陳蕓 沈月秀 宋佳薇

31例老年患者胃腸息肉摘除術(shù)后并發(fā)低血糖原因分析及護(hù)理

陳蕓 沈月秀 宋佳薇

隨著人們生活水平的提高、生活環(huán)境的改變及平均壽命的延長(zhǎng)，胃腸息肉已成為老年人的常見疾病。內(nèi)鏡下實(shí)施電凝、電切或套扎治療胃腸息肉因其具有快速、安全、簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、患者痛苦少、并發(fā)癥低等特點(diǎn)，能用于不能耐受外科手術(shù)的年老體弱者，已成為治療息肉的首選方法[1]。由于老年患者多有代謝功能減退甚至糖尿病，在術(shù)前及術(shù)后又需長(zhǎng)時(shí)間禁食，常發(fā)生低血糖反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者的療效及康復(fù)。2013年我科老年患者胃腸息肉摘除術(shù)后并發(fā)低血糖31例，由于病情觀察嚴(yán)密，發(fā)現(xiàn)及時(shí)，治療護(hù)理規(guī)范，患者均痊愈出院?，F(xiàn)將老年患者胃腸息肉摘除術(shù)后并發(fā)低血糖的原因及護(hù)理對(duì)策報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年1至12月，經(jīng)內(nèi)鏡下檢查發(fā)現(xiàn)息肉并且病理檢查證實(shí)適合手術(shù)，于內(nèi)鏡下行息肉摘除術(shù)的老年胃腸息肉患者共372例。術(shù)后發(fā)生低血糖31例（83.3%），其中男21例，女10例，年齡60～78（65±3）歲；發(fā)生低血糖時(shí)間為術(shù)后3.5～37.0（14.0±1.8）h；疾病類型：胃息肉6例，結(jié)腸息肉25例；出現(xiàn)低血糖表現(xiàn)時(shí)血糖為2.1～5.0mmol/L。其中無(wú)癥狀性低血糖8例，表現(xiàn)為心悸、出汗、手抖、饑餓感、乏力、煩躁19例，出現(xiàn)頭暈、視物模糊3例，低血糖昏迷1例。共發(fā)生低血糖事件56例次，其中32例次發(fā)生在夜間，經(jīng)積極治療護(hù)理后31例次患者低血糖均得以糾正。

1.2 低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2013年中國(guó)2型糖尿病防治指南[2]中規(guī)定，對(duì)非糖尿病患者血糖≤2.8mmol/L，接受藥物治療的糖尿病患者血糖≤3.9mmol/L，作為低血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 低血糖處理與轉(zhuǎn)歸 患者出現(xiàn)低血糖反應(yīng)時(shí)，根據(jù)所測(cè)血糖值遵醫(yī)囑常規(guī)給予50%葡萄糖注射液20～40ml靜脈注射，或5%～10%葡萄糖注射液250ml靜脈滴注，30min后復(fù)測(cè)末梢血糖，再進(jìn)一步觀察處理。本組31例患者經(jīng)過(guò)處理，30min后所有癥狀均好轉(zhuǎn)，復(fù)測(cè)末梢血糖均在5.0mmol/L以上，其中4例患者在術(shù)后第2天再次出現(xiàn)低血糖，經(jīng)處理后均好轉(zhuǎn)，后未再出現(xiàn)低血糖。

2 病因分析

2.1 禁食時(shí)間過(guò)長(zhǎng) 因胃腸息肉摘除術(shù)需要，所有患者術(shù)前6～8h禁食，術(shù)后常需禁食、禁飲24h，而本組5例患者因息肉大、數(shù)量多等病情需要禁食時(shí)間為48～72h，長(zhǎng)時(shí)間未能正常進(jìn)食，誘發(fā)了低血糖。由于老年人各器官功能衰退，常常存在肝腎功能減退，機(jī)體耐受能力低下，如果長(zhǎng)時(shí)間能量攝入不足，會(huì)引起肝糖原儲(chǔ)備減少，當(dāng)升糖激素分泌不足，胰島素、C肽等降血糖物質(zhì)增加時(shí)，進(jìn)一步促進(jìn)了低血糖的發(fā)生[3]。

2.2 能量輸注不足 本組患者息肉摘除術(shù)后均給予靜脈補(bǔ)充能量治療。15例發(fā)生低血糖的患者均處于禁食期間，且均在輸液結(jié)束之后數(shù)小時(shí)內(nèi)?？赡苡捎诋?dāng)日能量液體已結(jié)束，出現(xiàn)能量供給不足，不能滿足機(jī)體代謝需要，導(dǎo)致低血糖。6例發(fā)生低血糖的原因是息肉摘除次日，輸液量有所減少，患者因過(guò)度害怕術(shù)后并發(fā)癥而未按要求攝入流質(zhì)飲食，尤其忽略了糖份的攝入。

