趙 冰 （廈門大學(xué)附屬中心醫(yī)院，福建 廈門 361004）

胸腹部聯(lián)合傷為主的多發(fā)傷的早期診療體會

趙 冰 （廈門大學(xué)附屬中心醫(yī)院，福建 廈門 361004）

目的：探討分析胸腹部聯(lián)合傷為主的多發(fā)傷早期診斷和治療的心得體會．方法：對 2013-04／2014-01我院收治的96例胸腹部聯(lián)合傷患者進(jìn)行回顧性分析，所有患者均進(jìn)行常規(guī)的診斷和治療，分析患者的早期診斷和治療效果．結(jié)果：入院已經(jīng)死亡的患者有3例，其它93例患者均立即采取急診手術(shù)方式治療．手術(shù)方式如下:開胸手術(shù)、胸腔閉式引流和開腹手術(shù)．93例患者入院后均進(jìn)行胸腔閉式引流，進(jìn)行開胸手術(shù)的患者 39例，開腹手術(shù)的患者 48例，胸腹部分別手術(shù)的 6例．術(shù)后發(fā)生成人呼吸窘迫綜合征8例，死亡1例．本實(shí)驗(yàn)中治愈占比94．79%（91／96），死亡占比5．21%（5／96）．結(jié)論：胸腹部聯(lián)合傷為主的多發(fā)傷病情復(fù)雜，在診斷和治療中有非常大的難度，并且其具有嚴(yán)重的并發(fā)癥，早期診斷、及時合理治療是降低死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)鍵．

胸腹部聯(lián)合傷；多發(fā)傷；臨床療效

0 引言

所謂胸腹聯(lián)合傷，指的是胸腹腔臟器還有膈肌同時發(fā)生損傷，患者一般有其它解剖部位損傷的合并癥狀［1］．該癥狀會對患者生理機(jī)能造成嚴(yán)重影響，臨床預(yù)后是否良好直接關(guān)系到患者會否伴有內(nèi)臟損傷，患者臨床常見伴有機(jī)體其它器官或者組織損傷，而骨折、腦部損傷以及胸外傷等則最為多見，這些合并損傷和胸腹聯(lián)合傷在臨床癥狀方面有極高的相似度，會在一定程度上掩蓋胸腹聯(lián)合傷病理特征，讓醫(yī)生難以明確診斷胸腹聯(lián)合傷．因此，如何對胸腹聯(lián)合傷患者進(jìn)行有效的救治已經(jīng)成為目前臨床上探討的熱點(diǎn)話題．鑒于此，本研究通過對我院胸腹聯(lián)合傷患者的診斷和治療情況進(jìn)行探討分析得到了一些結(jié)論，現(xiàn)報道如下．

1 資料和方法

1．1 一般資料 本研究對象為本院2013-04／2014-01收治的初發(fā)急性心肌梗死患者，隨機(jī)抽取其中 96例病患，所有患者均由本院倫理委員會批準(zhǔn)，在知情的情況下簽署同意書．男性患者 56例，女性患者 40例．年齡21～69（平均39．8±2．5）歲．有44例患者胸腹聯(lián)合傷為開放性，其它52例患者為閉合傷．胸部損傷情況如下:肋骨骨折、血?dú)庑?、肺損傷、心肌損傷、支氣管斷裂、胸骨骨折及膈肌損傷，各有患者54例、43例、27例、8例、2例、6例及21例．腹部損傷情況如下:肝臟損傷、脾臟損傷、胃小腸損傷、橫結(jié)腸損傷、胰腺損傷、腎損傷及腹膜后血腫，各有患者48例、54例、11例、23例、13例及6例．

1．2 臨床表現(xiàn) 所有患者均有腹痛癥狀，臨床存在胸悶、胸痛及氣急等癥狀患者51例，合并呼吸反常癥狀患者 19例；在入院時存在休克癥狀患者 36例；表現(xiàn)出氣管移位以及患側(cè)呼吸音減弱患者 22例；存在反跳痛、腹部壓痛以及腹肌緊張等癥狀患者57例；胸部存在腸鳴音患者2例．所有患者接受 X線胸片檢查，32例患者存在肺挫傷、血?dú)庑鼗蛘呃吖枪钦鄣缺憩F(xiàn)，有3例患者膈肌損傷，懷疑形成膈疝．接受腹腔穿刺后，有 79例患者表現(xiàn)為陽性，占所有患者的82．3%．接受胸腔穿刺患者有 52例，其中47例患者顯示陽性，占所有患者的90．4%．接受胸腹部B超檢查患者36例，有 35例患者顯示陽性，占所有患者的97．2%．接受胸腹部CT檢查患者有41例，所有患者均顯示為陽性．

