， ，*

(1.南華大學(xué)附屬郴州醫(yī)院，湖南 郴州 423000；2.南華大學(xué)附屬郴州醫(yī)院轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究所)

·文獻(xiàn)綜述·

國(guó)內(nèi)居民疾病死因研究進(jìn)展

高銘濤1，張健2，王誠(chéng)麗1*

(1.南華大學(xué)附屬郴州醫(yī)院，湖南 郴州 423000；2.南華大學(xué)附屬郴州醫(yī)院轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究所)

人群病死因構(gòu)成、死亡水平與社會(huì)經(jīng)濟(jì)密切相關(guān)。中國(guó)近年來(lái)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)巨大變化極大的改變了居民的生產(chǎn)、生活方式，也引起相關(guān)疾病死因譜的變化。衛(wèi)生部門極為關(guān)注不同時(shí)期中國(guó)疾病死因變化，但中國(guó)人口數(shù)大，直報(bào)系統(tǒng)不規(guī)范，都影響到對(duì)疾病死亡數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確收集。本綜述對(duì)國(guó)內(nèi)現(xiàn)有的病死因調(diào)查成果、調(diào)查方式、分析方法進(jìn)行詳細(xì)的分析，以期了解中國(guó)病死因研究存在的問(wèn)題及研究方法。

疾病死因譜； 變化； 存在問(wèn)題； 研究方法

人群病死因構(gòu)成、死亡水平及其變化趨勢(shì)是反映一個(gè)國(guó)家或地區(qū)人群健康狀況和衛(wèi)生保健水平的重要指標(biāo)。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，居民的死亡譜也在不斷的發(fā)生變化，通過(guò)對(duì)重大死因疾病給予重點(diǎn)關(guān)注防治可以幫助當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生部門更有有目的進(jìn)行疾病的防治，并為當(dāng)?shù)卣侠矸峙溽t(yī)療資源提供一定的參考。連續(xù)觀察人群中不同年齡、性別人群各類病死原因的水平和趨勢(shì)，能夠有效評(píng)估國(guó)家或地區(qū)人群健康狀況和衛(wèi)生保健水平。

中國(guó)對(duì)國(guó)內(nèi)居民疾病死因基線調(diào)查極為重視，2004年中國(guó)衛(wèi)生部就制定了疾病死亡直報(bào)系統(tǒng)，并每年公布全國(guó)性的調(diào)查報(bào)告。但在部分地區(qū)對(duì)直報(bào)系統(tǒng)運(yùn)行進(jìn)行評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)存在部分的漏報(bào)和錯(cuò)報(bào)情況[1]。各地區(qū)發(fā)展不同，疾病死亡病例網(wǎng)上直報(bào)質(zhì)量也參差不齊，導(dǎo)致疾病死因分析結(jié)果存在一定的缺陷，這些也同時(shí)會(huì)影響到公共衛(wèi)生政策的制定及執(zhí)行效果。這其中有多種原因，本文就現(xiàn)有的病死因調(diào)查成果、調(diào)查方式、分析方法進(jìn)行一次詳細(xì)的綜述來(lái)了解中國(guó)疾病死因研究的進(jìn)展，以期了解中國(guó)病死因研究存在的問(wèn)題及研究方法。

1 中國(guó)居民重大疾病死因情況

1.1國(guó)內(nèi)居民重大疾病死因?qū)χ袊?guó)城市居民主要疾病死因研究發(fā)現(xiàn)，1990～2010年間中國(guó)城市居民惡性腫瘤死亡持續(xù)位列頭號(hào)死因，死亡構(gòu)成由21.88%增長(zhǎng)到26.33%，心臟病死亡也由15.81%增長(zhǎng)到20.88%，呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病死亡構(gòu)成比例呈下降趨勢(shì)(見(jiàn)表1)。同一時(shí)期，農(nóng)村地區(qū)居民惡性腫瘤、腦血管病、心臟病死亡構(gòu)成比例均呈上升趨勢(shì)，分別增長(zhǎng)了5.64%、7.21%和7.04%，呼吸系統(tǒng)疾病成為第四位主要死因(見(jiàn)表2)。惡性腫瘤、心腦血管疾病已成為中國(guó)城鄉(xiāng)居民生命健康的主要威脅。中國(guó)惡性腫瘤死亡率處于較高水平，且呈持續(xù)的增長(zhǎng)趨勢(shì)[2]。此外，意外傷害在各個(gè)年齡段均逐漸成為重要死因，衛(wèi)計(jì)委2007年傷害預(yù)防報(bào)告顯示，中國(guó)每年各類傷害發(fā)生約2億人次，因傷害死亡人數(shù)約70萬(wàn)～75萬(wàn)人，約占死亡總?cè)藬?shù)的9%[3]。與此同時(shí)，隨著人口流動(dòng)性的增加，新發(fā)傳染性疾病以更大的危害性，考驗(yàn)著中國(guó)公共衛(wèi)生防控體系。因此，中國(guó)居民正面臨著慢性病、傷害與新傳染性疾病的多重挑戰(zhàn)[4]。

