，，，

(廣東醫(yī)學院附屬醫(yī)院骨科中心，廣東 湛江 524001)

·臨床醫(yī)學·

踝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療踝關(guān)節(jié)前方骨性撞擊的療效分析

陳繼銘，鐘環(huán)，陳海聰，馮柏淋

(廣東醫(yī)學院附屬醫(yī)院骨科中心，廣東 湛江 524001)

目的探討關(guān)節(jié)鏡在踝關(guān)節(jié)骨性撞擊綜合癥中的診治效果。方法收集18例踝關(guān)節(jié)骨性撞擊綜合征患者，行關(guān)節(jié)鏡檢查及鏡下手術(shù)，其中男14例，女4例，平均年齡27.6歲(17～55歲)。14例患者有踝關(guān)節(jié)扭傷史，踝關(guān)節(jié)疼痛持續(xù)時間7～66個月，平均22.5個月。所有患者都有踝關(guān)節(jié)前方疼痛、關(guān)節(jié)活動度降低、腫脹、踝關(guān)節(jié)撞擊試驗陽性。關(guān)節(jié)鏡下治療包括清除骨贅、清除疤痕組織和滑膜組織，去除骨軟骨碎片，修整損傷的關(guān)節(jié)軟骨面。結(jié)果18例患者獲5～18個月隨訪，平均10個月，術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能評估根據(jù)美國足踝外科協(xié)會足踝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)(AOFAS)：優(yōu)10例；良6例；中2例；優(yōu)良率88.9%。1例出現(xiàn)足背麻木，1例出現(xiàn)足背動脈損傷。結(jié)論踝關(guān)節(jié)鏡是治療踝關(guān)節(jié)骨性撞擊綜合征的有效方法。

踝關(guān)節(jié)； 關(guān)節(jié)鏡； 撞擊綜合征； 骨贅

踝關(guān)節(jié)疼痛是臨床常見的問題，可由外傷或慢性勞損等各種不同的原因引起，而骨性撞擊是引起踝關(guān)節(jié)疼痛的重要因素之一。外傷后容易引起踝關(guān)節(jié)骨贅增生、撞擊，導致踝關(guān)節(jié)疼痛、活動功能受限。關(guān)節(jié)鏡由于具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復快等優(yōu)點，已逐步取代傳統(tǒng)的開放手術(shù)，成為治療踝關(guān)節(jié)撞擊征常用的手術(shù)治療方法。本研究對18例踝關(guān)節(jié)骨性撞擊征患者，行關(guān)節(jié)鏡下治療，取得滿意療效，報道如下。

1 資料與方法

1．1一般資料收集2010年3月至2014年5月，踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征患者18例，其中男14例，女4例，年齡17～55歲，平均27.6歲，均為骨性撞擊綜合癥患者。14例患者有踝關(guān)節(jié)扭傷史，踝關(guān)節(jié)疼痛持續(xù)時間7～66個月，平均22.5個月。納入標準：踝關(guān)節(jié)只需出現(xiàn)以下6種臨床癥狀中的5種，即可考慮撞擊征的存在：(1)前方壓痛，(2)局部腫脹，(3)單腿下蹲出現(xiàn)疼痛，(4)被動背屈、外翻疼痛(背伸撞擊試驗陽性)，(5)活動后疼痛，(6)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降。排除標準：合并骨性關(guān)節(jié)炎、感染、結(jié)核、新鮮骨折、急性踝關(guān)節(jié)韌帶損傷的患者。本組所有患者都有踝關(guān)節(jié)腫脹、踝前方壓痛、關(guān)節(jié)活動度降低、活動后踝關(guān)節(jié)疼痛、踝關(guān)節(jié)撞擊試驗陽性。X線片檢查見脛骨前緣和距骨骨贅增生。

所有患者常規(guī)查踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，必要時查CT，明確踝關(guān)節(jié)前方骨贅形成，及評估踝關(guān)節(jié)間隙；行MRI檢查評估關(guān)節(jié)內(nèi)撞擊的關(guān)節(jié)面損傷及關(guān)節(jié)內(nèi)積液的情況。

