官紅梅

產(chǎn)科危重癥是指孕產(chǎn)婦發(fā)生危及生命的單個(gè)或多個(gè)器官功能衰竭的臨床綜合征［1］。目前，對(duì)于危重癥孕產(chǎn)婦評(píng)估主要參照一般危重癥生理指標(biāo)，產(chǎn)科?？谱o(hù)理觀察指標(biāo)比較欠缺，護(hù)理人員只能憑借經(jīng)驗(yàn)判斷指導(dǎo)，直接影響了護(hù)理技術(shù)的充分發(fā)揮［2］。為確保技術(shù)效能，必須采用科學(xué)的方法設(shè)計(jì)產(chǎn)科危重癥患者評(píng)估內(nèi)容，并對(duì)其應(yīng)用效果進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，即對(duì)入院過程監(jiān)測(cè)、觀察內(nèi)容能否達(dá)到任務(wù)目標(biāo)進(jìn)行判斷，尋找評(píng)估系統(tǒng)存在的不足。本研究在對(duì)影響產(chǎn)科危重癥安全系統(tǒng)效能主要因素分析的基礎(chǔ)上，運(yùn)用效能評(píng)估模型擬定的觀察指標(biāo)體系草案采用德爾菲專家咨詢法構(gòu)建評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，為評(píng)價(jià)產(chǎn)科護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、提高產(chǎn)科護(hù)理效果提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 選定咨詢專家

本研究依據(jù)權(quán)威性、代表性與地域性特點(diǎn)，選取北京、上海、重慶、廣東、福建5省市10所三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院產(chǎn)科臨床、助產(chǎn)、護(hù)理專家共計(jì)25名。產(chǎn)科臨床專家要求具備碩士及以上學(xué)歷、副高以上職稱、從事產(chǎn)科工作≥10年；助產(chǎn)專家要求具有本科及以上學(xué)歷、副高以上職稱、在三級(jí)甲等醫(yī)院從事助產(chǎn)工作≥10年；護(hù)理專家要求具備本科及以上學(xué)歷、副高以上職稱、從事產(chǎn)科工作≥10年。

1.2 方法

1.2.1 咨詢表設(shè)計(jì)

檢索參考文獻(xiàn)，進(jìn)行專家訪談，依照循證護(hù)理實(shí)踐獲取反映產(chǎn)科危重癥安全性效能的觀察指標(biāo)，據(jù)此建立內(nèi)容框架，運(yùn)用效能評(píng)估模型構(gòu)建結(jié)構(gòu)框架，形成包括實(shí)用性、可靠性、實(shí)效性3個(gè)維度、8個(gè)條目、32個(gè)評(píng)價(jià)依據(jù)的《產(chǎn)科危重癥患者安全性系統(tǒng)評(píng)估表》初稿。

1.2.2 專家咨詢表

①咨詢表包括專家性別、年齡、工作年限、職務(wù)、職稱、學(xué)歷。②《產(chǎn)科危重癥患者安全性系統(tǒng)評(píng)估表》咨詢表包括指標(biāo)維度內(nèi)涵、篇首語、提示語、評(píng)價(jià)條目。指標(biāo)維度內(nèi)涵從中明確相關(guān)概念；篇首語詳細(xì)解釋研究意義、目的，以使專家在理解基礎(chǔ)上建立判斷方向；提示語用于指導(dǎo)專家正確的填寫表格；評(píng)價(jià)條目為專家需要評(píng)定的內(nèi)容，將各條目按所屬維度的重要性、必要性程度賦予權(quán)重分值（1～5分），由專家根據(jù)個(gè)人理論知識(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)判定評(píng)分。各指標(biāo)下方留出空格，便于專家修改內(nèi)容或添加建議?？紤]到專家熟悉程度、判斷依據(jù)不盡相同，每條目下另設(shè)熟悉度分級(jí)，即非常熟悉（4分）、較熟悉（3分）、一般熟悉（2分）、不太熟悉（1分）、完全熟悉（0分），共5級(jí)，以了解專家對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)的熟悉程度。判斷依據(jù)按來源分為臨床經(jīng)驗(yàn)、理論分析、參考資料、直觀判定4類，影響程度按大、中、小賦予3分、2分、1分量化值。

1.2.3 預(yù)調(diào)查

正試調(diào)查前期，對(duì)5名專家進(jìn)行預(yù)調(diào)查，以明確評(píng)估指標(biāo)體系內(nèi)容與結(jié)構(gòu)完整性、科學(xué)性、準(zhǔn)確性，最終形成首輪函詢問卷。

