劉文廣 管 偉 左建東 孫遠(yuǎn)召 徐建昌 陳憶憶 羅書引

江蘇淮安市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科 淮安 223001

隨著神經(jīng)外科手術(shù)器械的發(fā)展，垂體腺瘤手術(shù)技術(shù)也得到較快的發(fā)展。神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇手術(shù)其主要優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)快捷方便、腫瘤切除率高，幾乎不損傷鼻腔及顱內(nèi)的正常解剖結(jié)構(gòu)。我科自2011-01—2014-01，在單純內(nèi)鏡下切除垂體瘤20例，腫瘤切除滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組患者20例，男9例，女11例；年齡41～71歲；病程0．5～8a。臨床表現(xiàn)：視力下降伴視野缺損12例，頭痛18例，肢端肥大或面容改變2例。生長(zhǎng)激素（GH）增高2例；泌乳素型（PRL）2例；無(wú)功能腺瘤16例。

1．2 影像學(xué)資料 所有病人均經(jīng)垂體MRI平掃＋增強(qiáng)及蝶竇CT 檢查。MRI檢查主要了解腫瘤質(zhì)地及大小，微腺瘤要了解腫瘤位于垂體窩的詳細(xì)部位；CT 檢查主要了解蝶竇氣化及分隔情況。微腺瘤6例（直徑＜1cm），中小腺瘤8例（直徑1～3cm），大腺瘤6例（＞3cm）。其中浸入蝶竇分隔內(nèi)2例。

1．3 器械和設(shè)備 使用德國(guó)STORZ硬性神經(jīng)內(nèi)窺鏡系統(tǒng)及配套的顯示系統(tǒng)。0°和30°內(nèi)鏡是KARL STORZ公司生產(chǎn)的HOPKINS II 0°和HOPKINS 30°。

1．4 手術(shù)方法 全麻后取仰臥位，雙肩墊高，頭后仰＞20°、向手術(shù)對(duì)側(cè)旋轉(zhuǎn)＜10°，使上口唇緣與耳廓最上緣連線垂直于地面。消毒皮膚及鼻腔，腎上腺素棉片收斂鼻腔黏膜。根據(jù)腫瘤向側(cè)方生長(zhǎng)方向選擇對(duì)側(cè)鼻腔進(jìn)入。內(nèi)鏡下辨認(rèn)蝶竇開(kāi)口，鼻中隔后端黏膜直接用雙極電凝掉，暴露一側(cè)鼻中隔后端及蝶竇前罐骨質(zhì)，用微型磨鉆沿中線旁磨開(kāi)蝶竇前壁，大小約1．5cm×1．5cm，清除蝶竇黏膜，用微型磨鉆磨開(kāi)鞍底，直徑約l cm。用細(xì)長(zhǎng)針行鞍內(nèi)穿刺，無(wú)回血及腦脊液后，“十”字切開(kāi)硬膜。內(nèi)鏡下用取瘤鉗、小刮圈和吸引器小心清除腫瘤。質(zhì)地較硬的腫瘤，用抓鉗咬住，吸引器或剝離子分離腫瘤。對(duì)向鞍上發(fā)展的大、中型腫瘤，先切除鞍內(nèi)部分，待殘余腫瘤組織下陷入鞍內(nèi)后再予切除。切除腫瘤應(yīng)先從后方開(kāi)始再向兩側(cè)及前方，鞍隔完全下降說(shuō)明腫瘤切除完全，同時(shí)要注意辨別保護(hù)正常垂體；嚴(yán)密止血，鞍內(nèi)殘腔填塞止血紗布，后用EC耳腦膠封閉。若有腦脊液漏則取脂肪塊分層填塞，每層用EC耳腦膠封閉后，再用人工硬腦膜覆蓋封閉。

2 結(jié)果

所有患者在術(shù)后3d內(nèi)行垂體MRI平掃＋增強(qiáng)。全切除16例，次全切4例。隨訪6～24個(gè)月。術(shù)后無(wú)死亡病例；2例GH 型及PRL型術(shù)后1月激素恢復(fù)接近正常；視力下降及視野缺損12例，術(shù)后均有改善；暫時(shí)性尿崩1例，使用垂體后葉素1周后停止；術(shù)中有腦脊液漏4例，術(shù)后均無(wú)腦脊液漏。

3 討論

由于鞍區(qū)的解剖學(xué)特點(diǎn)，經(jīng)蝶竇切除垂體瘤較之開(kāi)顱手術(shù)更為簡(jiǎn)單、直接。近十幾年，神經(jīng)內(nèi)鏡器械的發(fā)展彌補(bǔ)了顯微鏡下手術(shù)的很多缺點(diǎn)和不足，使得經(jīng)蝶手術(shù)進(jìn)一步向精細(xì)、微創(chuàng)的方向發(fā)展。神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)無(wú)疑提高了垂體瘤的切除率。筆者通過(guò)顯微鏡下垂體瘤切除術(shù)、內(nèi)鏡輔助下垂體瘤切除術(shù)及內(nèi)鏡下垂體瘤切除術(shù)的三個(gè)發(fā)展階段，分析總結(jié)切除垂體瘤的相關(guān)因素。

