吳祖璇

兒童后尿道損傷近年來(lái)隨著交通亊故的增多逐年增加，由于此種病例多并發(fā)骨盆骨折，術(shù)中視野顯露極為困難，處理棘手［1］。近年來(lái)我院收治兒童陳舊性后尿道損傷25例，現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

25例患者，男22例，女3例，年齡3歲5個(gè)月～13歲。其中，車禍傷21例，墜落傷、砸傷各2例；合并骨盆骨折18例，合并直腸、陰道損傷各1例，受傷至再次手術(shù)時(shí)間為3～18月。術(shù)前均行靜脈腎盂造影和／或三維CT檢查了解雙腎功能、膀胱尿道造影評(píng)估尿道狹窄的具體位置和長(zhǎng)度、骨盆拍片了解有無(wú)骨盆骨折及其受損程度。本組25例患者，16例劈開(kāi)恥骨經(jīng)恥骨后完成手術(shù)，其中2例因尿道狹窄段過(guò)長(zhǎng)行帶蒂陰囊皮管重建尿道；12例接受了2次以上的尿道擴(kuò)張術(shù)。術(shù)后隨訪6個(gè)月～2年，患兒排尿情況接近正常，恥骨劈開(kāi)手術(shù)者無(wú)步態(tài)異常。

1.2 手術(shù)方法

做會(huì)陰倒∪形切口，經(jīng)尿道外口置入金屬尿道探條，探條受阻處即為尿道狹窄的遠(yuǎn)端。根據(jù)探條受阻的部位縱向切開(kāi)球海綿體肌，解剖游離狹窄遠(yuǎn)端尿道，切開(kāi)或離斷狹窄段，尋找其近端尿道。若尋找近端尿道困難，經(jīng)膀胱出口插入金屬探條或質(zhì)地較硬的橡皮導(dǎo)尿管，并向遠(yuǎn)端推送，以了解狹窄處近端尿道的解剖位置。在探條的支撐下，十字形切開(kāi)近端尿道狹窄或閉鎖處，金屬探條經(jīng)此切口進(jìn)入會(huì)陰創(chuàng)面。切除狹窄處瘢痕組織，經(jīng)尿道外口置入適宜直徑的硅膠導(dǎo)尿管通過(guò)吻合的后壁進(jìn)入膀胱，于尿道前壁縫合。如術(shù)前判斷尿道狹窄位于后尿道前列腺部或緊靠膀胱頸部，會(huì)陰部切口難以顯露時(shí)，則楔形切除恥骨聯(lián)合，保留遠(yuǎn)端恥骨弓，再尋找狹窄段遠(yuǎn)、近端尿道。后尿道損傷往往同時(shí)合并骨盆骨折，有時(shí)正常的尿道床被碎骨片或血腫肌化組織所占據(jù)，術(shù)中仔細(xì)切除所有瘢痕組織，取出碎骨片，在完全無(wú)張力的情況下進(jìn)行端－端對(duì)合。轉(zhuǎn)移帶蒂的腹直肌填充恥骨后腔隙，將切除的恥骨整塊置于原位并固定。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

①此類患兒均為意外傷害，家長(zhǎng)及患兒心理極為恐懼。術(shù)前1天訪視患兒時(shí)，通過(guò)撫摸、輕擁及簡(jiǎn)明、易懂的語(yǔ)言對(duì)患兒進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使患兒和家長(zhǎng)積極配合治療和護(hù)理。②患兒軀體制動(dòng)，了解其受傷原因、部位，備好靜脈腎盂造影和／或三維CT的影像資料。③將患兒頭偏向一側(cè)，備好吸引器，以防患兒嘔吐引起窒息。④建立2條靜脈通道。⑤將0.5%的活力碘加入0.9%的氯化鈉溶液中反復(fù)沖洗傷口及周圍皮膚。⑥抽血做血型交叉配血試驗(yàn)，做好輸血前準(zhǔn)備。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 手術(shù)間和用物準(zhǔn)備