2.3 醫(yī)護(hù)人員評(píng)估不到位，健康宣教不足 本組發(fā)生低血糖的患者，均存在醫(yī)護(hù)人員對(duì)術(shù)后可能出現(xiàn)的低血糖風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足，對(duì)高齡合并患有肝腎功能不全、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的高危人群健康教育不夠。護(hù)士忽略了對(duì)有低血糖病史的患者進(jìn)行針對(duì)性健康教育，使患者對(duì)低血糖的臨床表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不足、重視不夠，也是導(dǎo)致其發(fā)生低血糖的重要原因之一。本組患者中有9例未及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖反應(yīng)的臨床表現(xiàn)。

2.4 輸入易誘發(fā)低血糖的抗生素 喹諾酮類藥物相對(duì)其他抗菌藥物有著抗菌譜廣、使用方便、價(jià)格相對(duì)低廉等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上使用較多。老年患者由于組織器官退化，肝臟內(nèi)代謝藥物的過(guò)程減慢，腎小球的濾過(guò)率低下，肝糖原儲(chǔ)備不足，藥物血漿半衰期延長(zhǎng)，造成藥物在體內(nèi)蓄積，容易出現(xiàn)不良反應(yīng)。本組2例輸入乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液0.5g，15min后出現(xiàn)大汗、心慌，面色蒼白，即測(cè)血糖為2.8～3.0mmol/L，立即停用乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液，靜脈滴注5%葡萄糖氯化鈉注射液500ml，約10min后，患者面色轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，癥狀好轉(zhuǎn)，15min復(fù)測(cè)血糖為5.1～6.3mmol/L。國(guó)內(nèi)外已有多例左氧氟沙星致低血糖的相關(guān)報(bào)道[4-5]。

2.5 術(shù)后未規(guī)范血糖監(jiān)測(cè) 臨床醫(yī)護(hù)人員往往重視?？萍膊〉脑\治護(hù)理，如術(shù)后出血、穿孔、感染等并發(fā)癥的觀察[6]，而對(duì)術(shù)后可能出現(xiàn)的低血糖反應(yīng)容易忽視。本組在夜間發(fā)生低血糖的患者均未行睡前血糖監(jiān)測(cè)，醫(yī)護(hù)人員對(duì)于非糖尿病患者過(guò)度依賴于患者的主觀感覺，未能提前進(jìn)行低血糖有效干預(yù)。本組1例合并糖尿病的患者在術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)無(wú)癥狀性低血糖，醫(yī)護(hù)人員處理后未加強(qiáng)夜間血糖的監(jiān)測(cè)，導(dǎo)致患者在凌晨4時(shí)出現(xiàn)低血糖昏迷。

2.6 心理因素 大部分老年患者對(duì)胃腸息肉摘除術(shù)不認(rèn)識(shí)、不理解，容易造成情緒緊張、心理焦慮而引起迷走神經(jīng)過(guò)度興奮，這也是誘發(fā)低血糖不可忽視的因素。

3 護(hù)理

3.1 合理安排手術(shù)順序，控制術(shù)前禁食時(shí)間 護(hù)士根據(jù)患者年齡、合并的慢性病、息肉的大小及位置，合理安排手術(shù)時(shí)間。保證高齡、息肉多發(fā)、合并慢性病病情復(fù)雜的患者優(yōu)先手術(shù)，以縮短患者等候時(shí)間。在腸道準(zhǔn)備過(guò)程中監(jiān)測(cè)血糖變化，對(duì)于血糖臨界低值的患者可口服或靜脈輸入適量葡萄糖等能量液體，防止術(shù)中及術(shù)后低血糖的發(fā)生。

3.2 科學(xué)評(píng)估患者，補(bǔ)足靜脈液體量 胃腸息肉摘除術(shù)的腸道準(zhǔn)備及術(shù)后禁食期間液體丟失量大，需要補(bǔ)充能量和水分。補(bǔ)足患者所需能量從胃腸道準(zhǔn)備到正常進(jìn)食至少需24h，這期間的能量供給主要來(lái)源于靜脈液體。補(bǔ)液總量按24h基本需要量補(bǔ)給2 000～2 500ml液體，等滲電解質(zhì)溶液500ml，其余補(bǔ)給止血?jiǎng)?、氨基酸，葡萄糖用量不少?50～200g/d。糖尿病患者的胰島素與葡萄糖比例按1U:6～8g計(jì)算，維持血糖在安全范圍，防止出現(xiàn)低血糖反應(yīng)[7]。