1.2對(duì)比世界上其他國(guó)家居民死亡情況與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，中國(guó)居民腦血管病死亡率處在較高水。例如2008年公布的《全國(guó)第三次死因回顧抽樣調(diào)查報(bào)告》顯示，中國(guó)居民腦血管病死亡占死亡總數(shù)的22.45%，居總?cè)巳核劳鲰樜坏谝晃籟5]，而2008年美國(guó)[6]腦血管病死亡僅占死亡總數(shù)的5.4%，居第四位；相反，美國(guó)居民心臟病死亡居第一位(25%)，而中國(guó)居民心臟病死亡居總?cè)巳核酪蝽樜坏谒奈?。與發(fā)展中國(guó)家相比，中國(guó)心腦血管病與惡性腫瘤死亡率較高，據(jù)WHO公布的數(shù)據(jù)顯示[7-8]，2012年中國(guó)心腦血管病、惡性腫瘤死亡分別占死亡總數(shù)的45%和23%；而地處南亞的印度兩類疾病分別占死亡總數(shù)的26%和7%，而中國(guó)傳染性、營(yíng)養(yǎng)不良性和母嬰疾病死亡僅占死亡總數(shù)的5%，相反印度同類疾病卻占到了28%。中國(guó)正處在經(jīng)濟(jì)與社會(huì)發(fā)展轉(zhuǎn)型期，這使得國(guó)內(nèi)居民死因既有發(fā)達(dá)國(guó)家特征，同時(shí)又存在發(fā)展中國(guó)家的死亡特點(diǎn)。除此之外，中國(guó)兒童死亡情況與其他國(guó)家也有不同，意外傷害和中毒是中國(guó)1～14歲兒童主要死因，與其他國(guó)家比較，中國(guó)5～14歲兒童意外傷害和中毒死亡率居世界第一位[9]。

表11990～2010中國(guó)城市居民主要疾病死因構(gòu)成比(%)及順位

疾病名稱1990年構(gòu)成(%)位次1995年構(gòu)成(%)位次2000年構(gòu)成(%)位次2005年構(gòu)成(%)位次2010年構(gòu)成(%)位次惡性腫瘤21.88121.85224.38122.74126.331腦血管病20.83222.17121.28220.22220.233心臟病15.81315.31417.74317.89320.882呼吸系統(tǒng)疾病15.76415.73313.29412.57411.044損傷和中毒6.9156.8955.9158.2556.165消化系統(tǒng)疾病4.0263.3163.0663.3062.747

注：數(shù)據(jù)來(lái)源于《2012年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》

表21990～2010中國(guó)農(nóng)村居民主要疾病死因構(gòu)成比(%)及順位

疾病名稱1990年構(gòu)成(%)位次1995年構(gòu)成(%)位次2000年構(gòu)成(%)位次2005年構(gòu)成(%)位次2010年構(gòu)成(%)位次呼吸系統(tǒng)疾病24.82126.23123.11123.45114.154惡性腫瘤17.47217.25212.30320.08323.112腦血管病16.16316.73318.73221.17223.371心臟病10.8249.60511.94411.77417.863損傷和中毒10.65511.26410.5558.4758.495消化系統(tǒng)疾病5.0164.4763.8863.2462.376

注：數(shù)據(jù)來(lái)源于《2012年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》

2 影響疾病死因譜變動(dòng)相關(guān)因素

2.1人口因素

2.1.1 年齡 ①不同年齡階段人群引起死亡的疾病譜不同：0～1歲以感染性疾病為主要死因；2～14歲意外傷害成為主要死因；15～29歲以意外傷害造成的死亡居第一位，惡性腫瘤居第二位；30～44歲人群死因以慢性非傳染性疾病為主，意外傷害居第二位；45～59歲以循環(huán)系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤和疾病和死亡的外因?yàn)橹鳎?0歲以上人群死因主要以循環(huán)系統(tǒng)疾病和惡性腫瘤為主[10-11]。②人口老齡化對(duì)死因構(gòu)成的影響：老年人死亡的疾病主要來(lái)自惡性腫瘤、循環(huán)系統(tǒng)疾病與呼吸系統(tǒng)疾病[12]；人口老齡化帶來(lái)的人口結(jié)構(gòu)變化，促使與老年人死亡相關(guān)的疾病在死因構(gòu)成中的比重增加，人口老齡化已經(jīng)成為慢性病死亡率升高的主要原因之一[13]。