內(nèi)鏡使用的熟煉程度：初期使用內(nèi)鏡，因內(nèi)鏡下操作與顯微鏡下操作大不一樣，往往很難適應(yīng)。這主要因內(nèi)鏡還存在一些不足：（1）內(nèi)鏡提供的畫面是二維圖像，缺乏手術(shù)的深度感及立體感；（2）內(nèi)鏡物距短，鏡頭易受血污染或氣霧遮蓋，尤其遇到出血較多時(shí)，視線受到影響，增加了手術(shù)操作的難度；（3）在鼻腔的狹小空間，內(nèi)鏡和器械的操作有時(shí)相互干擾而配合困難。內(nèi)鏡使用的熟煉程度，不但影響手術(shù)時(shí)間，也影響腫瘤切除。

手術(shù)體位：目前經(jīng)蝶竇入路垂體瘤手術(shù)是應(yīng)用最多的手術(shù)入路［1］。單鼻腔經(jīng)蝶入路是成熟的手術(shù)方法，已被越來(lái)越多的神經(jīng)外科醫(yī)師熟知并采用。該入路創(chuàng)傷小，腫瘤切除率高，但手術(shù)頭位標(biāo)準(zhǔn)全憑手術(shù)醫(yī)生個(gè)人經(jīng)驗(yàn)或習(xí)慣。筆者在早期使用顯微鏡下切除垂體瘤，因?qū)w位無(wú)足夠認(rèn)識(shí)，頭后仰15°～30°［2］，但頭后仰角度往往不夠，術(shù)中無(wú)論怎么調(diào)整顯微鏡腫瘤有些部位也無(wú)法看到，一般是在不能直視下完全憑經(jīng)驗(yàn)刮除腫瘤，碰到質(zhì)地較韌的腫瘤，因無(wú)法直視，而無(wú)法完全切除。采用內(nèi)鏡下切除垂體瘤時(shí)，即使能看到腫瘤，對(duì)于質(zhì)地較韌的也難以切除。本組有1例病人腫瘤未全切即屬于此情況。筆者總結(jié)的手術(shù)體位是病人肩部墊高5～10 cm，頭部后仰以上口唇緣與耳廓最上緣連線垂直于地面為基準(zhǔn)，這樣不管是在顯微鏡下還是在內(nèi)鏡下都容易操作，腫瘤易于切除。有報(bào)道，以眼外眥和外耳孔連線，中外1／3交點(diǎn)作垂線，向頭側(cè)1．5cm 處作為蝶竇的體表投影點(diǎn)，其與上唇緣連線垂直于地面作為病人體位［3］。此方法與筆者總結(jié)的方法大致相似。

手術(shù)技巧：內(nèi)鏡下操作與顯微鏡下操作最大不同點(diǎn)，一是解剖結(jié)構(gòu)易變形；二是鏡頭易被血液等污染。本組中有1例因術(shù)中海綿間竇出血，內(nèi)鏡無(wú)法繼續(xù)使用，改在顯微鏡下止血才完成了對(duì)腫瘤的大部分切除。腫瘤切除順序：先切除腫瘤底部，特別是靠近斜坡位置，然后切除兩側(cè)，此處盡量不要使用抓鉗或咬切鉗，以防損傷海綿竇。腫瘤質(zhì)地較軟時(shí)易于全切。對(duì)于質(zhì)地較韌較大的腫瘤，一般不會(huì)自鞍隔向下塌陷，需用抓鉗咬住再用剝離子分離，注意勿損傷蛛網(wǎng)膜至腦脊液漏。本文1例腫瘤未完全切除病人即因質(zhì)地較硬、鞍上腫瘤無(wú)法下陷而致。如腫瘤底部切除較多，有時(shí)鞍隔上腫瘤很快下陷，鞍隔下陷后會(huì)干憂兩側(cè)海綿竇內(nèi)腫瘤的切除，而至腫瘤無(wú)法全切。

有學(xué)者指出，神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇切除垂體瘤是近代神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展方向［4］。筆者認(rèn)為，內(nèi)鏡下切除垂體瘤，如能克服內(nèi)鏡的缺點(diǎn)，對(duì)提高腫瘤切除大有裨益。

［1］Kerr C．Endonasal surgery for pituitary turnouts replaces 40-year standard［J］．Lancet Oncol，2003，4（3）：135．

［2］趙繼宗主編．微創(chuàng)神經(jīng)外科學(xué)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：448-451．

［3］魏棟，胡衛(wèi)星，李立星，等．單鼻腔經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)蝶鞍體表定位與手術(shù)頭位關(guān)系的研究［J］．臨床神經(jīng)外科雜志，2008，5（4）：169-171．

［4］章翔，張劍寧，費(fèi)舟，等．神經(jīng)內(nèi)鏡輔助經(jīng)單鼻孔蝶竇切除垂體腫瘤［J］．中華醫(yī)學(xué)雜志，2005，85（22）：1 535-1 537．