全 斌

廣西桂東人民醫(yī)院神經(jīng)外科 梧州 543001

隨著影像學(xué)廣泛開(kāi)展，顯微手術(shù)不斷進(jìn)步，聽(tīng)神經(jīng)瘤的手術(shù)治療效果也有了明顯提高。大型聽(tīng)神經(jīng)瘤的手術(shù)治療目的由保存患者的生命轉(zhuǎn)變?yōu)槿谐[瘤的情況下，保留面神經(jīng)功能，提高生活質(zhì)量。我院2006-01—2013-10對(duì)59例大型聽(tīng)神經(jīng)瘤行顯微外科手術(shù)治療，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2006-01—2013-10在我院住院治療的大型聽(tīng)神經(jīng)瘤患者59例，男38例，女21例；年齡22～68歲，平均（42．6±3．4）歲；病程0．5～10a，平均（2．8±0．7）a；其中單側(cè)聽(tīng)神經(jīng)瘤57例，雙側(cè)聽(tīng)神經(jīng)瘤2例；臨床表現(xiàn)：耳鳴、眩暈、聽(tīng)力下降、耳聾、聽(tīng)力減退或喪失、面部麻木、疼痛、輕度面癱、抽搐、聲音嘶啞、吞咽嗆咳、行走不穩(wěn)、視力下降、頭痛、惡心、嘔吐、視乳頭水腫。

1．2 影像特征 所有患者均行顱底薄層CT 和MRI檢查，59例患者CT 增強(qiáng)掃描表現(xiàn)均有內(nèi)耳道不同形態(tài)改變，絕大多數(shù)呈錐型或漏斗型擴(kuò)大。MRI示腫瘤T1加權(quán)像上呈低信號(hào)或等低信號(hào)及等混合信號(hào)，T2加權(quán)像呈高信號(hào)或高、等混合信號(hào)，大多數(shù)可見(jiàn)腫瘤呈蒂狀深入內(nèi)聽(tīng)道，內(nèi)耳門擴(kuò)大，以內(nèi)聽(tīng)道口為中心生長(zhǎng)，增強(qiáng)后腫瘤實(shí)質(zhì)部分明顯均勻強(qiáng)化，囊變部分不強(qiáng)化。腫瘤直徑3．7～5．5cm。

1．3 手術(shù)方法 經(jīng)氣管插管全麻后側(cè)臥位，頭部前屈，頭架固定，使乳突位于最高處，用膠布把病側(cè)肩向下肢方向牽拉。術(shù)中面神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)。采用患側(cè)枕下乙狀竇后入路，耳后1．5cm 處乳突后皮膚切口長(zhǎng)8～10cm，約4．0cm×3．0cm橢圓形骨窗，上達(dá)橫竇，外至乙狀竇邊緣；顯露橫竇和乙狀竇，弧形剪開(kāi)硬腦膜，釋放橋池、延髓小腦側(cè)池或枕大池內(nèi)腦脊液，待小腦半球充分塌陷后暴露橋小腦角的腫瘤，用明膠海綿保護(hù)后組腦神經(jīng)。如顱內(nèi)壓稍高，開(kāi)顱前行側(cè)腦室枕角穿刺，置管引流。術(shù)中必要時(shí)可切除小腦半球外1／3 腦組織，將蛛網(wǎng)膜與腫瘤分開(kāi)，于腫瘤后壁切開(kāi)腫瘤，吸除囊液，行瘤內(nèi)分塊切除減少腫瘤體積；先分離腫瘤下極與后組腦神經(jīng)和小腦后下動(dòng)脈之間的粘連，再分離腫瘤囊壁與小腦半球腹側(cè)面和腦干粘連部分，在聽(tīng)神經(jīng)三角找到面神經(jīng)和聽(tīng)神經(jīng)，沿腫瘤表面仔細(xì)分離受壓變扁的面神經(jīng)、聽(tīng)神經(jīng)，妥善保護(hù)好面、聽(tīng)神經(jīng)和腦干；然后分離切除腫瘤上極和前部，最后切除內(nèi)聽(tīng)道腫瘤，若腫瘤與腦干粘連緊密，不強(qiáng)行分離切除殘余腫瘤。手術(shù)過(guò)程在面神經(jīng)監(jiān)測(cè)下，操作細(xì)致、輕柔，盡量避免電灼，如止血用低電量電凝。術(shù)后創(chuàng)腔置引流管。

