cè)索4例，累及腦2例。

1.3 輔助檢查

1.3.1 實(shí)驗(yàn)室檢查：所有患者均行血常規(guī)、維生素B12及葉酸檢查。發(fā)現(xiàn)4例貧血，表現(xiàn)為巨細(xì)胞貧血；4例維生素B12水平偏低，葉酸水平均在正常范圍。8例患者中5例行同型半胱氨酸檢查，均發(fā)現(xiàn)升高。

1.3.2 電生理檢查：7例患者行神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查，其中3例僅有感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減低，2例為運(yùn)動(dòng)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減低，2例未見異常。5例行體感誘發(fā)電位檢查，其中3例異常。

1.3.3 影像學(xué)檢查：4例行脊髓磁共振檢查，2例頸髓后索存在等或長T1、長T2信號(hào)。1例正常，1例合并脊髓空洞癥。

1.3.4 治療及預(yù)后：8例患者均給予維生素B12治療，癥狀有不同程度的改善。病程長達(dá)4a的患者，首次發(fā)病治療緩解后3a再次復(fù)發(fā)，給予維生素B12治療癥狀略有好轉(zhuǎn)。

2 討論

維生素B12缺乏，可造成多系統(tǒng)病變，如血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)以及神經(jīng)精神系統(tǒng)［3］。神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀可早于血液系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)，因此，部分SCD患者可不出現(xiàn)貧血。本組患者4例未發(fā)現(xiàn)貧血，血常規(guī)未發(fā)現(xiàn)貧血不能除外SCD。同時(shí)，SCD也有其他病因，如葉酸缺乏、慢性萎縮性胃炎、素食等。Okada等［4］報(bào)道1例病程長達(dá)10a的SCD患者，其血液中葉酸水平明顯降低，葉酸缺乏導(dǎo)致的SCD主要累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)而非周圍神經(jīng)系統(tǒng)。幽門螺旋桿菌感染，通過分子模擬機(jī)制產(chǎn)生自身抗體，也可影響維生素B12的轉(zhuǎn)運(yùn)。有學(xué)者通過抗幽門螺旋桿菌治療，可成功糾正維生素B12缺乏癥。目前認(rèn)為幽門螺旋桿菌感染也是造成SCD的病因之一。外科手術(shù)中一氧化氮暴露也會(huì)造成維生素B12缺乏導(dǎo)致SCD［5］。

SCD主要累及脊髓、周圍神經(jīng)、視神經(jīng)及腦。Minn等［6］通過對49例SCD患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)SCD累及神經(jīng)系統(tǒng)的先后順序?yàn)橄挛患顾?、頸髓、周圍神經(jīng)、視神經(jīng)、腦。本組患者均以脊髓受累起病，表現(xiàn)為雙下肢無力、麻木，走路不穩(wěn)，病變累及下位脊髓的后索、側(cè)索及周圍神經(jīng)，為SCD的常見臨床表現(xiàn)。2例患者累及腦，出現(xiàn)精神癥狀及認(rèn)知功能障礙，為SCD的少見臨床表現(xiàn)。SCD的精神癥狀主要包括抑郁、焦慮、慢性疲勞及精神錯(cuò)亂，累及視神經(jīng)的主要表現(xiàn)為雙眼對稱性、無痛性、漸進(jìn)性的視力下降，臨床工作者應(yīng)重視這些少見癥狀，以免誤診。