①安排患兒在專用手術(shù)間，調(diào)節(jié)房間溫度24～26℃、濕度60%。床邊備好溫毯儀，維持手術(shù)床表面溫度38～40℃。②備好常規(guī)剖腹探查器械、骨剪、骨膜剝離器、咬骨鉗、7～12號(hào)的金屬尿道探條、各種型號(hào)的硅膠尿管、無(wú)菌液體石蠟油、可吸收縫線等。③采用4人搬運(yùn)法平移患兒。④根據(jù)患兒的體質(zhì)量，粘貼合適面積的電刀負(fù)極板。⑤配合麻醉醫(yī)生，選擇相應(yīng)型號(hào)的氣管導(dǎo)管進(jìn)行氣管內(nèi)插管。

2.2.2 術(shù)中配合

①用1%活力碘消毒，鋪無(wú)菌巾。②遞15號(hào)刀片作會(huì)陰倒∪形切口，將涂好無(wú)菌石蠟油的金屬尿道探條由細(xì)至粗經(jīng)尿道外口置入。③嚴(yán)格無(wú)菌操作。④根據(jù)探條受阻的部位遞11號(hào)刀片縱向切開(kāi)球海綿體肌，遞精細(xì)剪刀及血管鉗解剖游離狹窄遠(yuǎn)端尿道1～1.5cm，切開(kāi)或剪斷，再尋其近端尿道。若尋找近端尿道困難，再經(jīng)膀胱出口插入涂滿石蠟油的金屬探條或較硬的橡皮導(dǎo)尿管，向遠(yuǎn)端推送，了解狹窄處近端尿道的解剖位置。⑤遞11號(hào)刀片十字形切開(kāi)近端尿道狹窄或閉鎖處，金屬探條經(jīng)此切口進(jìn)入會(huì)陰創(chuàng)面。剪除狹窄處瘢痕組織，仔細(xì)解剖剝離近端尿道1cm，遠(yuǎn)、近端尿道創(chuàng)緣稍作修剪，經(jīng)尿道外口置入適宜直徑的硅膠導(dǎo)尿管通過(guò)吻合的后壁進(jìn)入膀胱，然后在尿道前壁用3－0可吸收縫線間斷縫合3～4針，用4－0可吸收縫線在尿道肌層間斷縫合3針以減輕吻合口的張力。

如術(shù)前判斷尿道狹窄位于后尿道前列腺部或緊靠膀胱頸部，會(huì)陰切口受恥骨聯(lián)合下緣限制，通常選擇會(huì)陰和恥骨聯(lián)合后途徑。①遞22號(hào)刀片延長(zhǎng)下腹皮膚切口，顯露恥骨聯(lián)合處，再縱形切開(kāi)皮下組織及骨膜達(dá)恥骨表面，再遞骨膜剝離器向兩側(cè)剝離推開(kāi)骨膜，顯露恥骨，然后遞骨鑿楔形切除恥骨聯(lián)合2～3cm，保留遠(yuǎn)端恥骨弓1cm左右，以維持骨盆穩(wěn)定性。必要時(shí)遞咬骨鉗咬掉影響顯露手術(shù)野的骨組織，備好骨臘止血。②遞合適型號(hào)的硅膠導(dǎo)尿管或金屬探條為引導(dǎo)，尋找尿道狹窄處，緊貼前列腺，遞電刀解剖游離出遠(yuǎn)、近端尿道，仔細(xì)切除其周圍的瘢痕組織，在完全無(wú)張力下用6－0可吸收縫線進(jìn)行對(duì)端斜吻合。③用上述同樣的方法尋找狹窄段遠(yuǎn)、近端尿道。后尿道損傷往往同時(shí)合并骨盆骨折，有時(shí)正常的尿道床被碎骨片或血腫肌化組織所占據(jù)，術(shù)中應(yīng)正確使用電刀，仔細(xì)解剖，切除所有瘢痕組織，取出碎骨片，恢復(fù)尿道的正常解剖位置。④遞鹽水紗布仔細(xì)探查腹腔，止血，用0.5%活力碘沖洗創(chuàng)面，將備好的帶蒂腹直肌填充恥骨后腔隙，將切除的恥骨整塊置于原位，兩側(cè)用5號(hào)細(xì)鋼絲或1－0絲線縫合固定，恥骨后置負(fù)壓橡皮引流管1根，逐層關(guān)閉腹腔。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 密切觀察血壓、脈搏、呼吸