1．2手術(shù)方法采用硬外麻醉，所有患者均在Stryker踝關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)下取前內(nèi)、外側(cè)關(guān)節(jié)鏡入路進行手術(shù)。患者取仰臥位，術(shù)前用記號筆標出踝關(guān)節(jié)骨性標記、血管神經(jīng)走行等主要組織(如：內(nèi)踝、外踝、脛骨前肌腱、足背動脈、第3腓骨肌腱及腓淺神經(jīng)等)，以及手術(shù)操作所需的前內(nèi)、前外入路的位置。進行完整的診斷性關(guān)節(jié)鏡探查，明確關(guān)節(jié)內(nèi)的病變。鏡下依次探查脛—距間隙、脛骨遠端前方，距骨頂、頸，內(nèi)、外踝軟骨面，再觀察三角韌帶深面及下脛—腓聯(lián)合韌帶前下方、外側(cè)溝。用電動刨削器刨除將術(shù)中探查所見的增生的滑膜或瘢痕組織，清晰術(shù)野，脛骨前緣增生的骨贅則用電動磨頭磨除，若關(guān)節(jié)內(nèi)存在游離體則同時取出，修整損傷的關(guān)節(jié)軟骨。手術(shù)過程中用等滲鹽水連續(xù)沖洗關(guān)節(jié)，清除刨除下來的軟組織、小的游離體及磨鉆形成的骨碎屑。術(shù)后處理：下肢予彈性繃帶包扎，局部冰敷24h，并抬高患肢。

術(shù)后康復鍛煉：術(shù)后次日即鼓勵患者主動進行股四頭肌收縮活動及踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈活動；術(shù)后1周開始扶拐下地，患肢免負重活動，術(shù)后2周后扶拐下地，患肢半負重活動，術(shù)后4周開始棄拐下地活動，并逐漸恢復至日常運動量，術(shù)后6個月后恢復一般程度的體育運動。

1．3術(shù)后評價標準術(shù)后1、3、6個月、1年及間隔半年，根據(jù)美國足踝外科協(xié)會足踝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)(AOFAS)評估踝關(guān)節(jié)功能[1]，優(yōu)：踝關(guān)節(jié)無疼痛，步態(tài)正常，活動自如，踝—后足對線良好；良：踝關(guān)節(jié)偶爾疼痛，步態(tài)正常，行走活動較多時出現(xiàn)輕微腫脹，運動時有不適感，踝—后足對線有一定程度的對線良好；中：步態(tài)異常，日?；顒蛹闯霈F(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛，不能進行運動；差：行走或靜息痛，關(guān)節(jié)活動度受限。

2 結(jié) 果

18例患者獲隨訪5～18個月，平均10個月。本組病例術(shù)后功能評定，根據(jù)AOFAS評分標準，優(yōu)10例；良6例；中2例；優(yōu)良率88.9%。1例出現(xiàn)足背麻木，1例出現(xiàn)足背動脈損傷，無患者出現(xiàn)術(shù)后感染，并發(fā)癥發(fā)生率11.1%。

3 討 論

人體踝關(guān)節(jié)負重最大，特別是行走時，踝關(guān)節(jié)承受的負荷可達到體重的5倍，容易造成踝關(guān)節(jié)的損傷。踝關(guān)節(jié)損傷是日常生活中常見的損傷，也是骨科常見的疾病，其中75%是踝關(guān)節(jié)扭傷[2]。踝關(guān)節(jié)扭傷后，患者往往沒有給予足夠的重視，沒有經(jīng)過規(guī)范的治療，而由于反復慢性損傷，患者出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)長期慢性疼痛及行走困難，進而發(fā)展為踝關(guān)節(jié)撞擊征。這使踝關(guān)節(jié)損傷的診斷及治療較為棘手[3]，如果醫(yī)生對踝關(guān)節(jié)撞擊征認識不足，則更容易造成漏診[4]。

踝關(guān)節(jié)撞擊綜合癥的特征是慢性踝關(guān)節(jié)前方疼痛，踝關(guān)節(jié)背屈可引起疼痛加劇。在急性期，長時間活動引起疼痛加重，而休息后疼痛緩解。目前對于踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征發(fā)生部位的報道，主要分為前側(cè)、前外側(cè)、前內(nèi)側(cè)、后側(cè)、后內(nèi)側(cè)[5-6]。前側(cè)撞擊是明確的導致慢性踝關(guān)節(jié)疼痛原因，特點是以踝前方疼痛伴有背伸受限及疼痛，可以由軟組織或是骨性病變引起。目前認為，踝關(guān)節(jié)前方撞擊綜合征的病理基礎(chǔ)為脛骨和距骨頸前方相對緣形成骨贅，踝關(guān)節(jié)背伸時骨贅與關(guān)節(jié)滑膜等軟組織相撞，導致瘢痕形成并出現(xiàn)滑膜炎，從而產(chǎn)生踝關(guān)節(jié)前方疼痛。Moon等[7]回顧分析了57例因踝脛距骨贅形成導致踝關(guān)節(jié)疼痛而進行了關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的病人，發(fā)現(xiàn)踝前方骨贅的大小與踝前方疼痛癥狀持續(xù)時間的長短、踝關(guān)節(jié)的活動量、踝關(guān)節(jié)機械性不穩(wěn)定的程度均無明顯相關(guān)性，但與軟骨損傷程度有關(guān)。軟骨損傷與骨贅有明確相關(guān)性，骨贅越大，軟骨損傷越嚴重。

