司赟 繆建慶 高國梁 謝仁龍

顱內(nèi)動脈瘤術后并發(fā)癥導致死亡4例診治分析

司赟 繆建慶 高國梁 謝仁龍

顱內(nèi)動脈瘤是由于局部血管異常改變產(chǎn)生的腦血管瘤樣突起，臨床癥狀多由動脈瘤出血引起，部分因瘤體壓迫腦組織、腦血管痙攣（CVS）及栓塞造成，主要見于中年人（30～60歲），青年人較少見。顱內(nèi)動脈瘤破裂引起蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）的年發(fā)病率為0.006%～0.0356%，居于腦血管意外第3位[1]。顱內(nèi)動脈瘤出血是神經(jīng)外科最為兇險的急重癥疾病之一，約1/3的患者于就診前死亡，1/3在醫(yī)院死亡，1/3經(jīng)治療后得以存活。為減少顱內(nèi)動脈瘤診療過程中的意外死亡情況，吸取經(jīng)驗教訓，現(xiàn)將我院2006年1月至2011年12月顱內(nèi)動脈瘤術后并發(fā)癥導致死亡的4例患者分析報道如下。

1 臨床資料

例1 患者女，66歲。因突發(fā)意識不清4h來院就診。既往有病毒性肝硬化，肝功能無異常，頭顱CT提示：SAH，腦室積血。查體：BP 170/100 mmHg，Hunt-Hess分級Ⅳ級，GCS評分4分，四肢活動少。入院后予以解痙、擴容等治療20h后病情好轉，GCS評分8分，疼痛刺激下左側肢體活動少，右側肢體能定位，即行DSA檢查未見明顯腦血管異常，復查頭顱CT提示：SAH，腦室積血，急性梗阻性腦積水。急診行腦室外引流術及腰大池置管引流術，術后患者意識轉清。術后第12天患者突發(fā)意識昏迷，呼吸不規(guī)則，腦室引流管流出鮮紅色腦脊液，急診行DSA提示：右側小腦后下動脈動脈瘤，即行動脈瘤栓塞治療，術后患者病情逐漸穩(wěn)定。但夾閉引流管后患者出現(xiàn)意識不清伴發(fā)熱，拔管困難，入院第24天腦脊液檢查提示：顱內(nèi)感染；頭顱CT提示：腦室腦炎改變。根據(jù)藥物敏感試驗結果予以抗生素治療及腦室內(nèi)注藥治療，患者病情持續(xù)惡化，術后第30天死亡，考慮顱內(nèi)感染致死。

例2 患者女，56歲。因突發(fā)短時意識不清伴頭痛、嘔吐3h入院。既往體健，頭顱CT提示：SAH。查體：BP 135/ 85 mmHg，意識清，Hunt-Hess分級Ⅱ級，GCS評分15分，肢體活動良好。入院后第1天行DSA提示：前交通動脈動脈瘤；入院第3天行動脈瘤栓塞治療，術程順利，4枚彈簧圈致密填塞動脈瘤；術后4h意識轉清予拔除氣管插管；術后6h患者突發(fā)意識不清，雙側瞳孔散大，無肢體抽搐，急診行頭顱CT過程中心跳停止，CT提示：動脈瘤介入治療術后改變，無再出血，無腦積水及腦梗死情況。立即予心肺復蘇成功并氣管插管，急診血生化檢查提示：K+2.8mmol/L?；颊哂谛g后第18天死亡，考慮CVS及低鉀血癥所致。

例3 患者男，56歲。因突發(fā)頭痛3h入院。既往有高血壓病史，血壓控制理想，頭顱CT提示：SAH。查體：BP 165/85 mmHg，意識清，Hunt-Hess分級Ⅱ級，GCS評分15分，肢體活動好。入院后患者意識障礙進行性加重，復查頭顱CT提示：SAH，腦積水。入院后18h急診行腦室外引流術，術后急診DSA提示：前交通動脈動脈瘤。急診行動脈瘤栓塞治療，予5枚彈簧圈致密填塞動脈瘤，術程順利。術后8h意識清，拔除氣管插管。術后第4天患者腦室引流管不通暢，引流量減少，復查頭顱CT提示：術后改變，腦室擴大不明顯，腦室引流管偏深；予以尿激酶液沖洗引流管后患者出現(xiàn)意識昏迷，再復查頭顱CT提示：左側丘腦岀血破入腦室，腦室系統(tǒng)積血；拔出原腦室引流管后對側額角行腦室外引流。術后患者持續(xù)昏迷，拔管困難，夾管后反復出現(xiàn)腦疝，并行多次腦室外及腰大池引流術。動脈瘤栓塞治療后第53天行腦室腹腔分流術，術后分流管腦室端位置不佳，再次行腦室外引流術；術后發(fā)生顱內(nèi)感染，病情持續(xù)惡化，術后第73天死亡，考慮腦疝及顱內(nèi)感染所致。

例4 患者女，57歲。突發(fā)頭痛伴嘔吐4h入院。既往高血壓病史2年，未正規(guī)治療，頭顱CT提示：SAH。查體：BP 160/100mmHg，意識清，Hunt-Hess分級Ⅱ級，GCS評分15分，肢體活動良好。入院后24h行DSA提示：右側中動脈分叉部動脈瘤。入院第2天在全麻下行開顱動脈瘤夾閉術，術程順利，術后麻醉復蘇順利，術后6h意識清并拔除氣管插管。術后使用尼莫地平針后出現(xiàn)過敏癥狀，改予丁咯地爾針解痙治療。術后第3天頭顱CT提示：術后改變，無腦積水，SAH較前吸收。術后第5天患者意識不清、高熱、氣促，頭顱CT提示：未見再出血、腦積水及腦梗死表現(xiàn)?；颊卟∏槌掷m(xù)惡化于術后第10天死亡，考慮CVS所致。

