王 艷 申志揚 盧學峰

鄭州大學第二附屬醫(yī)院 鄭州 450014

鎖骨下動脈盜血綜合征是指無名動脈或鎖骨下動脈近端部分狹窄或閉塞或兩者并存時，出現(xiàn)同側(cè)椎動脈血液逆流，進而引起腦及上肢缺血的一組臨床綜合征。本文通過對23例患者的聲像圖特點及臨床資料的總結(jié)、分析，旨在提高對SSS的診斷水平。

1 資料與方法

1．1 一般資料 收集我院2013-01-2014-08超聲提示有鎖骨下動脈盜血，并經(jīng)腦血管造影確診的患者23例，男15例，女8例，年齡50～87歲，平均65歲；其中以頭暈、頭痛等后循環(huán)缺血癥狀來就診者18例，以雙上肢壓差＞20mmHg就診者2例，3例無明顯臨床癥狀。

1．2 檢查方法 采用日立公司preirus彩超診斷儀，患者取平臥位，充分暴露頸部，頭后仰，略偏于對側(cè)，采用高頻探頭（7～12 MZ）常規(guī)掃查頸動脈、椎動脈及鎖骨下動脈或無名動脈，注意血流方向、頻譜形態(tài)及流速，如有斑塊，觀察斑塊大小、回聲及血流充盈情況等。必要時采用經(jīng)腹凸陣探頭或心臟相控陣探頭進一步檢查鎖骨下或無名動脈的起始部。束臂加壓試驗［1］：分別測量兩側(cè)上肢的血壓，在可疑的一側(cè)將束帶打氣加壓至收縮壓以上，并用力反復握拳或屈肘維持3min，然后快速放氣減壓，連續(xù)觀察動脈頻譜的變化。束臂試驗陰性為試驗前后椎動脈血流方向及頻譜無明顯變化，束臂試驗陽性為試驗后椎動脈正向血流減慢或消失，反向血流增加或為完全逆流。

2 結(jié)果

根據(jù)椎動脈頻譜特點，將SSS分為三型：隱匿型：椎動脈頻譜收縮期出現(xiàn)切跡，舒張期仍為正向血流，椎動脈血流方向與頸總動脈一致。部分型：椎動脈頻譜收縮期出現(xiàn)反向血流，椎動脈內(nèi)血流呈內(nèi)紅藍交替。完全性：全心動周期均為反向血流，椎動脈內(nèi)血流呈藍色，與頸動脈紅色血流相反。本組23例患者，隱匿型2例，部分型5例，完全型16例，其中左側(cè)16例，右側(cè)7例。所有患者均為動脈粥樣硬化所致，鎖骨下動脈狹窄16例，無名動脈狹窄4例，鎖骨下動脈閉塞3例，其中1例為支架置入后再狹窄。