明確踝關(guān)節(jié)撞擊征是治療的前提。對于有反復踝關(guān)節(jié)損傷病史，表現(xiàn)為長期慢性的、定位不明確的踝前疼痛，活動后踝關(guān)節(jié)腫脹、背伸受限，足背伸活動嵌頓感，而不得不減少運動的患者，均應懷疑存在踝關(guān)節(jié)撞擊。根據(jù)Liu等[8]使用的方法，診斷踝關(guān)節(jié)前外側(cè)撞擊綜合癥的敏感度達到94%，特異性達75%。踝關(guān)節(jié)撞擊試驗具有一定的診斷價值，根據(jù)報道，踝關(guān)節(jié)撞擊試驗的敏感性為94.8%，特異性88%，準確性較高[9]，具有較高的診斷價值。發(fā)現(xiàn)骨贅對于明確診斷及制訂進一步的治療的術(shù)前計劃非常重要。常用的檢查是踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線(包括踝關(guān)節(jié)背伸和跖屈側(cè)位片，可了解距骨和脛骨骨贅的撞擊情況)、踝關(guān)節(jié)MRI、CT。踝關(guān)節(jié)極度背屈位側(cè)位X線可顯示踝前方的骨贅[10]。早期X線表現(xiàn)為脛骨遠端前方骨皮質(zhì)毛糙，后期則可以看到脛骨表面向外的骨贅，偶爾可以看到相似的骨贅從距骨頸輕度向上向后突出。MRI在踝關(guān)節(jié)撞擊征診斷中具有重要意義[11]，能發(fā)現(xiàn)肌腱、軟組織、關(guān)節(jié)面軟骨異常[12]。MRI檢查在診斷合并的軟骨損傷方面具有較高的價值，便于指導制定進一步的治療方案。MRI造影檢查對前外側(cè)軟組織撞擊綜合征診斷的敏感性為96%，特異性達100%[6]。有些患者在進行踝關(guān)節(jié)常規(guī)MRI檢查時僅有陰性結(jié)果，但臨床癥狀和體征很明顯。目前有用超聲波檢查踝關(guān)節(jié)前方撞擊的報道。Cochet等提出了踝關(guān)節(jié)前外側(cè)溝滑膜增厚的超聲診斷標準，包括血流多普勒與最小4毫米無回聲腫塊的測量。根據(jù)這些標準，踝關(guān)節(jié)外側(cè)撞擊的超聲診斷的敏感性、特異性、準確性分別達到76%、57%、73%[13]。

目前仍缺乏對踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征最優(yōu)治療方法。對踝關(guān)節(jié)撞擊的治療既沒有達成共識，也沒有對傳統(tǒng)的非手術(shù)治療方式的驗證。目前保守治療的方法有物理治療，穿減震襪子，局部注射類固醇藥物，口服非甾體抗炎藥物，提跟矯正法避免踝背屈，活動限制等，并似乎都有一定治療效果。雖然踝關(guān)節(jié)鏡具有微創(chuàng)、術(shù)后康復快等特點，已經(jīng)被普遍的認可和接受，但并不是所有出現(xiàn)踝前方撞擊征的患者即需進行手術(shù)治療，需要把握適當?shù)闹委煶绦蚺c踝關(guān)節(jié)鏡的手術(shù)適應癥[14]。當患者踝關(guān)節(jié)處于背屈位，導致踝前方慢性疼痛加劇，進而影響日常生活及體育運動時，均提示需進行手術(shù)治療。此時若放射學檢查證實存在骨贅增生、滑膜增生及診斷性的局部注射類固醇藥物能減輕疼痛，那么即應受限考慮行關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)。手術(shù)的目標是清除增生的骨贅及踝前方的軟組織，解除引起撞擊的因素。但就筆者的經(jīng)驗，患者往往已經(jīng)過了很長時間的非正規(guī)的治療，如自行服用藥物、外敷中草藥等，此時患者踝關(guān)節(jié)疼痛的癥狀往往很明顯，踝關(guān)節(jié)局部腫脹，甚至可捫及前方增生的骨贅。本組患者經(jīng)過了踝關(guān)節(jié)的本體感覺鍛煉、增強腓側(cè)力量鍛煉、矯正活動方式、支具保護等物理治療及口服非甾體抗炎藥物等治療。經(jīng)過規(guī)范的保守治療，患者仍存在踝關(guān)節(jié)持續(xù)的疼痛癥狀，我們才考慮手術(shù)治療。而且需注意排除踝關(guān)節(jié)的禁忌癥，如：踝關(guān)節(jié)間隙進行性狹窄、進行性加重的骨性關(guān)節(jié)炎、局部感染等。

