馮思利

顱腦損傷的發(fā)生率僅次于四肢類外傷，但死亡率高達(dá)30%～50%［1］，值得引起廣泛重視。顱腦損傷具有預(yù)后差、有效護(hù)理時間短的特點(diǎn)，患者在傷后1h內(nèi)的救護(hù)至關(guān)重要。顱腦創(chuàng)傷1h內(nèi)患者死亡率占總死亡率的50%，因此顱腦損傷后的1h在臨床上有“黃金1h”之稱［2］。此外，顱腦損傷病情復(fù)雜、變化快且護(hù)理工作繁瑣，急救前不做充分準(zhǔn)備易延誤最佳搶救時間，從而造成不必要的傷亡。常規(guī)護(hù)理急救程序是依靠醫(yī)護(hù)工作人員經(jīng)驗(yàn)來完成的急救措施，易因主動性差、時間概念不強(qiáng)導(dǎo)致護(hù)理程序紊亂。急診護(hù)理路徑是由醫(yī)護(hù)人員聯(lián)合制定的能對特定診斷做出有順序和時間性的護(hù)理計劃［3］，在我國已有20余年護(hù)理實(shí)踐歷史。臨床護(hù)理路徑護(hù)理模式具有能縮短康復(fù)時間、避免醫(yī)療資源浪費(fèi)、患者滿意程度高的特點(diǎn)，是提高護(hù)理質(zhì)量、降低醫(yī)療成本的重要手段。本研究依據(jù)循證護(hù)理學(xué)理論，構(gòu)建了臨床護(hù)理路徑方案，并將其應(yīng)用于重度顱腦損傷患者治療前急救，效果明顯?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將100例來我院急診科就診的顱腦損傷患者按入院先后順序分為對照組與觀察組各50例，男80例，女20例，年齡19～75歲，平均年齡（44.3±13.4）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①無心、肝、腎、肺等器質(zhì)性疾?。虎诩毙陨韺W(xué)與慢性健康評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評分15～24分［4］；③除顱腦損傷外無其他復(fù)合傷；④患者及家屬均無自行轉(zhuǎn)院或出院要求，臨床護(hù)理路徑方案能順利實(shí)施；⑤所有選取對象均在知情同意的情況下接受各項(xiàng)救護(hù)及診斷。對照組：高處墜落8例，車禍40例，摔傷2例；入院時APACHEⅡ評分為（20.03±3.87）分；昏迷26例，嗜睡21例，急躁3例。觀察組：高處墜落6例，車禍41例，摔傷3例；入院時APACHEⅡ評分為（19.35±3.78）分；昏迷24例，嗜睡19例，急躁7例。2組性別、年齡、致傷原因、傷后意識及APACHEⅡ評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 構(gòu)建臨床護(hù)理路徑救護(hù)方案

臨床護(hù)理路徑救護(hù)方案表以循征護(hù)理學(xué)為基礎(chǔ)，通過與神經(jīng)外科及急診科等相關(guān)科室進(jìn)行交流，獲取搶救顱腦損傷患者的相關(guān)資料或結(jié)論。與相關(guān)文獻(xiàn)報道［5］的快捷臨床護(hù)理路徑方案相比，在臨床護(hù)理路徑方案表的設(shè)計上著重突出急救時間的規(guī)劃，如將急救時間細(xì)分為入院前急救時間、入院至檢查時間、檢查時間及檢查完成至住院時間。以時間為橫坐標(biāo)，護(hù)理內(nèi)容為縱坐標(biāo)，構(gòu)建急救時間更為縝密的臨床護(hù)理路徑救護(hù)方案表。嚴(yán)格按照臨床護(hù)理路徑救護(hù)方案表實(shí)施相應(yīng)護(hù)理項(xiàng)目。

表1 2組住院前急救時間比較

表1 2組住院前急救時間比較

1.2.2 急救護(hù)理方案的實(shí)施

①收治患者后，由醫(yī)生和護(hù)理人員聯(lián)合對患者病情做出緊急評估，監(jiān)測患者生命體征，判斷傷者有無意識，用時2～4min。②如患者有缺血、缺氧癥狀，立即疏通呼吸道或行氣管插管吸氧（流量為5L／min），保持患者血氧飽和度在95%以上，用時5～9min。③對患者傷口進(jìn)行包扎處理，建立靜脈通道，采血，脫水嚴(yán)重者予以0.9%氯化鈉注射液、葡萄糖等靜脈輸注，用時6～10min。④監(jiān)測患者心電圖，協(xié)助醫(yī)生操作，如實(shí)填寫急救記錄，對照臨床護(hù)理路徑救護(hù)方案，優(yōu)先檢查的，聯(lián)系相關(guān)科室，對需要進(jìn)行手術(shù)的患者，準(zhǔn)備術(shù)前用藥，聯(lián)系手術(shù)室，用時6～10min。⑤救護(hù)過程操作技術(shù)嫻熟，給予患者及家屬心理安慰，消除他們的緊張情緒，使患者能順利進(jìn)入下一步治療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組救護(hù)過程所用急救時間、急救費(fèi)用、病死率及患者及家屬對護(hù)理工作的滿意度。其中急救時間為入院檢查、檢查中、檢查完成至住院3個時間段，急救費(fèi)用為搶救過程所花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用。急救時間、費(fèi)用由1名或多名協(xié)助救護(hù)的人員分別記錄，最后統(tǒng)計匯總。患者及家屬對護(hù)理工作的滿意度通過患者及家屬評分對護(hù)理工作進(jìn)行評估。評分采用Likert 5級評分法。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采集后，均使用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用χ2檢查，計量資料用表示，采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組住院前急救時間比較

