王 鈺 雷 鵬 朱 迪 劉 奇

甘肅蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院神經(jīng)外科 蘭州 730050

腦轉(zhuǎn)移瘤是最常見(jiàn)的顱內(nèi)惡性腫瘤之一，隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展及腫瘤患者生存時(shí)間的延長(zhǎng)，腫瘤腦轉(zhuǎn)移的發(fā)病率有逐年上升趨勢(shì)［1］。顱內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤及位于腦深部及重要功能區(qū)的腦轉(zhuǎn)移瘤，一直是神經(jīng)外科的治療難點(diǎn)之一。我科1998－04－2010－09采用德國(guó)Brain LAB X－刀，加用血腦屏障開(kāi)放、頸動(dòng)脈灌注化療相結(jié)合的方法治療腦轉(zhuǎn)移瘤患者102例，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男69 例，女33 例；年齡28～77 歲，平均41.8歲。發(fā)病時(shí)間2～8個(gè)月，平均5.1個(gè)月。顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的診斷依據(jù)頭顱CT 和（或）MRI增強(qiáng)掃描。顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的分布：?jiǎn)伟l(fā)轉(zhuǎn)移瘤47例，多分布于顳、額、頂、枕部，少數(shù)分布于小腦半球；多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤55例，病灶分布于大腦半球、小腦及腦干。原發(fā)惡性腫瘤包括：肺癌82例，乳腺癌7例，胃癌5例，直腸癌3例，黑色素瘤1例，腎癌3例，其他1例。

1.2 治療方法

1.2.1 立體定向X－刀治療：所有患者均采用德國(guó)Brain LAB X－刀進(jìn)行治療?；颊呷∵m當(dāng)體位，在2%鹽酸利多卡因注射液局部浸潤(rùn)麻醉成功后，安裝立體定向框架，后實(shí)施立體定向CT 掃描，全腦增強(qiáng)，3mm 層厚連續(xù)掃描。將數(shù)據(jù)傳入工作站，根據(jù)腫瘤所在位置和數(shù)目，對(duì)眼球、腦垂體、下丘腦、視神經(jīng)和腦干給予保護(hù)，依據(jù)量—效關(guān)系原則制定治療方案。一般最多治療5個(gè)腫瘤，腫瘤中心劑量為24～30Gy，平均26Gy；周邊劑量16～28Gy，平均16.5Gy。選用不同的準(zhǔn)直器（5～40mm），單次X 刀放射外科治療。

1.2.2 血腦屏障開(kāi)放、頸動(dòng)脈灌注化療：在X 刀治療后3～7d行血腦屏障開(kāi)放、頸動(dòng)脈灌注化療。一般在病變側(cè)（或腫瘤數(shù)目較多的一側(cè)）頸動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，穿刺成功后接輸液管，先注入罌粟堿30mg開(kāi)放血腦屏障，約2min后頸動(dòng)脈內(nèi)輸入0.9%氯化鈉注射液100mL＋卡鉑注射液400 mg，采用輸液泵控制滴注速度，30min內(nèi)均勻滴完。在灌注化療過(guò)程中密切觀(guān)察生命體征變化，化療結(jié)束后給予地塞米松注射液10mg、安定注射液10 mg靜推，并給予20%甘露醇注射液125mL靜滴。1個(gè)月后重復(fù)治療1次，連續(xù)3次。后每隔3個(gè)月進(jìn)行化療1次。

2 隨訪(fǎng)及結(jié)果

本組通過(guò)6個(gè)月～3.5a隨訪(fǎng)，患者臨床癥狀在治療后1.5～3個(gè)月改善90例。神經(jīng)影像學(xué)檢查顯示，腫瘤體積縮小或消失88例，保持穩(wěn)定9例，腫瘤體積增大5例。病人存活1a以上59例，2a以上25例。

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展及腫瘤患者生存時(shí)間的延長(zhǎng)，腫瘤腦轉(zhuǎn)移的發(fā)病率有逐年上升趨勢(shì)，15%～30%的顱外惡性腫瘤會(huì)發(fā)生顱內(nèi)轉(zhuǎn)移，其中50%的患者死于各種腦轉(zhuǎn)移瘤所致并發(fā)癥［2］。雖然化療和免疫治療已使除腦以外身體各部位原發(fā)惡性腫瘤的控制率得以提高，患者生命得到延長(zhǎng)，但由于血腦屏障的作用，化療和免疫治療對(duì)腦轉(zhuǎn)移瘤作用有限，這無(wú)疑增加了對(duì)腦轉(zhuǎn)移瘤治療的難度。腦轉(zhuǎn)移瘤對(duì)該類(lèi)患者的存活和生存質(zhì)量具有較大影響［3］，如不治療，其中位生存期僅為1～2個(gè)月［4］。在傳統(tǒng)的治療方法中，全腦放療作為腦轉(zhuǎn)移瘤的主要治療手段，可使患者中位生存時(shí)間延長(zhǎng)至3～6個(gè)月［5－6］。

隨著立體定向放射外科技術(shù)的發(fā)展，立體定向放射治療（X－刀、伽馬刀）以其小野集束劑量分布集中，靶區(qū)周邊梯度變化大及周?chē)＝M織受量少的特點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用于腦轉(zhuǎn)移瘤的治療。使用立體定向放射治療腦轉(zhuǎn)移瘤的局控率可達(dá)85%～96%，中位生存時(shí)間為3.3～14.2個(gè)月［1，13］。