2.1.2 性別 ①不同性別的死亡率不同：各地區(qū)與國(guó)家死因調(diào)查均顯示女性總體死亡率都低于男性，但在嬰幼兒年齡上存在女性高于男性的現(xiàn)象，且近些年來(lái)女性死亡率低于男性的趨勢(shì)還在逐漸擴(kuò)大[14]。其原因包括社會(huì)因素：男性主要從事體力勞動(dòng)強(qiáng)度大的工作、并且不良生活習(xí)慣多于女性[15]；生物遺傳因素：男性遺傳因素更脆弱一些，X-鏈免疫基因顯現(xiàn)了許多傳染性疾病在男性中更易感[16]。②不同性別的疾病死亡譜不同：2007年全國(guó)死因監(jiān)測(cè)報(bào)告顯示，男性前三位死因分別是惡性腫瘤、腦血管病和心臟?。慌詾樾呐K病、腦血管病和惡性腫瘤。男性惡性腫瘤尤其是胃癌、肝癌、肺癌、食管癌死亡率明顯高于女性[17]。

2.2非人口因素

2.2.1 經(jīng)濟(jì)因素 經(jīng)濟(jì)的發(fā)展有利于改善醫(yī)療衛(wèi)生條件降低傳染病的發(fā)生，但也會(huì)引起慢性疾病的出現(xiàn)。1957年、1997年、2006年三次不同年份的死因順位數(shù)據(jù)[18-20]顯示：經(jīng)濟(jì)的發(fā)展會(huì)促使傳染性、營(yíng)養(yǎng)不良性及母嬰傳播疾病死亡率下降；但是伴隨行為生活方式的改變(高脂飲食、過(guò)量飲酒、吸煙等)循環(huán)系統(tǒng)等慢性病死亡率明顯上升[21]。因此經(jīng)濟(jì)發(fā)展對(duì)于病死譜的改變是很明顯的。

2.2.2 環(huán)境變化 世界衛(wèi)生組織的一項(xiàng)監(jiān)測(cè)顯示，全世界每年大約有80萬(wàn)人因暴露于PM2.5而早死；美國(guó)心臟協(xié)會(huì)研究發(fā)現(xiàn)，短期暴露于PM2.5可引發(fā)心血管相關(guān)的疾病，長(zhǎng)期暴露可以增加心血管疾病死亡的風(fēng)險(xiǎn)[22]。對(duì)北京市大氣顆粒物與循環(huán)系統(tǒng)疾病研究中發(fā)現(xiàn)，大氣顆粒物的短期暴露可引起暴露人群循環(huán)系統(tǒng)疾病死亡率的升高[23]。

2.2.3 生活行為習(xí)慣 已有研究證明吸煙可以引發(fā)心血管、呼吸系統(tǒng)、皮膚、生殖系統(tǒng)等疾病以及癌癥的發(fā)生，是多種疾病的重要病因[24]。中國(guó)湖南、海南、福建、臺(tái)灣等地區(qū)人們有咀嚼檳榔的習(xí)慣，檳榔能對(duì)口腔黏膜細(xì)胞、人頰部上皮細(xì)胞、免疫細(xì)胞、生殖功能造成損害，引起相關(guān)疾病死亡率增高[25]。

2.2.4 風(fēng)俗 江南地區(qū)，居民喜食熏烤、油炸食品，使得胃癌、肝癌等消化系統(tǒng)惡性腫瘤成為威脅當(dāng)?shù)鼐用窠】档奈ｋU(xiǎn)死因[26]?；刈寰用裰v究衛(wèi)生禁止喝酒、吸煙，少食高脂食品，相應(yīng)的呼吸、心血管及消化系統(tǒng)疾病引起的死亡率就明顯偏低[27]。

2.2.5 意外傷害 中國(guó)每年有3億人發(fā)生一次以上傷害，傷害死亡率占中國(guó)人口死亡總數(shù)的11%，但是傷害的潛在壽命損失年(YPLL)卻占總死亡的24%，占全部傷殘調(diào)整壽命年(DALY)的17%，明顯高于慢性病中的癌癥和心血管疾病[28]。自殺、道路交通傷害、溺水、意外中毒和跌落成為意外傷害的主要死因，且傷害是導(dǎo)致中國(guó)青壯年死亡的首因[29]，應(yīng)作為重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題引起衛(wèi)生部門的重視。