2 結(jié)果

2．1 療效 59例患者，腫瘤全切除54例（91．53%），次全切除5例（8．47%）。面部神經(jīng)解剖保留神經(jīng)51例（86．44%），未保留8例（13．56%），無(wú)死亡。

2．2 術(shù)后并發(fā)癥 吞咽輕度困難1例，瘤床血腫3例，發(fā)音嘶啞3例，共濟(jì)障礙1例，三叉神經(jīng)受損1例。5例殘留腫瘤行γ刀治療。

2．3 術(shù)后隨訪 所有患者隨訪1～6a，平均（3．2±0．2）a，根據(jù)House-Brackmann分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ～Ⅱ級(jí)32例（54．24%），Ⅲ～Ⅳ級(jí)17例（28．81%），Ⅴ～Ⅵ級(jí)10例（16．95%）。

3 討論

聽(tīng)神經(jīng)瘤起源于聽(tīng)神經(jīng)鞘，是顱內(nèi)神經(jīng)瘤中最多見(jiàn)的一種良性腫瘤，占顱內(nèi)腫瘤的8%～10%［1］。腫瘤向橋腦、小腦角內(nèi)側(cè)生長(zhǎng)，占橋小腦角腫瘤的75%～95%［2］。最常見(jiàn)的癥狀為腫瘤壓迫前庭神經(jīng)造成緩慢進(jìn)展的患者感覺(jué)性聽(tīng)力下降，病史可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年［3］。大型聽(tīng)神經(jīng)瘤（最大徑≥3cm）與重要的血管、神經(jīng)、小腦及腦干毗鄰，其生長(zhǎng)部位隱蔽，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，其手術(shù)難度較顱內(nèi)其他腫瘤要大得多［4］。面神經(jīng)麻痹和聽(tīng)力喪失是聽(tīng)神經(jīng)瘤術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，全切腫瘤并完整保留面神經(jīng)甚至聽(tīng)神經(jīng)功能與術(shù)后患者生活質(zhì)量的提高已成為神經(jīng)外科醫(yī)生所追求的最大目標(biāo)。采用枕下開(kāi)顱乙狀竇后經(jīng)內(nèi)聽(tīng)道入路（suboccipital retrosigmoi d transmeatalapproach，SRT），可切除任何大小的腫瘤，最大程度的達(dá)到面部神經(jīng)和耳蝸神經(jīng)的解剖保留。大型聽(tīng)神經(jīng)瘤顯微手術(shù)切除腫瘤，最大限度保留神經(jīng)功能，以提高患者術(shù)后生存質(zhì)量，是當(dāng)今神經(jīng)外科醫(yī)生最大的挑戰(zhàn)。

3．1 手術(shù)入路選擇 枕下乙狀竇后入路仍是聽(tīng)神經(jīng)瘤的最佳入路方法［5］。其手術(shù)入路優(yōu)點(diǎn)為：（1）簡(jiǎn)單快捷，路徑短，視野開(kāi)闊，操作空間廣泛，易于辨認(rèn)解剖標(biāo)志；（2）能提供良好的腫瘤-腦干界面清楚視野，尤其適合于大型聽(tīng)神經(jīng)瘤切除；（3）均能達(dá)到充分暴露腫瘤，腫瘤與內(nèi)聽(tīng)道關(guān)系完全顯露，有利于面神經(jīng)重建和聽(tīng)力保存；（4）采用小骨窗開(kāi)顱，大大降低了腦組織暴露；（5）腫瘤全切率和面神經(jīng)保存率較高［6］。但該手術(shù)入路也有缺點(diǎn)，如可能因過(guò)度牽拉小腦而引起小腦水腫、梗死、出血等，故需術(shù)中需耐心釋放腦脊液，必要時(shí)切除小腦半球外側(cè)1／3腦組織。