3.3 加強(qiáng)對(duì)患者的健康宣教 組織科內(nèi)護(hù)士去內(nèi)鏡室輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)3個(gè)月，全面掌握消化內(nèi)鏡手術(shù)特別是胃腸息肉摘除術(shù)的相關(guān)知識(shí)，提高護(hù)士的專科護(hù)理水平，更好地對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)、全面的健康宣教。根據(jù)患者需要，科室發(fā)動(dòng)全科護(hù)士共同制定了胃腸息肉摘除術(shù)的健康宣教手冊(cè)。圖文并茂、通俗易懂地向患者說(shuō)明胃腸息肉摘除術(shù)的目的、方法、術(shù)前腸道準(zhǔn)備的要求、術(shù)后的休息、飲食配合，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理措施；告知低血糖發(fā)生的原因、臨床癥狀和預(yù)防措施，同時(shí)加強(qiáng)患者住院過(guò)程中防跌倒等安全教育。責(zé)任護(hù)士應(yīng)系統(tǒng)地掌握患者的情況，做出科學(xué)的評(píng)估，并制定出個(gè)體化的護(hù)理計(jì)劃。

3.4 合理選用抗生素 藥物引起的低血糖與患者年齡、性別、肝腎功能狀態(tài)、基礎(chǔ)疾病、合并用藥等多種因素有關(guān)[8]。老年糖尿病患者、腎功能不全者應(yīng)用左氧氟沙星時(shí)易誘發(fā)低血糖[9]。本組2例患者在輸入喹諾酮類藥物發(fā)生低血糖，通知醫(yī)生后選用其他類型的抗生素，同時(shí)加強(qiáng)用藥監(jiān)測(cè)、血糖監(jiān)測(cè)，未再次出現(xiàn)低血糖不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.5 加強(qiáng)術(shù)后病情觀察及血糖監(jiān)測(cè) 睡前血糖監(jiān)測(cè)可預(yù)測(cè)夜間低血糖的發(fā)生[10]。把血糖作為術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，遵醫(yī)囑6～8h監(jiān)測(cè)血糖1次，增加睡前血糖監(jiān)測(cè)。對(duì)于血糖偏低的患者及時(shí)給予葡萄糖能量輸入，防止夜間低血糖發(fā)生。通過(guò)嚴(yán)格交接班，加強(qiáng)夜間病房巡視，密切觀察患者病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)20例患者出現(xiàn)心悸、出汗、手抖、饑餓感、頭暈等低血糖反應(yīng)，經(jīng)靜脈注射50%葡萄糖液注射20～40ml等對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。部分非糖尿病老年患者發(fā)生低血糖時(shí)，多無(wú)明顯的交感神經(jīng)興奮癥狀，表現(xiàn)為精神差、嗜睡、煩躁不安等，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)意識(shí)障礙、肢體偏癱等[11]。一旦出現(xiàn)上述情況，應(yīng)立即監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖水平，給予患者進(jìn)食糖類食物、口服糖水或靜脈注射葡萄糖[12]。對(duì)于反復(fù)出現(xiàn)的低血糖患者加強(qiáng)科間會(huì)診，本組1例低血糖昏迷的患者經(jīng)內(nèi)分泌科會(huì)診，及時(shí)調(diào)整治療方案后未再次出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。

3.6 加強(qiáng)心理護(hù)理 術(shù)前責(zé)任護(hù)士應(yīng)對(duì)患者做心理評(píng)估，制定出相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃。通過(guò)以情制情、訴說(shuō)疏泄、勸慰開導(dǎo)、釋疑解惑及移情易性等，降低患者的焦慮、緊張心理，改善患者的情緒，解除其顧慮和煩惱，增強(qiáng)其信心。

4 小結(jié)

老年患者胃腸息肉摘除術(shù)后容易并發(fā)低血糖，需加強(qiáng)病情觀察并密切監(jiān)測(cè)血糖，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員?？浦R(shí)提高及用藥監(jiān)控，重視對(duì)患者進(jìn)行健康教育，以減少術(shù)后低血糖的發(fā)生，確保患者安全。

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2014-11-18）

（本文編輯：李媚）

313100 長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院消化內(nèi)科

陳蕓，E-mail：cxchy2001@163.com