3 疾病死因研究調(diào)查方法概述

3.1流行病主要調(diào)查方法

3.1.1 回顧性研究 回顧性研究是國(guó)內(nèi)研究者常使用的調(diào)查方法，研究相對(duì)省時(shí)、省力、省錢，并容易組織實(shí)施。但也存在信息偏倚大，質(zhì)量難以控制的缺點(diǎn)。如：陳鐵暉等[30]為評(píng)估核電站運(yùn)行對(duì)福清市居民健康的影響，回顧調(diào)查了該市2007～2009年居民惡性腫瘤發(fā)病與死亡情況,分析惡性腫瘤以及與核輻射相關(guān)的主要惡性腫瘤發(fā)病與死亡分布特征。這類調(diào)查都是以既往資料為數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，存在一定的信息誤差。

3.1.2 前瞻性研究 研究資料需要前瞻觀察一段時(shí)間才能得到，其優(yōu)點(diǎn)是研究者可以直接獲取關(guān)于暴露與結(jié)局的第一手資料，資料的偏倚小，但同時(shí)由于觀察的樣本大，觀察的時(shí)間長(zhǎng)、花費(fèi)大，執(zhí)行較為困難，但是國(guó)內(nèi)也有部分學(xué)者進(jìn)行相關(guān)性研究。如王文莉等[31]隨訪觀察了1991～2011年2133例汕頭市男性居民的吸煙與健康情況，確定吸煙者與煙草有關(guān)的疾病總體死亡率要遠(yuǎn)大于不吸煙者。Casey 等[32]跟蹤記錄了169871名40歲以上中國(guó)居民因自殺和其他傷害死亡的情況，研究發(fā)現(xiàn)自殺死亡率為14.1/10萬(wàn)，其他傷害死亡率為44.6/10萬(wàn)，交通傷害、中毒和跌落成為前三位主要傷害死因。但目前的前瞻性研究仍然較少。

3.2研究者常用分析指標(biāo)

3.2.1 反映死亡水平的指標(biāo) ①死因別死亡數(shù)、死因別死亡率、死因構(gòu)成、死因順位：這些都是用于衡量某一時(shí)期、一個(gè)地區(qū)人群死亡危險(xiǎn)性大小及疾病變化趨勢(shì)的常用指標(biāo)。死亡數(shù)多，死亡率就高，在死因構(gòu)成中的比重就大，在死因順位中排位就靠前[33]。但不同地區(qū)進(jìn)行比較時(shí)，需要注意消除人口構(gòu)成對(duì)比較結(jié)果的影響。

②標(biāo)化死亡率：僅用作不同地區(qū)死亡率的比較，不能作為反映當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況的指標(biāo)。

③累計(jì)死亡率消除了年齡構(gòu)成不同的影響，故不需要標(biāo)準(zhǔn)化便可以直接進(jìn)行比較。可以縱向觀察疾病和因素的動(dòng)態(tài)變化及對(duì)防治效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

3.2.2 平均期望壽命與去死因期望壽命 平均期望壽命是壽命表中的重要指標(biāo)，由年齡別死亡率計(jì)算而得，既能綜合反映年齡組死亡水平，又能預(yù)期壽命的長(zhǎng)短。不僅可以克服年齡結(jié)構(gòu)的差異，又可以克服不同地區(qū)由于經(jīng)濟(jì)條件、衛(wèi)生狀況、時(shí)期、民族等原因造成直接比較壽命差異較大的不足[34]，其不受人群年齡結(jié)構(gòu)的影響。相對(duì)于期望壽命，去死因期望壽命強(qiáng)調(diào)某死因?qū)用裆】滴：Τ潭?。如銀川市2009～2011年居民前四位主要死因?yàn)檠h(huán)系統(tǒng)疾病、腫瘤、呼吸系統(tǒng)疾病等慢性疾病和損傷中毒，去除以上4種疾病死因，每年可分別提高期望壽命4.46、8.24、10.7歲[35]。

3.2.4 傷殘調(diào)整壽命年(DALY) 克服了期望壽命不考慮死亡的原因和是否健康的缺陷，更加全面地將早死所致的壽命損失以及傷殘所致的健康損失納入測(cè)算范圍。此外，還能對(duì)健康行為、環(huán)境污染、失能、殘疾等對(duì)健康的影響作出評(píng)估[36]。