1.2.4 正式調(diào)查

本研究于2014年4～6月、7～9月采用德爾菲法進(jìn)行2輪專家咨詢。在發(fā)送問卷前以電話或面談形式與專家對(duì)話溝通，對(duì)本研究目的、意義加以介紹，通過e－mail、EMS、直送等方法發(fā)放及接收咨詢問卷。首輪調(diào)查后，專家建議將可靠性指標(biāo)細(xì)分為定性與定量指標(biāo)，增加人文相關(guān)指標(biāo)，并刪除產(chǎn)婦入院時(shí)間、母乳喂養(yǎng)、產(chǎn)婦滿意度、新生兒紅臀、新生兒吸吮5項(xiàng)指標(biāo)，匯總分析回收問卷中專家意見與建議進(jìn)行再次修訂，形成第2輪咨詢問卷。第2輪咨詢結(jié)束回收問卷再次篩選評(píng)價(jià)指標(biāo)后結(jié)束調(diào)查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用Epidata 4.0、SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)、構(gòu)成比、率描述，專家咨詢可靠性采用協(xié)調(diào)程度、合作系數(shù)、權(quán)威系數(shù)等指標(biāo)進(jìn)行檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 專家合作程度

首輪調(diào)查發(fā)放25份咨詢問卷，回收23份，回收率為92%；第2輪對(duì)首輪23名應(yīng)答專家發(fā)放咨詢問卷，回收有效問卷23份，回收率為100%。兩輪調(diào)查均符合專家合作系數(shù)應(yīng)＞50%的標(biāo)準(zhǔn)。9名專家在首輪咨詢中對(duì)咨詢內(nèi)容及結(jié)構(gòu)提出修改建議，第2輪咨詢專家未提出修改建議，意見基本趨于一致。

2.2 專家一般情況

原定30名專家，實(shí)際應(yīng)答25名，其中臨床醫(yī)生7人，助產(chǎn)士9名，護(hù)理專家9人；碩士、博士11人，本科學(xué)歷14人；工作年限＜20年8人，20～30年13人，＞30年4人。

2.3 專家權(quán)威系數(shù)

本研究從判斷系數(shù)（ci）、熟悉程度系數(shù)（cs）獲取專家權(quán)威系數(shù)，專家權(quán)威系數(shù)越高判斷準(zhǔn)確性越高。本研究結(jié)果權(quán)威系數(shù)為0.91，表明專家的權(quán)威性較高，評(píng)定結(jié)果可信。

2.4 專家協(xié)調(diào)程度

本研究采用肯德爾和諧系數(shù)測(cè)量專家對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)價(jià)意見分歧，系數(shù)越接近于1，一致性程度越高［3］。首輪專家協(xié)調(diào)系數(shù)為0.36，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明專家一致性較差，需進(jìn)行第2輪調(diào)查。第2輪專家協(xié)調(diào)系數(shù)為0.60，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示專家一致性較好，結(jié)果可取。

2.5 咨詢結(jié)果

通過2次專家咨詢，共獲取8項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)、27項(xiàng)評(píng)價(jià)依據(jù)，基本建立了產(chǎn)科危重癥安全性評(píng)估體系框架，專家對(duì)安全性評(píng)價(jià)指標(biāo)重要程度認(rèn)可率為80.53%～100.00%，賦值均數(shù)3.250～3.939，平均重要程度均＞3.0，表明專家對(duì)8項(xiàng)安全評(píng)估指標(biāo)重要程度表示肯定，27項(xiàng)指標(biāo)變異系數(shù)為0.033～0.240，變異系數(shù)均在0.25以下，表明專家認(rèn)可程度波動(dòng)較小。見表1、表2。

表1 產(chǎn)科危重癥安全性評(píng)估體系

表2 產(chǎn)科危重癥安全性評(píng)估指標(biāo)檢驗(yàn)結(jié)果

3 討論

3.1 運(yùn)用效能評(píng)估模型構(gòu)建產(chǎn)科危重癥安全評(píng)估框架

本研究借鑒美國效能評(píng)估模型，通過實(shí)用性、可靠性、實(shí)效性構(gòu)建產(chǎn)科危重癥安全系統(tǒng)效能評(píng)估的3個(gè)維度［4］。效能評(píng)估模型框架清晰、易理解，將其用于產(chǎn)科危重癥安全系統(tǒng)評(píng)估，可使評(píng)估內(nèi)容和結(jié)構(gòu)更為全面、合理、客觀。該模型為護(hù)理效能評(píng)估的發(fā)展提供了理論依據(jù)，也是效能評(píng)估在護(hù)理領(lǐng)域的一次嘗試。