1．3 治療方法 入院之后，迅速給患者建立靜脈通道，采取靜脈輸血、輸液及休克糾正的治療措施．對所有患者進(jìn)行常規(guī)檢測，項(xiàng)目主要包括呼吸、血壓、心電圖及血氧飽和度等．胸腹膜穿刺時要充分考慮到患者臨床實(shí)際情況．有3例患者存在呼吸困難，切開氣管并給予呼吸機(jī)支持．入院已經(jīng)死亡的患者有 3例，其他93例患者均立即采取急診手術(shù)方式治療．手術(shù)方式如下:開胸手術(shù)、胸腔閉式引流和開腹手術(shù)．93例患者入院后均進(jìn)行胸腔閉式引流，進(jìn)行開胸手術(shù)的患者39例，開腹手術(shù)的患者48例，胸腹部分別手術(shù)的6例．胸部手術(shù)具體如下:胸腔閉式引流、肺葉切除或修補(bǔ)、肋間動脈、胸廓內(nèi)動脈結(jié)扎止血、心臟修補(bǔ)、左支氣管吻合、膈肌修補(bǔ)或者膈疝復(fù)位等，分別為35例次、17例次、14例次、1例次、1例次和 13例次．腹部手術(shù)具體如下:肺葉切除或修補(bǔ)、脾切除或修補(bǔ)、胃小腸切除或修補(bǔ)、橫結(jié)腸修補(bǔ)或造瘺、腎切除或修補(bǔ)、胰體尾切除，分別為24例次、19例次、20例次、9例次、5例次和6例次．

2 結(jié)果

患者自受傷到就診的時間為 0．6～5．9（平均2．5±0．9）h．自受傷至手術(shù)的時間為0．9～11．2（平均3．7±0．2）h．入院后早期死亡3例，其余93例患者在術(shù)前確診為胸腹聯(lián)合傷的患者占比 84．95%（79／93），術(shù)中確診占比15．05%（14／93）．本組治愈占比94．79%（91／96），死亡占比5．21%（5／96）．在心臟挫裂傷手術(shù)中，1例患者由于處理不及時而死亡．2例因墜落致傷患者，手術(shù)治療后由于成人呼吸窘迫綜合癥而死亡．有1例患者胸腹上漏診，在術(shù)后需要再接受3次手術(shù)治療．本研究中患者術(shù)后出現(xiàn)ARD并發(fā)癥患者有8例，其中1例患者因此死亡．

3 討論

3．1 胸腹聯(lián)合傷的早期診斷 胸腹聯(lián)合傷病情較復(fù)雜、危重，在診斷中極易出現(xiàn)誤診或漏診的狀況．部分學(xué)者認(rèn)為，早期診斷、及時合理治療是救治以胸腹聯(lián)合傷為主的多發(fā)傷的關(guān)鍵．在早期診斷過程中主要從兩方面出發(fā)．第一方面，根據(jù)患者的病史、癥狀和體征、受傷部位以及走形等，對可能傷及的臟器進(jìn)行早期診斷．第二方面，應(yīng)注意進(jìn)行全面仔細(xì)的體檢．如果一時難以確診患者的疾病癥狀，對于存在胸腹區(qū)域有穿透傷、處于重度休克、意識模糊或者閉合性腹部損傷的患者，在對癥治療的前提下要密切觀察，可對患者進(jìn)行多次檢查、胸膜穿刺以及灌洗，需要注意的是腹腔穿刺陽性率需要超過 95%［2］．如有必要可采取輔助檢查，如CT掃描、B超或者X線，但僅針對病情恢復(fù)穩(wěn)定且條件允許的時候才能使用，否則檢查過程太耗時間，容易錯過治療最佳時機(jī)．

3．2 胸腹聯(lián)合傷的外科治療 在進(jìn)行胸腹聯(lián)合傷外科方案治療過程中，需要密切注意患者呼吸情況，保證患者呼吸功能保持在良好范圍內(nèi)，確保生命體征平穩(wěn)，讓患者的血液循環(huán)有效恢復(fù)．如果已經(jīng)明確診斷或者已經(jīng)高度懷疑為胸腹聯(lián)合傷，在采取抗休克治療過程中要盡快進(jìn)行手術(shù)探查．有部分學(xué)者研究［3］顯示在胸膜損傷患者中，有大約5%的比例為膈肌損傷破裂，其中又以左側(cè)較為常見．一旦確診為膈肌損傷，則不管裂口處于什么程度都應(yīng)該立即修補(bǔ)［4］．

綜上所述，胸腹部聯(lián)合傷為主的多發(fā)傷病情復(fù)雜，在診斷和治療中有非常大的難度，并且其具有嚴(yán)重的并發(fā)癥，早期診斷、及時合理治療是降低死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)鍵．

［1］王東曉．以嚴(yán)重胸腹傷為主伴多發(fā)傷患者的緊急救治［J］．中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2014，16（1）:33－34．

［2］劉其國．以嚴(yán)重胸腹傷為主的多發(fā)傷在ICU救治分析［J］．臨床肺科雜志，2012，17（9）:1697，1731．

［3］Matsuoka S，Kurihara Y，Yagihashi K，et al．Airway dimensions at inspiratory and expiratory multisection CT in chronic obstructive pulmonary disease:correlation with airflow limitation［J］．Radiology，2008，248（3）:1042－1049．

［4］張 超，張文俊，朱春林，等．基層醫(yī)院以腹部傷為主的多發(fā)傷的救治體會［J］．中華全科醫(yī)學(xué)，2013，11（8）:1254－1255．

R641

A

2095-6894（2015）03-009-02

2014-10-03；接受日期：2014-10-22

趙 冰．本科，主治醫(yī)師．Tel:0592-2292120 E-mail: 2490919079@qq．com