手術(shù)過程中需注意操作細節(jié)。為了取得更好的視野，患者大腿可固定于一支架上，大腿根部上氣囊止血帶，助手牽引踝關(guān)節(jié)，進行踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性檢查，然后進行完整的診斷性關(guān)節(jié)鏡下探查。用電動刨削器刨除將術(shù)中探查所見的增生的滑膜，清晰術(shù)野，脛骨前緣增生的骨贅則用電動磨頭磨除，取出關(guān)節(jié)內(nèi)存在的游離體，修整損傷的關(guān)節(jié)軟骨。用磨鉆磨除脛骨遠端前緣部分皮質(zhì)，直至其與內(nèi)踝前方齊平；磨除距骨頸增生的骨贅。最大程度背屈踝關(guān)節(jié)，確認不存在脛骨遠端與距骨撞擊。本組患者術(shù)中探查均見踝前方骨贅形成，伴有滑膜軟組織明顯增生，背伸踝關(guān)節(jié)，模擬踝關(guān)節(jié)前方撞擊，骨贅與增生的滑膜組織撞擊明顯，軟組織嵌頓，并見脛距關(guān)節(jié)面軟骨損傷，提示這是導致踝關(guān)節(jié)前方疼痛的原因。

對于伴有軟骨損傷的踝關(guān)節(jié)撞擊患者例行關(guān)節(jié)鏡下清理的療效目前存在一定爭議，有報道稱軟骨病變不影響治療結(jié)果，但也有作者認為存在軟骨損傷會對治療效果帶來負面影響。Hassan報道了4例患者，有前外側(cè)距骨關(guān)節(jié)面軟骨的Ⅰ至Ⅱ度損傷，關(guān)節(jié)鏡術(shù)后全部患者結(jié)果非優(yōu)[5]。在本組患者中，患者存在脛距關(guān)節(jié)面軟骨Ⅰ至Ⅱ度損傷，我們術(shù)中采取的措施是用刨刀對損傷的軟骨面進行磨削、清理，修整軟骨邊緣，術(shù)后患者獲得了良好臨床的效果。所以我們建議，對于輕度軟骨損傷的患者，術(shù)中只需對軟骨面進行磨削、清理，并修整軟骨邊緣即可。

踝關(guān)節(jié)鏡雖然具有微創(chuàng)的特點，但仍存在一定程度的并發(fā)癥，常見的有神經(jīng)損失、血管損失、術(shù)后感染、肺動脈栓塞等，隨著技術(shù)的不斷提高，并發(fā)癥的發(fā)生率從早期的24.6%[15]逐漸降低到4%[16]。本組患者術(shù)后優(yōu)良率為88.9%，效果滿意。但有1例術(shù)后出現(xiàn)足背麻木，1例出現(xiàn)足背動脈損傷，并發(fā)癥發(fā)生率為11.1%，仍稍高，可能與病例數(shù)少有關(guān)系。為提高療效，我們需進一步提高踝關(guān)節(jié)鏡的操作技術(shù)，及完善術(shù)后康復的治療等。

綜上所述，踝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)對于踝關(guān)節(jié)骨性撞擊綜合征治療效果滿意，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后康復快的優(yōu)點，可有效緩解踝關(guān)節(jié)疼痛等不適癥狀，改善踝關(guān)節(jié)功能。在逐步提高踝關(guān)節(jié)鏡操作技術(shù)后，該技術(shù)適宜在臨床應用上推廣。

[1] Kitanka HB,Alexander U,Adelaar RS.et al.Clinical rating systems for the ankle-hindfoot,midfoot,hallux.And lesser toes[J].Foot Ankle Int,1994,15(7):349-353.