3.2 運(yùn)用德爾菲專家咨詢法保證產(chǎn)科危重癥安全指標(biāo)體系的質(zhì)量

本研究根據(jù)研究方向和目的，征集產(chǎn)科臨床、助產(chǎn)、護(hù)理專家的意見，刪減不符合臨床實(shí)際的指標(biāo)，重視指標(biāo)的實(shí)用性。產(chǎn)科危重癥安全指標(biāo)體系代表性及權(quán)威性良好，專家的權(quán)威系數(shù)0.91、兩輪專家問卷的回收率均高于90%，充分確保了本次結(jié)果的可靠性。專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)為0.60，表明專家對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)重要性的判斷基本一致，其預(yù)測(cè)結(jié)果可靠。

3.3 產(chǎn)科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)應(yīng)重視對(duì)產(chǎn)婦分娩過程的評(píng)估

本文結(jié)果顯示，專家對(duì)安全性評(píng)價(jià)指標(biāo)重要程度認(rèn)可率超過80%，賦值均數(shù)均＞3.0，且27項(xiàng)指標(biāo)變異系數(shù)均在0.25以下，表明專家對(duì)分娩過程安全評(píng)估指標(biāo)認(rèn)可程度較高，且25位專家認(rèn)可程度波動(dòng)較小，說明護(hù)理質(zhì)量評(píng)估應(yīng)該以整個(gè)分娩過程為重。目前，產(chǎn)科安全質(zhì)量評(píng)價(jià)以終末質(zhì)量指標(biāo)為主，對(duì)分娩過程評(píng)估指標(biāo)作用多有忽視，使評(píng)估內(nèi)容存在不全面、系統(tǒng)性差等問題。本研究以文獻(xiàn)參考、專家咨詢等方法作為構(gòu)建指標(biāo)體系的主要途徑［5－6］，通過對(duì)產(chǎn)科危重癥患者入院、搶救、分娩后（術(shù)后）各個(gè)方面的觀察評(píng)價(jià)檢索大量的文獻(xiàn)分析，以保證對(duì)本研究的理論支持。指標(biāo)體系涵蓋了產(chǎn)科危重癥患者最需要引起重視的關(guān)鍵內(nèi)容，強(qiáng)化過程重點(diǎn)指標(biāo)的觀測(cè)，降低繁多評(píng)價(jià)指標(biāo)帶來的風(fēng)險(xiǎn)。產(chǎn)科危重癥安全指標(biāo)體系的建立，可作為產(chǎn)科護(hù)理人員工作實(shí)踐的標(biāo)準(zhǔn)和指南，保障患者的安全。

綜上所述，本研究通過運(yùn)用效能評(píng)估模型及德爾菲法初步建立產(chǎn)科危重癥安全指標(biāo)評(píng)價(jià)體系，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析相關(guān)指標(biāo)可靠。進(jìn)一步研究方向是對(duì)指標(biāo)體系可操作性、效果進(jìn)行臨床驗(yàn)證，再次對(duì)安全指標(biāo)評(píng)價(jià)體系進(jìn)行篩選、修訂，以期全面完善研究結(jié)論。

［1］ 鄺鑒鑾.產(chǎn)科危重癥患者病情評(píng)估與預(yù)后系統(tǒng)的建立與評(píng)價(jià).廣州：廣州醫(yī)學(xué)院，2009.

［2］ 鄺鑒鑾，劉慧姝，陳敦金，等.建立產(chǎn)科危重癥患者病情評(píng)估系統(tǒng)的初步研究.中華產(chǎn)科急救電子雜志，2013，2（2）：121－126.

［3］ 黃少嫻，楊帥，羅太珍.建立以護(hù)士為主導(dǎo)的產(chǎn)科快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)促進(jìn)產(chǎn)科質(zhì)量持續(xù)改進(jìn).護(hù)理研究，2013，27（23）：2521－2522.

［4］ 張志毅.野戰(zhàn)衛(wèi)生裝備效能評(píng)估模型研究.北京：中國人民解放軍軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院，2004.

［5］ 楊順英.風(fēng)險(xiǎn)管理在產(chǎn)科的應(yīng)用.中國臨床護(hù)理，2009，1（1）：64－66.

［6］ 晏春麗，朱姝娟，彭紅嬰，等.綜合干預(yù)對(duì)初產(chǎn)婦分娩自我效能、分娩應(yīng)對(duì)及剖宮產(chǎn)率的影響.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2012，18（32）：3885－3888.