陳玉葉 羅彩旺 曾顧梅

人工氣道包括氣管插管和氣管切開，是用以糾正患者的缺氧狀態(tài)。改善通氣功能和有效地清除氣道內(nèi)分泌物。氣管切開是臨床上搶救危重癥患者的重要手段。正常的呼吸道黏膜有加溫、加濕、濾過和清除呼吸道內(nèi)異物的功能，大部分加溫和加濕的過程是在鼻咽和口咽中進行，但氣管切開后通氣道改變，身體的自然生理濕化系統(tǒng)被繞過，呼吸道加溫、加濕功能喪失，呼吸道內(nèi)水分大量丟失，導致分泌物增加，進而形成痰痂［1］。合理的呼吸道濕化，可保持氣道濕潤，起到稀釋痰液、有效預防肺部感染的作用。而氣道濕化的效果能直接反映對人工氣道的護理質量。本研究旨在對人工鼻被動濕化與雙加溫主動濕化這兩種不同方法的應用效果比較。

1 對象與方法

1.1 對象

選取我科2012年4月－2014年9月因重型顱腦外傷行氣管切開的患者60例。入選標準：①單純顱腦損傷，入院時格拉斯哥昏迷評分≤8分；②行氣管切開術后無需機械通氣者；③年齡14～50歲；④無肺部疾病、呼吸道感染者；⑤治療3d內(nèi)體溫正常者。排除標準：①氣管切開后當日出血量＞5mL／h；②胸腹聯(lián)合傷，顱腦損傷合并其他部位或臟器損傷的患者；③氣管切開后3d內(nèi)需要機械通氣治療者；④住院時間＜3d者。將2012年4月－2013年1月入院的患者設為A組（人工鼻組），2013年2月－2014年9月入院的患者設為B組（雙加溫濕化氧療組），2組性別、年齡、氧療流量比較，差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法

A組采用人工鼻持續(xù)氣道濕化過濾法，即用人工鼻連接于氣管套管口，24h更換1次，如有污染隨時更換。B組使用濕化罐和吸氣管路持續(xù)雙加溫，并使用具備兩個測溫探頭的主動濕化氧療儀，經(jīng)吸氣管路、螺紋延長管和氣管切開面罩連接在氣管套管開口處，通過濕化罐出口和患者端的溫度和流量探頭，自動控制濕化罐和管路的溫度。

2組均控制室溫在18～24℃、濕度60%～70%。氣道濕化液均選無菌注射用水。采用同一個溫濕度記錄儀，由經(jīng)過專業(yè)培訓、工作5年以上的6名護師進行測量環(huán)境溫度及氣管切開處溫度、濕度和評估痰液粘稠度。測量時間、測量次數(shù)、測量部位均固定。

1.3 評價方法

①比較氣管切開處溫度、濕度，氣管切開后次日作為第1天，連續(xù)測量3d，測量時間為11∶00－12∶00、18∶00－20∶00。②比較2組氣管切開后即時、24h、48h、72h痰液粘稠度。痰液粘稠度判斷標準：I度，痰如米湯或白色泡沫樣，吸痰后接頭內(nèi)壁上無痰液滯留；II度，痰的外觀較I度粘稠，吸痰后吸痰管內(nèi)壁有少量痰液滯留，但易被水沖洗干凈；III度，痰的外觀明顯粘稠，吸痰管內(nèi)壁及接頭上滯留大量痰液，不易被水沖洗干凈［2］。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組氣管切開處溫、濕度比較

測量時2組室溫為18～24℃、濕度60%～70%。濕化后，B組氣管切開處溫度和相對濕度接近于最佳濕化要求，A組較差（表1）。

表1 2組氣管切開處溫度和濕度的比較

表1 2組氣管切開處溫度和濕度的比較

2.2 2組氣管切開后不同時間痰液粘稠度比較

B組氣管切開術后24h、48h、72h痰液粘稠度低于A組。見表2。

表2 2組氣管切開后不同時間痰液粘稠度比較 （例）

3 討論

3.1 濕化氣道對氣管切開患者的意義

氣管切開術后人工氣道建立，患者在吸氣過程中氣道喪失了對吸入氣體的加溫、加濕功能，造成下呼吸道失水，水分的丟失可增加到800～1 000mL／d，分泌物變粘稠形成痰栓阻塞呼氣道，影響通氣功能。有文獻報道［3］，人工氣道建立后氣管導管堵塞的發(fā)生率為14%～43%。而當濕化充分時，即使是沒有咳嗽反射的昏迷患者，也能保持呼吸道纖毛運動活躍，從而保證有效的呼吸道分泌物引流，確保呼吸道的通暢［4］。因此，提供最佳的環(huán)境（溫度37℃、相對濕度100%、絕對濕度44mg／L）［5］、確保充分有效的氣道濕化、保持患者呼吸道通暢、控制肺部感染對于氣管切開的重癥顱腦損傷患者來說極其重要。