3.2.5 潛在減壽年數(shù)(PYLL) 該指標(biāo)是在考慮死亡數(shù)量的基礎(chǔ)上，以期望壽命為基準(zhǔn)，進(jìn)一步衡量死亡造成的壽命損失，強(qiáng)調(diào)早亡對(duì)健康的損害。指標(biāo)應(yīng)用的年齡域一般選在1～70歲，因考慮導(dǎo)致大部分嬰兒死亡的往往有特殊原因，而70歲以上的老年人的死亡伴隨著老化過(guò)程，其可預(yù)防性較低[37]，因此這也成為了PYLL的短板。PYLL比值越大的病越具有潛在的危險(xiǎn)性，如果這類死因的死亡率上升,意味著有更多的較低年齡組人口中途死亡，給社會(huì)造成損失[38]。同時(shí)PYLL還可消除死亡者年齡構(gòu)成的不同對(duì)預(yù)期壽命損失的影響。

3.2.6 壽命表 在全死因中去除某種或某類死因，分析其對(duì)期望壽命等壽命表指標(biāo)影響程度。如于梅等[34]在研究中去除1991～2005年影響濟(jì)南市歷下區(qū)居民壽命最大的循環(huán)系統(tǒng)疾病后，居民平均期望壽命增長(zhǎng)了20.37%。壽命表指標(biāo)不受人口年齡構(gòu)成的影響，既能反映個(gè)別死因?qū)θ丝诘木C合作用，又能表達(dá)它對(duì)于某些年齡人口的作用，但是，他所反映的是各死因?qū)θw人群而不是對(duì)某一年齡范圍的人群的危害程度，因而，不能反映“早死”原因的相對(duì)重要性[33]。

3.2.5 其他反應(yīng)疾病負(fù)擔(dān)的指標(biāo) 潛在工作損失年數(shù)、潛在家庭損失年數(shù)、潛在價(jià)值損失年數(shù)等。任何單一指標(biāo)評(píng)價(jià)某一病因?qū)θ巳航】档奈：Τ潭然蜈厔?shì)難免有偏差，應(yīng)綜合利用不同指標(biāo)的側(cè)重點(diǎn)立體呈現(xiàn)危險(xiǎn)病因?qū)θ巳航】?、社?huì)和經(jīng)濟(jì)的影響。

4 死因直報(bào)系統(tǒng)的運(yùn)行情況

中國(guó)目前存在兩套死因報(bào)告系統(tǒng)，分別是隸屬于衛(wèi)計(jì)委的死亡病例報(bào)告系統(tǒng)和隸屬于國(guó)家疾控中心的疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，多年來(lái)為國(guó)家及時(shí)收集和利用居民死因信息，分析死因結(jié)構(gòu)的動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)，制定衛(wèi)生政策和規(guī)劃提供了依據(jù)。但由于地區(qū)差別大的原因，部分地區(qū)仍然沒(méi)有達(dá)到病歷報(bào)告的質(zhì)量要求[39]。由于死因直報(bào)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)范圍局限(縣及縣以上)、單位重視不夠、缺少制度化和規(guī)范化，死因漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)現(xiàn)象嚴(yán)重，部分地區(qū)的死亡病例漏報(bào)率高達(dá)90%[40]。此外，醫(yī)生和網(wǎng)絡(luò)直報(bào)人員缺少必要的培訓(xùn)、責(zé)任心差[41]，也是造成死因信息質(zhì)量不高的重要原因。

5 展望

居民病死譜是衛(wèi)生政策制定，財(cái)政投入及重大疾病預(yù)防工作的基礎(chǔ)，準(zhǔn)確可靠的居民病死譜可以幫助減少疾病負(fù)擔(dān)并保證衛(wèi)生政策的順利實(shí)施。由于多種因素存在，中國(guó)死因信息并不完善，這影響了國(guó)家對(duì)重大疾病的預(yù)防效率。因此，應(yīng)根據(jù)中國(guó)居民自身特點(diǎn)制定相應(yīng)疾病死亡數(shù)據(jù)收集策略來(lái)保證數(shù)據(jù)收集的準(zhǔn)確性，包括優(yōu)化死因信息登記制度，死因信息登記系統(tǒng)，提高死因信息登記質(zhì)量，降低漏報(bào)率。只有在準(zhǔn)確病死因的基礎(chǔ)上，衛(wèi)生部門才可以優(yōu)先采取預(yù)防措施對(duì)去死因期望壽命高的和居民健康危害大的疾病制定相應(yīng)的防治措施。

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10.15972/j.cnki.43-1509/r.2015.04.028

2015-04-16；

2015-5-17

湖南省衛(wèi)生廳科研項(xiàng)目(B2014-177).

*通訊作者，E-mail:wangcli@263.net.

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(此文編輯：朱雯霞)