2 討論

顱內(nèi)動脈瘤是神經(jīng)外科常見的腦血管疾病，患者病情變化快。開顱手術夾閉或血管內(nèi)介入治療的成功只是治療的一部分，后繼治療需對各種可能的并發(fā)癥有足夠認識。中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥主要有：再出血、顱內(nèi)血腫、非血管痙攣性神經(jīng)功能障礙、CVS、腦梗死、癲癇、腦積水及顱內(nèi)感染等，其他系統(tǒng)并發(fā)癥主要有：急性胃黏膜損傷、肺部感染、尿路感染及水電解質(zhì)紊亂等。

腦積水是動脈瘤性SAH術后常見的并發(fā)癥。出血破入腦室系統(tǒng)或基底池，阻塞腦脊液循環(huán)通路；出血也可阻塞蛛網(wǎng)膜顆粒，導致腦脊液吸收障礙。急性腦積水的發(fā)生率為20%～30%[2-3]，多在出血后短期內(nèi)發(fā)生。腦室外引流是處理腦積水的最有效方法，但易致顱內(nèi)感染。例1、3患者因再出血分別多次及長時間的腦室置管引流，均考慮因顱內(nèi)感染致死。減少再出血可間接減少顱內(nèi)感染風險，治療中應注意：（1）盡早明確診斷并及時處理是減少出血的根本方法；（2）在主要問題得到有效處理后，細節(jié)處理不當仍會帶來嚴重后果，如腦室外引流術操作相對簡單，但也常見感染、引流管移位、脫出及引流管位置不佳等問題。置管術中應注意引流管應由皮下隧道自切口旁引出，既有利于引流管的固定又可減少感染風險。建議使用成套密封的外引流系統(tǒng)，可降低發(fā)生顱內(nèi)感染的風險，延長安全置管時間；（3）確保引流管腦室端位置準確。

CVS是動脈瘤性SAH術后最嚴重并發(fā)癥，是患者致殘和致死的重要原因，發(fā)病率高達30%～90%[4]。即使采用積極的治療（包括顯微手術），仍有15%～20%的患者因CVS而發(fā)生卒中或死亡[5]。急性CVS多于動脈瘤性SAH后0.5h～3d內(nèi)發(fā)生，常于4h內(nèi)緩解，目前認為系出血對腦血管的機械性刺激所致。遲發(fā)性CVS發(fā)生于出血后第4～15天，第7～10天為高峰期，第2～4周逐漸減少。目前認為是破壞的紅細胞釋放血管活性物質(zhì)，如氧合血紅蛋白、5-羥色胺、血栓素A2、組胺等刺激血管，造成血管痙攣。例2、4患者死亡與CVS密切相關。CVS的診斷目前主要依靠DSA及經(jīng)顱多普勒超聲檢查，患者病情惡化不適合上述檢查時頭顱CT雖不能直接發(fā)現(xiàn)CVS，但可通過其他征象并結合改良Fisher分級及臨床表現(xiàn)作出CVS的風險判斷。例2患者病情惡化時CT提示無再出血、腦積水及腦梗死情況，但基底池、周邊池及側裂池內(nèi)積血，改良Fisher分級Ⅱ級；例4患者術后第5天病情變化后頭顱CT情況為改良Fisher分級Ⅱ級，CVS的發(fā)生率達38%[6]。而對于術后CVS的預防及治療，一方面在栓塞術中對發(fā)現(xiàn)的痙攣血管進行罌粟堿微導管動脈內(nèi)滴注，開顱夾閉動脈瘤防止再出血并清除SAH，術后進行“3H”（高血壓、高血容量及血液稀釋）治療，尼莫地平靜脈維持；另一方面進行側腦室外引流或腰大池置管持續(xù)外引流血性腦脊液。

患者術后突發(fā)意識不清及瞳孔改變，常首先考慮動脈瘤再次破裂出血、彈簧圈松散進入載瘤動脈導致載瘤動脈閉塞等可能。此外還應考慮到術后癲癇及呼吸道分泌物引起窒息等情況。例2患者術后4h蘇醒拔除氣管插管，突發(fā)意識不清后CT檢查前呼吸道準備不充分，檢查過程中痰液阻塞導致窒息。故作此類檢查前予氣管插管保證呼吸道通暢及充分的氧合十分必要。

首次DSA檢查陰性患者仍有15%～20%漏診可能，造影復查時間一般為首次造影后第2周。對于高度懷疑動脈瘤破裂出血的患者在此期間應采取其他檢查手段如MRA或CTA，盡快明確診斷。自發(fā)性SAH首次DSA檢查約4%～27%（平均15%）的患者不能明確其原因，可能與CVS、動脈瘤內(nèi)血栓形成、隱匿型血管畸形和血管造影技術不成熟等有關。對于高度懷疑動脈瘤破裂出血的患者，當動脈瘤內(nèi)血栓的纖溶反應開始后及血管痙攣好轉后即可再次行DSA檢查，一般為出血后第7～10天。同時術者應提高造影技術及閱片水平，防止漏診。

動脈瘤術后患者病情趨于穩(wěn)定時，對患者的監(jiān)護和管理容易松懈。動脈瘤患者絕對臥床及凝血功能改變使下肢深靜脈血栓形成的風險大增，嚴重時可導致肺動脈栓塞而致死。手術、禁食及液體相對不足易出現(xiàn)低鉀血癥等水、電解質(zhì)平衡紊亂，可導致患者不明原因突發(fā)病情惡化甚至死亡。故術后仍需密切監(jiān)測血電解質(zhì)、血糖及凝血功能等相關指標，注意深靜脈血栓形成的防范[7]。

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2014-01-14）

（本文編輯：李媚）

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