3.2 人工鼻應用特點

人工鼻是一種濕熱交換器，模擬人體鼻的功能，具有儲熱和冷凝增濕的作用。吸入氣體通過人工鼻時，將水分和熱量帶回到氣道中，使吸入的寒冷氣體提升5～6℃，氣道內(nèi)溫度保持在29～32℃，濕度保持在29～32mg／L的范圍［6］。同時對細菌也有一定的過濾作用，能有效預防交叉感染。但人工鼻只是通過循環(huán)呼吸，利用患者自身呼出氣體中的水分和熱量來溫熱和濕化吸入氣體，它本身并不額外提供熱量和水分［7］。呼吸道分泌物潴留患者，人工鼻內(nèi)分泌物積聚會顯著增加氣道阻力，影響通氣［8］。

3.3 持續(xù)雙加溫氣道濕化應用特點

隨著醫(yī)療水平的提高和新技術、新業(yè)務的不斷涌現(xiàn)，臨床出現(xiàn)了一種安全、有效的濕化給氧系統(tǒng)，給患者呼吸氣體中加入了充足的熱量并能進行高水平的濕化［9］。雙加溫主動濕化對濕化器和呼吸回路均有加熱作用，濕化罐對吸入氣體進行加溫、加濕，氣體經(jīng)過吸氣管路時會因冷凝產(chǎn)生一定的冷凝水，管路內(nèi)的加熱絲會對冷凝水加熱，使其蒸發(fā)，補充到氣體當中。2個測溫探頭，一個監(jiān)測濕化罐內(nèi)的溫度，另一個監(jiān)測吸入端的溫度，自動調(diào)節(jié)溫度，避免干冷空氣對患者呼吸道的刺激［10］，使吸入氣體保持溫度33～37℃、相對濕度100%，從而達到較為理想的氣道濕化效果。

3.3 2種不同濕化方式的效果比較

人工鼻能在一定程度上提高吸入氣體的溫度，但提高的溫度有限，特別是在外環(huán)境氣溫較低時，加溫后的氣體溫度遠遠達不到人體正常溫度和最佳的溫、濕度環(huán)境的要求。持續(xù)雙加溫濕化氧療儀通過溫度調(diào)節(jié)，使?jié)窕藓臀鼩夤苈钒匆欢囟瘸掷m(xù)加熱，吸入氣體的溫度保持在33～37℃。實驗研究證明［11－12］，在氧療中，吸入氣體濕化程度與氣體溫度成線性關系，吸入氣體的溫度越高，其濕化程度也越高。

人工鼻冷凝呼出氣體水分，而持續(xù)雙加溫濕化氧療儀使外置滅菌水和吸氣管路凝集水蒸發(fā)，從而使吸入氣體達到飽和濕度，相對濕度接近100%。

表1顯示，持續(xù)雙加溫氣道濕化方法在氣道溫度和濕度的控制好于人工鼻。表2顯示，在行氣管切開術后，持續(xù)雙加溫氣道濕化在痰液粘稠度改變方面好于人工鼻濕化，與文獻報道［12－13］一致。

3.4 持續(xù)雙加溫濕化的注意事項

在使用雙加溫濕化氧療裝置的過程中，應及時添加濕化液，保證加溫濕化的連續(xù)性和濕化效果。警惕恒溫調(diào)節(jié)失靈，一旦調(diào)節(jié)失靈，不但會導致水溫驟升，致呼吸道燙傷、引起喉痙攣等，而且會導致加溫不足，達不到加溫、加濕的目的。

綜上所述，持續(xù)雙加溫濕化能夠提供最接近最佳濕度要求的氣體，維持重型顱腦損傷患者氣道的濕化，防止氣道分泌物結痂，維持氣道黏膜－纖毛系統(tǒng)正常的生理功能，使痰液粘稠易于咳出或吸出，降低肺部感染概率，對于改善患者氣道內(nèi)環(huán)境的效果較人工鼻存在一定優(yōu)勢。另外，雙加溫的主動加熱濕化方法解決了護理人員傾倒冷凝水和頻繁更換一次性耗材的問題，減少了護理工作時數(shù)。

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