患兒取去枕平臥位。密切觀察患兒的血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，每小時(shí)記錄1次，如血壓下降、引流管引出大量鮮紅色血液，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生對(duì)癥處理。

2.3.2 會(huì)陰部的護(hù)理

保持傷口清潔、干燥。用無(wú)菌紗布將陰囊與大腿皮膚隔開(kāi)，以免會(huì)陰部潮濕引起皮膚破損。

2.3.3 管道的護(hù)理

對(duì)尿管、造瘺管、負(fù)壓橡皮引流管進(jìn)行護(hù)理。在管道上注明相對(duì)應(yīng)的名稱并保持引流通暢，不扭曲、打折，固定牢固，避免脫落。定期觀察引流液的量和顏色，引流袋每天更換1次。交待患兒及其家屬保持尿袋低于恥骨聯(lián)合水平。

2.3.4 預(yù)防壓瘡

合并骨盆骨折的患兒絕對(duì)臥床，每2h為患兒按摩1次骶尾部，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。保持床單位清潔、整齊。

2.3.5 飲食護(hù)理

患兒術(shù)后恢復(fù)腸蠕動(dòng)后，鼓勵(lì)其多飲水，指導(dǎo)患兒家長(zhǎng)喂食患兒蔬菜、水果、蜂蜜及易消化的食物。

3 小結(jié)

小兒尿道創(chuàng)傷是泌尿系常見(jiàn)的創(chuàng)傷，發(fā)病率僅次于腎臟創(chuàng)傷，多見(jiàn)于男孩。后尿道創(chuàng)傷繼發(fā)于骨盆骨折，完全性后尿道斷裂后若急診處理方法不當(dāng)，可造成后尿道狹窄或閉鎖，嚴(yán)重影響患兒生活質(zhì)量［2］?；純耗虻罁p傷后，在病情穩(wěn)定的前提下應(yīng)盡早處理尿道創(chuàng)傷，若能順利置入導(dǎo)尿管應(yīng)妥善固定，插入導(dǎo)尿管有困難者不宜反復(fù)多次插入以免造成損傷，使不全性尿道斷裂至完全性尿道斷裂［3］。如病情、設(shè)備、技術(shù)條件允許時(shí)，可行急診手術(shù)處理，行尿道重建，可以達(dá)到解剖復(fù)位，術(shù)后效果滿意。如病情較重或設(shè)備和技術(shù)條件有限，此時(shí)可行單純膀胱造瘺術(shù)，患者多數(shù)經(jīng)膀胱造瘺后無(wú)需再次手術(shù)，否則在傷后3個(gè)月再處理［4］。

術(shù)中保暖對(duì)創(chuàng)傷患兒作用明顯。患兒皮膚及腹腔裸露面積相對(duì)較大，患兒輸入的液體及血液應(yīng)加溫，并嚴(yán)格控制液體的量及速度。如使用溫毯儀等取暖設(shè)備，應(yīng)經(jīng)常觀察患兒的體表溫度，盡量使用溫毯儀配套的溫毯或隔著布類敷料升溫，以免灼傷患兒。

兒童后尿道斷裂位于前列腺膜部與前列腺移行處者易并發(fā)陰莖勃起障礙、尿道狹窄、尿失禁等，嚴(yán)重影響患兒生活，應(yīng)長(zhǎng)期有專人隨訪，并囑患兒定期復(fù)查。

［1］ Shenfeld OZ，Gnessin E.Management of urogenital trauma：state of the art.Curr Opin Urol，2011，21（6）：449－454.

［2］ Koraitim MM.Effect of early realignment on length and delayed repair of postpelvic fracture urethral injury.Urology，2012，79（4）：912－915.

［3］ Breaud J，Montoro J，Lecompte JF，et al.Posterior urethral injuries associated with motorcycle accidents and pelvic trauma in adolescents：Analysis of urethral lesions occurring prior to a bony fracture using a computerized finite－element model.J Pediatr Urol，2013，9（1）：62－70.

［4］ Breaud J，Baque P，Loeffler J，Colomb F，Brunet C，Thollon L.Posterior urethral injuries associated with pelvic injuries in young adults：computerized finite element model creation and application to improve knowledge and prevention of these lesions.Surg Radiol Anat，2012，34（4）：333－339.