3 結(jié)論

SSS的主要病因是動脈粥樣硬化、大動脈炎，少見病因有栓塞、血管畸形等，其臨床癥狀主要以后循環(huán)缺血為主如頭暈、頭痛、眼花、共濟失調(diào)、視物模糊等，部分病例于鎖骨上窩可聽到血管雜音及伴上肢動脈缺血的癥狀如肢體發(fā)涼、無力、脈搏減弱等，此類患者雙上肢血壓差＞20mmHg。23例患者中有后循環(huán)缺血癥狀者18例。動脈粥樣硬化多發(fā)生于中老年男性，大動脈炎以中青年多見，本組所有病例均為動脈粥樣硬化所致，可能與病例少，年齡偏大有關。由于左鎖骨下動脈起始部角度銳利，易發(fā)生湍流，是動脈粥樣硬化斑塊的好發(fā)部位，SSS以左側(cè)多見，本組病例與之一致。由于無名動脈或鎖骨下動脈起始部發(fā)生狹窄或閉塞，導致同側(cè)椎動脈壓力下降，產(chǎn)生虹吸現(xiàn)象，引起同側(cè)椎動脈血流方向改變，所以椎動脈出現(xiàn)反向血流是診斷SSS的重要特征［2］。因此掃查椎動脈時應看其血流方向與頸總動脈是否一致，如發(fā)現(xiàn)椎動脈內(nèi)血流呈紅藍交替或藍色血流時，要重點掃查鎖骨下動脈或無名動脈。同時要避免由于椎動脈走行迂曲造成的血流方向改變假象，要選擇走形正常的椎間段血管進行觀察。由于解剖因素，右側(cè)鎖骨下動脈位置表淺，左側(cè)鎖骨下動脈及無名動脈直接起源于主動脈弓位置較深，所以高頻探頭對右側(cè)鎖骨下動脈較易檢查，但對左側(cè)鎖骨下動脈及無名動脈不易顯示。如患者體格較胖或肺氣較多、頸部較短，掃查難度會進一步增加，此時要結(jié)合腹部凸陣探頭或心臟相控陣探頭聯(lián)合檢查，觀察鎖骨下動脈或無名動脈起始部有無斑塊、血流充盈情況及流速，判斷血管狹窄程度。大部分病例能清晰顯示鎖骨下動脈或無名動脈起始部的強回聲或低回聲斑塊，管腔內(nèi)血流變細，該處血流顏色較亮呈五彩樣，脈沖多普勒（PW）能探及高速血流，動脈閉塞患者該處未見明顯血流，PW 探測不到血流頻譜。本組患者只有1例因體格較胖顯示不滿意。正常情況下，SSS患者的臨床癥狀與椎動脈反流的程度是一致的，如患側(cè)椎動脈側(cè)支循環(huán)代償較豐富的話，即使椎動脈反流比較明顯，患者的臨床癥狀可以較輕。文獻報道椎動脈反流的程度與鎖骨下動脈或無名動脈狹窄的程度呈正相關，即椎動脈盜血越嚴重，鎖骨下動脈或無名動脈狹窄越嚴重，這種情況適用于單純鎖骨下動脈或無名動脈狹窄。當患者合并嚴重的、多處的頸動脈或椎動脈狹窄時，鎖骨下動脈的狹窄程度與同側(cè)椎動脈的盜血程度可表現(xiàn)不一致，此時通過椎動脈頻譜特點來判斷鎖骨下動脈狹窄程度需慎重。所以對于SSS要做到全面掃查，綜合評估病情的嚴重程度。值得提出的是，本組隱匿型SSS 2 例，可能與對早期盜血的頻譜改變認識不足有關。早期盜血患者，患側(cè)椎動脈血流方向并未發(fā)生改變，有文獻報道，早期盜血患者，其病變側(cè)椎動脈頻譜形態(tài)已發(fā)生改變［3］，頻譜形態(tài)顯示收縮中期血流速度下降，形成切跡，此時我們要做一個束臂加壓試驗，減壓后出現(xiàn)收縮中期血流速度進一步下降至基線水平，有的出現(xiàn)收縮期反向頻譜［4］，則考慮為早期盜血。所以掃查椎動脈時也要注意椎動脈頻譜的改變，以免漏診。此外SSS患者上肢動脈頻譜也會發(fā)生改變，可表現(xiàn)為患側(cè)上肢動脈的血流流速較對側(cè)明顯減低，觸診時脈搏細弱。本組病例中有2例患者在下級醫(yī)院發(fā)現(xiàn)雙側(cè)上肢動脈血流頻譜不一致，遂來我院就診，進而發(fā)現(xiàn)SSS。當發(fā)現(xiàn)雙側(cè)椎動脈頻譜不對稱或上肢動脈頻譜異常時，要提高警惕，必要時加做束臂加壓試驗。所以我們對該病要有全面的認識，進而達到不漏診、不誤診，全面提高對該病的診斷水平，為臨床提供更準確的信息。腦血管造影是診斷SSS的金標準，但其價格昂貴、有創(chuàng)傷，不易作為常規(guī)檢查。彩色多普勒超聲能實時、動態(tài)的檢測血管內(nèi)血流動力學變化，并且經(jīng)濟、方便、無創(chuàng)，對SSS有較高的診斷價值，是首選的檢查方法。SSS的治療主要采取外科和內(nèi)科治療，內(nèi)科治療主要針對病因進行治療，適用于臨床癥狀不明顯患者。對于癥狀明顯的患者要采取外科治療，有報道稱這類患者如果治療不及時會增加腦卒中的風險。外科治療有介入和手術兩種方法，介入治療以血管內(nèi)支架置入及球囊擴張術為主，并且療效十分確切［5-6］，而且創(chuàng)傷小，恢復快，現(xiàn)在臨床上已經(jīng)普及使用。本組病例有18例實行了血管內(nèi)支架置入術，術后患者臨床癥狀明顯改善，彩色多普勒超聲復查可見患側(cè)椎動脈血流方向恢復正常。因此彩色多普勒超聲不僅能夠為臨床提供術前治療信息，而且能評價術后血流改善情況，對臨床有重要的指導作用。

［1］嚴繼萍，趙文莉．鎖骨下動脈竊血綜合征患者椎動脈多普勒頻譜類型與動脈狹窄程度的相關性研究［J］．中國藥物與臨床，2013，13（12）：1 539-1 540．

［2］常玉英，郜新春．彩色多普勒超聲對鎖骨下動脈盜血綜合征的血流動力學觀察［J］．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19（7）：864-865．

［3］馬林．彩色多普勒超聲對椎動脈頻譜與鎖骨下動脈近端狹窄關系的觀察［J］．繼續(xù)醫(yī)學教育，2013，27：49-51．

［4］溫德惠，王義成．頻譜多普勒對早期鎖骨下動脈盜血綜合征的診斷價值［J］．河北醫(yī)藥，2014，36：1 063-1 064．

［5］杜敏，何艷．對鎖骨下動脈盜血綜合征的再認識［J］．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2008，11（12）：96-97．

［6］馮對平，楊敏玲，龐寧東，等．鎖骨下動脈盜血綜合征介入治療的療效觀察［J］．實用醫(yī)學影像雜志，2012，13（3）：155-157．