觀察組住院前搶救時間較對照組短。2組檢查過程、檢查完成至住院時間對比無明顯差異。見表1。

2.2 2組急救費(fèi)用、滿意度及病死率比較

觀察組救護(hù)過程產(chǎn)生急救費(fèi)用低于對照組，家屬及患者對護(hù)理工作的滿意度高于對照組，救護(hù)過程中因客觀原因救護(hù)失敗導(dǎo)致死亡的病死率低于對照組。見表2。

表2 2組急救費(fèi)用、病死率及滿意度比較

3 討論

臨床護(hù)理路徑是20世紀(jì)90年代在美國興起的一種新型的急診救護(hù)模式。在美國，現(xiàn)已有半數(shù)以上醫(yī)院正將臨床護(hù)理路徑應(yīng)用于臨床。因國情及發(fā)展階段等因素，我國臨床護(hù)理路徑護(hù)理模式尚處于摸索階段。使用臨床護(hù)理路徑救護(hù)方案能在合理的時間對顱腦損傷患者采取恰當(dāng)?shù)木茸o(hù)措施，救護(hù)過程環(huán)環(huán)相扣而具有連貫性和系統(tǒng)性。臨床護(hù)理路徑不僅能為患者爭取最佳搶救時間，還節(jié)省了醫(yī)療費(fèi)用，使患者獲得了最佳的護(hù)理服務(wù)。顱腦損傷病情較為嚴(yán)重，患者生命體征不穩(wěn)定，搶救存在一定的困難性，目前顱腦損傷患者在搶救過程中的死亡率高達(dá)26%～50%［6］。對于顱腦損傷患者的搶救，最關(guān)鍵的是對搶救時間的把握，而臨床護(hù)理路徑最突出的特點(diǎn)就在于其時間性強(qiáng)、救護(hù)工作條理清晰，能在一定時間內(nèi)以規(guī)范、科學(xué)的護(hù)理措施應(yīng)對搶救需求［7］。此外，臨床護(hù)理路徑方案的構(gòu)建使參與搶救工作的護(hù)理人員在搶救工作進(jìn)行之前，對搶救總過程已有清晰構(gòu)想，避免了搶救的盲目性和隨意性［8－9］，熟悉了搶救過程的重要環(huán)節(jié)及遇到危急病情的應(yīng)對措施，避免了因個人能力的差異影響救護(hù)質(zhì)量，并可減少護(hù)理項(xiàng)目的遺漏［10－11］。研究結(jié)果顯示，臨床護(hù)理路徑在縮短了急救時間的同時，也減少了急救費(fèi)用。急救費(fèi)用大部分依賴于急救時間，急救所需時間越長，產(chǎn)生費(fèi)用越高。此外，患者錯過最佳搶救時間易造成救護(hù)質(zhì)量下降，產(chǎn)生相關(guān)并發(fā)癥，進(jìn)而引起本可以避免的醫(yī)療開支。將臨床護(hù)理路徑方案應(yīng)用于顱腦損傷患者能縮短搶救時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而為患者節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。

本研究通過與急診醫(yī)生交流，獲取搶救顱腦損傷患者相關(guān)資料或結(jié)論，構(gòu)建了臨床護(hù)理路徑方案表并應(yīng)用于觀察組患者，而對照組則使用傳統(tǒng)護(hù)理方法進(jìn)行救護(hù)。研究結(jié)果顯示，觀察組將臨床護(hù)理路徑方案應(yīng)用于救護(hù)顱腦損傷患者所用救護(hù)時間短、急救費(fèi)用低、病死率低、患者及家屬滿意度高，說明臨床護(hù)理路徑方案應(yīng)用于顱腦損傷患者搶救與傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理方案比較具有明顯優(yōu)勢。

綜上所述，對顱腦損傷患者救護(hù)前構(gòu)建臨床護(hù)理路徑方案能在有效縮短救護(hù)時間及降低病死率的同時，節(jié)省救護(hù)費(fèi)用及提高患者及家屬的滿意度。擁有經(jīng)濟(jì)和社會雙重效益，具有臨床推廣應(yīng)用價值［12］。

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［2］ 馮莉.風(fēng)險管理在急診搶救室的應(yīng)用.中國臨床護(hù)理，2013，5（6）：533－535.

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［4］ 陳竹芳，毛青.快捷護(hù)理路徑在重癥顱腦損傷患者急救中的應(yīng)用效果.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（20）：106－108.

［5］ 袁麗娟，褚小麗，黃淑華，等.快捷臨床護(hù)理路徑在重型顱腦損傷患者急救中的應(yīng)用研究.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2014，21（17）：130－132，135.

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［9］ 王金蘭，陳玉霞，彭紅霞，等.臨床護(hù)理路徑在腦出血患者護(hù)理中的應(yīng)用.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2010，26（21）：13－14.

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