血清維生素B12水平是診斷SCD的重要生物標(biāo)記。但很多SCD患者的血清維生素B12水平并未發(fā)生降低，有的患者正常甚至升高。本組8例SCD患者，僅4例維生素B12水平偏低。畢鴻雁等［7］報(bào)道，24例SCD患者，僅8例維生素B12水平降低。分析其原因可能為：（1）患者檢查前曾補(bǔ)充過維生素B12；（2）患者存在細(xì)胞內(nèi)維生素B12水平利用障礙，但血清維生素B12水平不能反映此變化；（3）部分SCD患者可能存在異常的維生素B12結(jié)合蛋白。同時(shí)，通過本組病例，發(fā)現(xiàn)5例進(jìn)行血同型半胱氨酸檢查的患者，均存在高同型半胱氨酸血癥，我們推測，同型半胱氨酸可能是診斷SCD的一個(gè)重要生物標(biāo)記。同型半胱氨酸是蛋氨酸和半胱氨酸代謝的中間產(chǎn)物，其在體內(nèi)的代謝過程需要維生素B12、葉酸的參與。同型半胱氨酸在體內(nèi)堆積，可引起SCD。張艷旗等［8］發(fā)現(xiàn)2例SCD患者，血清同型半胱氨酸水平與患者病情變化有動(dòng)態(tài)聯(lián)系。下一步需開展大樣本研究，進(jìn)一步明確同型半胱氨酸在SCD診斷及治療中的作用。

另外，本組患者還進(jìn)行肌電圖及磁共振影像檢查，發(fā)現(xiàn)感覺神經(jīng)受累及體感誘發(fā)電位異常在SCD中較常見。而脊髓磁共振檢查，其檢出脊髓病變的敏感性很低。本結(jié)果與Jain等［9］報(bào)道的結(jié)果一致，脊髓磁共振檢查顯示SCD特征性病灶的敏感性僅為14.8%。肌電圖可客觀反映SCD病變部位，異常率高于磁共振檢查［10］。傳統(tǒng)磁共振檢查不是診斷SCD的重要診斷依據(jù)，利用高場磁共振成像可能會(huì)提高SCD患者的檢出率。

綜上所述，脊髓亞急性聯(lián)合變性臨床表現(xiàn)復(fù)雜，維生素B12水平可正常，同型半胱氨酸有可能是其診斷指標(biāo)之一。應(yīng)綜合分析患者的癥狀體征及實(shí)驗(yàn)室檢查，早期診斷及治療。

［1］Reynolds E.Vitamin B12，folic acid，and the nervous system［J］.Lancet Neurol，2006，5（11）：949-960.

［2］Hemmer B，Glocker FX，Schumacher M，et al.Subacute combined degeneration：clinical，electrophysiological，and magnetic resonance imaging findings［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，1998，65（6）：822-827.

［3］Briani C，Dalla Torre C，Citton V，et al.Cobalamin deficiency：clinical picture and radiological findings［J］.Nutrients，2013，5（11）：4 521-4 539.

［4］Okada A，Koike H，Nakamura T，et al.Slowly progressive folate-deficiency myelopathy：Report of a case［J］.J Neurol Sci，2014，336（1／2）：273-275.

［5］Gürsoy AE，Koluksa M，Babacan-Yldz G，et al.Subacute combined degeneration of the spinal cord due to different etiologies and improvement of MRI findings［J］.Case Rep Neurol Med，2013，2013：159649.

［6］Minn YK，Kim SM，Kim SH，et al.Sequential involvement of the nervous system in subacute combined degeneration［J］.Yonsei Med J，2012，53（2）：276-278.

［7］畢鴻雁，張芹，趙亞明，等.脊髓亞急性聯(lián)合變性24例臨床分析［J］.中國神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志，2014，21（4）：254-256.

［8］張艷旗，樊東升.伴高同型半胱氨酸血癥的脊髓亞急性聯(lián)合變性二例［J］.中華內(nèi)科雜志，2004，43（4）：245.

［9］Jain KK，Malhotra HS，Garg RK，et al.Prevalence of MR imaging abnormalities in vitamin B12deficiency patients presenting with clinical features of subacute combined degeneration of the spinal cord［J］.J Neurol Sci，2014，342（1／2）：162-166.

［10］邱志茹，劉洪波，王少平，等.神經(jīng)電生理檢查在脊髓亞急性聯(lián)合變性中的診斷應(yīng)用［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（9）：6-8.