3．2 面神經(jīng)保護(hù) 在面神經(jīng)生理監(jiān)測(cè)下，面神經(jīng)的全程解剖是保留面神經(jīng)功能的重要基礎(chǔ)，大型聽(tīng)神經(jīng)瘤往往對(duì)腦干造成相當(dāng)嚴(yán)重的壓迫和移位，但是面神經(jīng)起始點(diǎn)不變，它只是隨著腦干的移位而移位。術(shù)中盡可能保持蛛網(wǎng)膜的完整，切除蛛網(wǎng)膜外的腫瘤，可有利保護(hù)面神經(jīng)。第四腦室側(cè)孔處脈絡(luò)叢前方即是面聽(tīng)神經(jīng)的發(fā)出點(diǎn)［7］，是術(shù)中尋找面神經(jīng)腦干端的重要標(biāo)志。腦干側(cè)腫瘤多數(shù)與周圍的小腦半球和腦干及神經(jīng)之間有一層蛛網(wǎng)膜，沿此層逐步分離腫瘤，邊分離邊用神經(jīng)電生理技術(shù)監(jiān)測(cè)，以確定面神經(jīng)的走行。面神經(jīng)在內(nèi)聽(tīng)道的固定位置是內(nèi)聽(tīng)道前上1／4 橫嵴上方，垂直嵴腹側(cè)，其下為蝸神經(jīng)，背側(cè)為前庭神經(jīng)上、下支。因而要全切腫瘤，多需磨除內(nèi)聽(tīng)道后壁，通過(guò)磨開(kāi)內(nèi)聽(tīng)道辨認(rèn)內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)的面神經(jīng)后，再沿面神經(jīng)內(nèi)聽(tīng)道部分向腦干側(cè)分離，以減少面神經(jīng)受損機(jī)會(huì)。如粘連無(wú)法分離，可殘留腫瘤包膜在面神經(jīng)上，以保護(hù)面神經(jīng)的功能。腫瘤全切與否固然重要，但相比神經(jīng)缺失造成的患者生活質(zhì)量下降，殘余少部分腫瘤或包膜并非不可［8］。殘余腫瘤術(shù)后γ刀治療。

3．3 腦干保護(hù) （1）部分腫瘤表面與腦干緊密粘連，如分離困難，不可強(qiáng)行分離追求全切。腫瘤與腦干粘連常見(jiàn)原因，是囊內(nèi)殘留瘤組織嵌入腦干，而非瘤壁與神經(jīng)組織的粘連，因此瘤內(nèi)容切除后，瘤體塌陷，瘤壁即松動(dòng)；若粘連仍緊，讓腦搏動(dòng)將腫瘤推出，切不可從腦干上切除腫瘤［9］。一旦出現(xiàn)心率變慢，需暫停操作。（2）保護(hù)腦干相關(guān)血管：注意不要損傷小腦前下動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈及橋腦動(dòng)脈；小腦后下或前下動(dòng)脈分支常行走于腫瘤下極，發(fā)出分支參與腫瘤主要供血，電凝切斷腫瘤供血?jiǎng)用}時(shí)應(yīng)避免損傷主干和非腫瘤血管。不要輕易電灼腫瘤包膜上的任何血管，只能在確認(rèn)是供瘤的血管后，才可在靠腫瘤端小心電灼切斷。

［1］王忠誠(chéng)．神經(jīng)外科學(xué)［M］．武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2008：694-697．

［2］周良輔．現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué)［M］．上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2001：447．

［3］閔有會(huì)，張輝，姜羽．大型聽(tīng)神經(jīng)瘤的顯微外科治療［J］．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（2）：59-61．

［4］張方成，魏志玄．大型聽(tīng)神經(jīng)瘤顯微外科治療及其相關(guān)解剖的探討［J］．中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2011，16（3）：129-131．

［5］桂松柏，馬駿，孫輝，等．大型聽(tīng)神經(jīng)瘤顯微外科治療24例分析［J］．蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，31（4）：753-755．

［6］Yates PD，Jaclder RK，Satar B，et a1．Is it worthwhile to attempt hearing preservation in hrger acoustic neuromas［J］．Otol Neurotol，2003，24（3）：460-464．

［7］Ciric l，Zhao JC，Rosenblatt S，ct a1．Suboccipital retrosigmoid ap pronch for l＿emoval of vestibular flchwaxlnolnafl：facial nel＇ve function and hearing preservation［J］．Neuro surgery，2005，56（3）：560-570．

［8］鄒文輝，廖聲潮，黃瑋．大中型聽(tīng)神經(jīng)瘤的顯微手術(shù)治療與面神經(jīng)功能保護(hù)［J］．廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，29（1）：83-84．

［9］周良輔．神經(jīng)外科手術(shù)步驟點(diǎn)評(píng)［M］．北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2011：255．