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(深圳市龍崗中心醫(yī)院心胸外科，廣東 深圳 518116)

·臨床醫(yī)學·

單操作孔胸腔鏡治療縱隔腫瘤16例

李志華，魏春勇，李紹鵬，洪瓊川

(深圳市龍崗中心醫(yī)院心胸外科，廣東 深圳 518116)

目的回顧性總結分析單操作孔胸腔鏡手術在縱隔腫瘤手術中的應用體會。方法回顧性收集手術治療縱隔腫瘤患者的臨床資料。其中胸腔鏡組16例采用胸腔鏡治療，患者取健側臥位并根據(jù)腫瘤位置調整手術床傾斜度，于患側腋中線第7肋間做1 cm長切口為觀察孔，腋前線第4肋間做一約3 cm長切口為操作孔，置入操作器械，切開腫瘤外膜后包膜內(nèi)鈍性分離并完整切除腫瘤；開胸組16例采用傳統(tǒng)后外側切口進胸切除腫瘤。觀察并分析兩組平均手術時間、術中出血量、帶管時間、術后胸腔引流量、住院時間等各項指標。結果手術過程順利，胸腔鏡組均未增加輔助切口或中轉開胸，手術時間、帶管時間及術后住院時間均較開胸組縮短(P<0.05)，平均術中出血量及術后胸管平均引流量較開胸組明顯減少(P<0.01)。術后隨訪6～12個月無局部復發(fā)。結論單操作孔胸腔鏡治療縱隔腫瘤創(chuàng)傷小、出血少、療效確切、術后恢復快，是縱隔腫瘤的一種值得推廣的治療方法。

胸腔鏡；縱隔腫瘤；微創(chuàng)手術

神經(jīng)源性腫瘤和淋巴瘤等，除淋巴瘤適用于放射治療外，大多數(shù)縱隔腫瘤一般采取外科手術治療。傳統(tǒng)手術方法為開胸手術，創(chuàng)傷大，出血多，近年來隨著胸腔鏡微創(chuàng)手術的廣泛應用，大部分胸外科疾病可通過微創(chuàng)手術診斷治療。本科室自2012年6月～2014年2月采用單操作孔胸腔鏡手術治療縱隔腫瘤16例，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1一般資料回顧性收集2009年2月～2014年2月收治的縱隔腫瘤患者32例的臨床資料，其中男19例，女13例；年齡26～52歲，平均40.2歲，病程6～18個月，平均10.5個月。其中17例患者無明顯癥狀，因體檢時發(fā)現(xiàn)縱隔占位就診，15例有胸痛、胸悶、咳嗽等癥狀。入院后常規(guī)行胸部增強CT等檢查，腫瘤大小除1例囊腫直徑為8.5 cm外其余均小于6 cm，包膜完整，與周圍組織間隙清晰，無明顯侵犯周圍臟器，腫瘤位于前縱隔21例，后縱隔11例。胸腔鏡組及開胸組各16例。

1.2手術方法兩組均采用雙腔氣管插管靜脈全麻，健側單肺通氣，腫瘤位于前縱隔正中處取左側臥位，余患者取健側臥位并根據(jù)腫瘤位置調整手術床傾斜度。胸腔鏡組于患側腋中線第7肋間做1 cm長切口為觀察孔，腋前線第4肋間做一約3 cm長切口為操作孔，置入電凝鉤、超聲刀及吸引器等操作器械，術中沿腫瘤基底部切開縱隔胸膜，使用卵圓鉗及圓頭吸引器于包膜內(nèi)鈍性分離腫瘤，滋養(yǎng)血管予電凝灼燒止血，較粗大的血管用超聲刀切斷，對疑為胸腺瘤者常規(guī)行快速冰凍病檢，對術中冰凍病理為胸腺瘤者繼續(xù)清掃胸腺和周邊的脂肪組織。完整切除腫瘤后放入標本袋后經(jīng)操作口取出，較大實性腫瘤在標本袋內(nèi)切開后分塊取出，囊性腫瘤切開囊壁吸出囊液減壓后取出。術畢胸腔鏡監(jiān)視下于觀察孔放置胸腔引流管至胸頂部位。開胸組采用傳統(tǒng)后外側切口進胸切除腫瘤。

2 結 果

全組32例均順利完成手術，15例有癥狀患者術后胸痛、胸悶、咳嗽癥狀消失。胸腔鏡組未增加輔助切口或中轉開胸，術后恢復良好。開胸組中3例胸部切口感染，2例術后肺部感染，經(jīng)治療后痊愈出院。

如表1所示，胸腔鏡組平均手術時間、平均帶管時間及術后平均住院時間較開胸組縮短(P<0.05)，平均術中出血量及術后胸管平均引流量較開胸組明顯減少(P<0.01)。術后病理類型：畸胎瘤5例，胸腺瘤13例，神經(jīng)源性腫瘤8例，脂肪瘤3例，支氣管囊腫2例、食管囊腫1例。術后隨訪6～12個月無復發(fā)。