采用立體定向放射外科對(duì)腦轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)行治療，關(guān)鍵是優(yōu)化治療方案。包括對(duì)重要神經(jīng)和結(jié)構(gòu)的保護(hù)、腫瘤組織的確認(rèn)和構(gòu)畫(huà)、處方劑量及減少照射熱點(diǎn)等。在治療過(guò)程中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）投射劑量：應(yīng)根據(jù)轉(zhuǎn)移瘤的體積、數(shù)目、瘤周水腫情況、腫瘤對(duì)于射線(xiàn)的敏感程度以及與腦干等重要功能區(qū)的位置等因素靈活掌握［1，7］。（2）一次治療腫瘤的數(shù)目：在多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤中，究竟一次可以治療多少腫瘤目前尚有爭(zhēng)議。我們認(rèn)為不應(yīng)單純考慮腫瘤的個(gè)數(shù)，應(yīng)考慮治療腫瘤的總體積和腫瘤在腦內(nèi)的分布以及與重要神經(jīng)組織的關(guān)系［7－8］。

立體定向放射外科對(duì)腦轉(zhuǎn)移瘤的局部控制率已得到公認(rèn)，但其不能阻止癌癥患者再發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤。近年來(lái)采用局部選擇性腫瘤供血?jiǎng)用}內(nèi)灌注治療法受到高度評(píng)價(jià)。由于動(dòng)脈灌注法可以直接將化療藥物送到腫瘤的供血血管，不像靜脈化療法先經(jīng)過(guò)體循環(huán)、肺循環(huán)，從而大大提高了腫瘤內(nèi)的血藥濃度，增強(qiáng)了治療效果。同時(shí)，由于藥物先經(jīng)過(guò)靶區(qū)再回流到靜脈系統(tǒng)，后到體循環(huán)，因此，大大的減少了藥物對(duì)全身系統(tǒng)的不良反應(yīng)，減少了各種并發(fā)癥的發(fā)生，提高了病人對(duì)于化療的耐受性，在臨床上被越來(lái)越多的神經(jīng)外科醫(yī)生采用。我們?cè)谶M(jìn)行頸動(dòng)脈灌注化療時(shí)，先注入罌粟堿注射液，能夠在短時(shí)間內(nèi)開(kāi)放血腦屏障，使化療藥物透過(guò)血腦屏障而作用于腫瘤而發(fā)揮更大作用?？ㄣK注射液是周期非特異性抗腫瘤藥，可以直接作用于DNA，抑制分裂旺盛的腫瘤細(xì)胞。并已被證實(shí)在小細(xì)胞肺癌、卵巢癌、頭頸部癌和惡性淋巴瘤的治療方面已取得了肯定的療效［9－12］。

根據(jù)本組隨訪(fǎng)，應(yīng)用立體定向放射外科結(jié)合血腦屏障開(kāi)放、卡鉑化療治療腦轉(zhuǎn)移瘤可提高患者的生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生命。文獻(xiàn)報(bào)道［13］已經(jīng)證實(shí)，腦轉(zhuǎn)移瘤患者的生存除受腦部病變影響外，原發(fā)病灶的發(fā)展和身體重要臟器癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移同樣決定患者存活和生存質(zhì)量。因此，對(duì)惡性腫瘤腦轉(zhuǎn)移患者需要進(jìn)行多學(xué)科多種治療措施的結(jié)合，以控制病變，延長(zhǎng)患者生命及提高生存質(zhì)量。

［1］ 魏微，鄧美玲，吳少雄，等.腦轉(zhuǎn)移瘤X 線(xiàn)立體定向放射治療的療效及影響因素［J］.癌癥，2010，29（2）：217－222.

［2］ Mintz A，Perry J，Spithoff K，et al.Management of single brain metastasis：apractice guideline［J］.Curr Oncol，2007，14（4）：131－143.

［3］ 雷鵬，王鈺，楊錦峰，等.應(yīng)用立體定向X－刀治療多發(fā)性腦轉(zhuǎn)移瘤的療效評(píng)價(jià)［J］.西北國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志，2002，23（2）：118－121.

［4］ Klos KJ，O＇Neill BP.Brain metastases［J］.Neurologist，2004，10（1）：31－46.

［5］ Coia LR，Aaronson N，Linggood R，et al.A report on the consensus workshop panel on the treatment of brain metastases［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，1992，23（1）：223－227.

［6］ Regine WF，Scott C，Murray R，et al.Neurocognitive outcome in brain metastases patients treated with Accelerated－fractionation vs.accelerated hyperfractionated radiotherapy：An analysis from Radiation Therapy Oncology Group 91－04［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2001，51（3）：711－717.

［7］ 雷鵬，王鈺，魯春迎.立體定向放射外科治療腦轉(zhuǎn)移瘤的療效及相關(guān)因素分析［J］.立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2009，22（1）：34－36.

［8］ 劉啟勇.伽瑪?shù)吨委煼伟┠X轉(zhuǎn)移瘤療效分析［J］.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2010，42（3）：346－348.

［9］ 陳煥雄，曹作為，李剛，等.腦膠質(zhì)瘤選擇性頸動(dòng)脈化療42例臨床分析［J］.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，16（2）：202－204.

［10］ 雷鵬，王鈺，楊錦峰，等.立體定向放射外科加血腦屏障開(kāi)放化療治療腦深部膠質(zhì)瘤［J］.立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2003，16（3）：129－131.

［11］ 王艷，潘偉康，王金化.卡鉑對(duì)子宮內(nèi)膜癌Ishikawa細(xì)胞的作用［J］.中國(guó)腫瘤2013，22（2）：150－153.

［12］ 朱斌，苗曉惠.培美曲塞聯(lián)合卡鉑治療非小細(xì)胞肺癌40例療效觀(guān)察［J］.中國(guó)腫瘤臨床，2013，40（13）：792－794.

［13］ 周燕華，徐子海，容謙，等.分次伽馬刀治療單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤的療效及預(yù)后分析［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，18（3）：438－440.