[2] Johnson DH,Pedowtz RA著.陳世益,王予彬,李國平譯.實用骨科運動醫(yī)學:高級理論與關(guān)節(jié)鏡外科[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2008:690-692.

[3] Lohrer H,Arentz S.Posterior approach for arthroscopic treatment of posterolateral impingement syndrome of the ankle in a top level field hockey player[J].Arthroscopy,2004,20(4):e15-21.

[4] 程飚,出曉軍,王會仁．踝關(guān)節(jié)撞擊征的關(guān)節(jié)鏡治療分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2010,12(10)：995-997.

[5] Hassan AH.Treatment of anterolateral impingements of the ankle joint by arthroscopy[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2007,15(9):1150-1154.

[6] Cerezal L,Abascal F,Canga A,et al.MR imaging of ankle impingement syndromes[J].AJR Am J Roentgenol,2003,181(2):551-559.

[7] Moon JS,Lee K,Lee HS,et al.Cartilage lesions in anterior bony impingement of the ankle[J].Arthroscopy,2010,26(7):984-989.

[8] Liu SH,Nuccion SL,Finerman G.Diagnosis of anterolateral ankle impingement:comparison between magnetic resonance imaging and clinical examination[J].Am J Sports Med,1997,25(3):390-394.

[9] Molloy S,Solan MC,Bendall SP.Synovial impingement in the ankle.A new physical sign[J].J Bone Joint Surg(Am),2003,85(3):330-333.

[10] Robinson P.Impingement syndromes of the ankle[J].Eur Radiol,2007,17(12):3056-3065.

[11] Dimmick S,Linklater J.Ankle impingement syndrome[J].Radiol Clin North Am,2013,51(3):479-510.

[12] Dimmick S,Linklater J.Ankle impingement syndromes[J].Radiol Clin North Am,2013,51(3):479-510.

[13] Cochet H,Pele E,Amoretti N,et al.Anterolateral ankle impingement:diagnostic performance of MDCT arthrography and sonography[J].AJR Am J Roentgenol,2010,194(6):1575-1580.

[14] Sartoretti C,Sartoretti-Schefer S,Duff C,et al．Angioplasty balloon catheters used for distraction of the ankle joint[J].Arthroscopy,1996,12(1):82-86.

[15] Sprague NF III,Guhl JF,Olson DW.Specific complications:elbow,wrist,hip,and ankle[J].Spraque NF III (ed)Complications in arthroscopy[M].New York:Raven Press,1989:199-224.

[16] Devin C,Simonson,Thomas S.Roukis[J].Arthroscopy,2014,30(2):256-259.

EffectivenessofMicroinvasiveArthroscopicTherapyofBonyAnkleImpingentSymdrome

CHEN Jiming,ZHONG Huan,CHEN Haicong,et al

(DepartmentofOrthopedics,AffiliatedHospitalofGuangdongMedicalCollege,Zhanjiang,Guangdong524001,China)

ObjectiveTo explore the effectiveness of Microinvasive arthroscopy for bony ankle impingement syndrome.Methods18 patients with bony ankle impingement syndrome were treated with arthroscopy surgery.Among them,there were 14 males and 4 females with an average age of 27.6 years(range,16～55 years).Fourteen patients had a history of obvious ankle sprains.The disease duration was 7～66 months(mean,22.5 months).All cases had ankle pain,limitation of activity,and positive results of ankle impact test.Arthroscopic intervention included removing osteophytes,debriding fabric scars and synovial membrane tissues,and removing osteochondral fragments,mending the damage of articular cartilage surface.

ResultsAll patients were followed for 5～18(mean 10.0) months.The efficacy was evaluated by the American Orthopedic Foot and Ankle Society (AOFAS).There were 10 cases in excellent,6 cases in good grade,and 2 cases in medium grade.The excellent and good rate was up to 88.9%.Among the 18 cases,there were no complications such as postoperative infection,neurologic damage,and injury of blood vessel.One case showed foot back numb,1 case had dorsalis pedis artery injury.ConclusionIt showed that arthroscopy surgery is an effective therapeutic method for bony ankle impingement syndrome.

ankle joint; arthroscopy; ankle impingement syndrome; osteophytes

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2015.04.023

2015-03-20；

2015-04-14

R684

A

(此文編輯：秦旭平)