表1胸腔鏡組和開胸組各項手術指標的比較

組別n手術時間(min)術中出血量(mL)術后帶管時間(天)胸管引流量(mL)術后住院天數(shù)(天)胸腔鏡組1667.5±22.5b65.0±55.0a3.8±2.0b65.5±25.0a6.4±1.3b開胸組1695.0±30.5150.0±35.05.2±1.8135.0±65.58.5±2.7

與開胸組比較：a：P<0.01；b：P<0.05

3 討 論

縱隔腫瘤作為胸外科的常見病，治療一直以外科手術為主。傳統(tǒng)開胸手術多根據(jù)腫瘤的位置選擇胸骨正中切口或胸部后外側切口，雖然暴露良好易于操作，但手術創(chuàng)傷大，出血多，術后疼痛明顯。自90年代電視胸腔鏡(Video-Assisted Thoracic Surgery，VATS)應用于胸外科手術以后，胸腔鏡手術在世界范圍內(nèi)迅速蔓延，國內(nèi)外手術種類和例數(shù)報道逐年增加，腔鏡操作水平不斷提高，其手術適應證涵蓋了普胸外科的所有領域，甚至應用于部分心臟外科手術，已迅速發(fā)展成為胸外科的主流術式[1-4]。

國外學者報道：應用胸腔鏡微創(chuàng)手術治療胸腺疾病，術野暴露良好，胸腺切除完整，并能徹底清除前縱隔脂肪組織，符合該類疾病的外科治療原則，治療重癥肌無力的療效和常規(guī)手術相當[5]，并且與傳統(tǒng)開胸手術相比具有創(chuàng)傷小、術后恢復快等優(yōu)勢[6]。由于手術技術的不斷提高，近年出現(xiàn)了單操作孔胸腔鏡手術[7]。本科室自2012年開展此種術式以來，目前已成為肺大庖、縱隔腫瘤、肺楔形切除、肺葉切除等手術的常規(guī)術式。單操作孔法因不在腋后線的副操作孔操作，避免了此切口出血，并減輕器械進出損傷肋間神經(jīng)所致的術后切口疼痛。通過本研究筆者認為單操作孔手術能否順利完成與操作孔和觀察孔位置的選擇密切相關，為了便于操作，一般選擇瘤體占據(jù)空間較多的一側胸腔操作，如腫瘤位于前縱隔胸骨后方，選擇右胸入路。操作孔和觀察孔不能在同一直線上，操作孔選擇在病人的腹側便于操作(主刀醫(yī)生也在腹側)。術中為便于操作可將觀察孔與操作孔互換，腫瘤分離采用超聲刀、電凝鉤等銳性分離與吸引器頭鈍性分離相結合。術中嚴格無瘤操作，術畢以滅菌蒸餾水沖洗胸腔，避免可能的腫瘤種植與復發(fā)。處理胸膜頂?shù)暮罂v隔神經(jīng)源性腫瘤應盡量遵循“包膜內(nèi)分離”的原則，避免損傷神經(jīng)引起Horner綜合征。對于非侵襲性胸腺瘤，由于VATS獨特的視角及放大作用，鏡下能完整切除瘤體及清掃前縱隔脂肪組織，胸腔鏡完全能夠完成合并重癥肌無力患者的胸腺擴大切除術。標本的取出：腫瘤完整切除后，立即放入標本袋內(nèi)，如瘤體較大在標本袋內(nèi)完整取出困難者，拉出袋口于切口處，夾碎腫瘤后分塊取出，或吸出囊液后取出。此外一般選擇直徑小于5 cm、包膜完整無外侵的縱隔腫瘤，腫瘤過大或明顯外侵的不適合應用單孔法[8]，筆者認為有些直徑大于5 cm的后縱隔腫瘤，術前CT考慮為囊腫的也可采用單孔法，如果術中發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)粘連嚴重，可加做副操作孔便于分離，為手術安全需做好輔助小切口或開胸手術準備。胸腔鏡微創(chuàng)手術雖然優(yōu)點突出，患者易于接受，但筆者認為不能盲目的追求微創(chuàng)，對一些有結核病史、胸內(nèi)廣泛粘連以及腫瘤位于胸頂與大血管關系密切的患者，為了手術安全最好加做輔助切口。

總之，單操作孔胸腔鏡治療縱隔腫瘤創(chuàng)傷小、出血少、療效確切、術后恢復快，為那些體質差、年齡大、心肺功能不良或不適宜大開胸手術的患者，提供了一種微創(chuàng)的手術方法，是縱隔腫瘤的一種值得推廣的治療方法。

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10.15972/j.cnki.43-1509/r.2015.04.019

2014-12-28；

2015-03-30

R734.5

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(此文編輯：朱雯霞)