陳官明 張巖

脾竇岸細(xì)胞血管瘤診治進(jìn)展

陳官明 張巖

脾竇岸細(xì)胞血管瘤（LCA）由Falk在1991年報道并命名［1］，是一種起源于脾臟紅髓竇岸細(xì)胞（littoral cell）的血管性腫瘤，該病十分罕見，作者統(tǒng)計目前國內(nèi)外報道不足150例，對于該病的綜述少有報道。因此臨床醫(yī)生缺乏對該病的足夠認(rèn)識，容易造成誤診從而導(dǎo)致對患者過度損傷性治療，作者曾誤診為脾淋巴瘤1例，現(xiàn)就脾竇岸細(xì)胞血管瘤臨床資料、影像學(xué)及病理特征、鑒別診斷等進(jìn)行綜述，加強(qiáng)對該疾病認(rèn)識。

1　臨床特點(diǎn)

脾竇岸細(xì)胞血管瘤發(fā)病年齡廣泛，根據(jù)國內(nèi)外報道，年齡分布1～84歲，以中年患者多見，49歲為高發(fā)年齡，男女比例無差別，且臨床癥狀不典型。國內(nèi)盛勤松等［2］報道臨床以影像學(xué)發(fā)現(xiàn)脾大及以脾臟功能異常同時伴有乏力、上腹脹滿不適、腹痛等消化道癥狀相對多見，國外Ercin［3，4］等報道單純脾功能亢進(jìn)表現(xiàn)血小板減少，而無肝硬化、門脈高壓疾病患者，同時出現(xiàn)脾臟腫瘤需考慮本病，健康體檢時發(fā)現(xiàn)該病亦有報道。

LCA發(fā)病原因尚不明確，目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為LCA為良性病變，但Falk［1］報道的17例中有1例發(fā)現(xiàn)累及遠(yuǎn)處器官，3 例LCA在脾切除術(shù)后8年復(fù)發(fā)，形成腹部腫塊、肝多發(fā)轉(zhuǎn)移。近年來發(fā)現(xiàn)LCA與腫瘤關(guān)系密切，綜合臨床報道約有1/3的LCA合并有其他腫瘤，國內(nèi)陳大志［2］等統(tǒng)計121例LCA患者的合并疾病情況，惡性腫瘤包括淋巴瘤、腎癌、結(jié)直腸癌、胰腺癌、宮頸癌、肝細(xì)胞癌等，另外有些患者可伴有平滑肌瘤、甲狀腺腺瘤等良性腫瘤，同時臨床報道免疫相關(guān)性疾病包括自身免疫性肝炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、銀屑病等常與其并發(fā)，因此出現(xiàn)上述相關(guān)情況同時伴有脾臟影像學(xué)異常時需進(jìn)一步與LCA鑒別。

2　影像學(xué)特征

LCA無特異性臨床表現(xiàn)及體征，且目前實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果均不具特異性，因此該病均通過影像學(xué)發(fā)現(xiàn)而進(jìn)一步診治。超聲檢查無特異性，一般為脾大、病變區(qū)域可表現(xiàn)為均勻或非均勻的等回聲、低回聲、高回聲［5］，Bhatt首次利用彩色多普勒血流成像技術(shù)顯示LCA病變區(qū)域的中央及周邊的多血管性，認(rèn)為其具有一定的特異性，可用于鑒別其他類型的脾血管瘤［6］。文獻(xiàn)報道LCA的CT影像表現(xiàn)比較一致。大多數(shù)表現(xiàn)為脾臟多發(fā)結(jié)節(jié)，CT平掃病灶密度稍低或與正常脾臟等密度，動脈期及門靜脈期正常脾臟強(qiáng)化明顯，而病灶強(qiáng)化不明顯，表現(xiàn)為邊緣清晰的、大小不等的圓形或類圓形低密度結(jié)節(jié)，延遲掃描，增強(qiáng)掃描仍為低密度影，且呈逐漸強(qiáng)化的趨勢較緩慢，并始終低于或等于脾臟密度［7］，這種表現(xiàn)與LCA由不規(guī)則血管腔吻合構(gòu)成有關(guān)，但目前尚無病灶鈣化的報道。

MRI臨床報道有所差異，目前普遍認(rèn)為T.WI病灶表現(xiàn)為低信號或混雜高低信號［8，9］，顯示病灶多為腫塊低信號，邊緣清晰，動態(tài)增強(qiáng)掃描腫塊相對于正常的脾臟低信號，有低信號包膜，偶能減低腫塊周邊部位稍強(qiáng)化，中間部分無強(qiáng)化，結(jié)合LCA的病理表現(xiàn)，病灶細(xì)胞有噬紅細(xì)胞作用，可吞噬含鐵血黃素，病灶內(nèi)因有鐵質(zhì)沉著，出現(xiàn)了順磁性效應(yīng)，使T2WI信號降低可成為LCA特征。因此DWI和ADC圖可用于對脾臟膿腫、真菌感染以及脾臟的多種實(shí)體腫瘤鑒別，這些腫瘤均不會出現(xiàn)明顯的ADC值增高［10］

3　病理學(xué)特征

LCA患者肉眼可見脾臟體積增大，切面見多個大小不等的結(jié)節(jié)，且結(jié)節(jié)間為正常脾組織，結(jié)節(jié)切面呈海綿狀，充滿血液，局部可呈囊性擴(kuò)張。 光鏡下結(jié)節(jié)位于脾紅髓由大小不等、相互吻合呈網(wǎng)的竇狀腔隙組成，部分?jǐn)U張成囊，囊內(nèi)可見具有纖維血管軸的乳頭狀突起，部分上皮脫落游離，腫瘤細(xì)胞有兩種形態(tài)［8］： 一種與脾竇的內(nèi)襯細(xì)胞相似，核小體位于細(xì)胞底部， 染色質(zhì)深，襯覆于細(xì)小竇隙的內(nèi)表面 ；另一種為柱狀細(xì)胞，呈鞋釘狀、 核大 、染色質(zhì)呈空泡狀，類似于組織細(xì)胞，胞漿中有時可見少量含鐵血黃素顆粒， 兩種細(xì)胞均無異型性 。超微結(jié)構(gòu)檢查可見瘤細(xì)胞質(zhì)嗜酸小體的局部聚集，小體內(nèi)有大量溶酶體及其殘體組成，可能來源于被吞噬的細(xì)胞，胞質(zhì)內(nèi)微管小體少見［11］

免疫組化染色顯示腫瘤細(xì)胞對內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)記物（如CD31）和組織細(xì)胞標(biāo)記物（如CD68）均呈陽性表達(dá)，反映出網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞的雙重分化特性。正常的竇岸細(xì)胞其內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)記物陽性，組織細(xì)胞標(biāo)記物呈陰性，但當(dāng)竇岸細(xì)胞在炎癥等刺激下表現(xiàn)出吞噬細(xì)胞的活性時，也可對組織細(xì)胞抗原標(biāo)記物呈弱陽性表達(dá)。LCA腫瘤細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)記物CD31、CD34、F8及組織細(xì)胞標(biāo)記物CD68、Lysozyme均陽性表達(dá)，顯示腫瘤的雙重分化，另外傳統(tǒng)認(rèn)為CD8陰性是脾竇岸細(xì)胞的標(biāo)志，但Arber認(rèn)為由于一些病例竇岸細(xì)胞血管瘤CD8表達(dá)明顯，因此認(rèn)為該腫瘤來源另有可能［12］。

4　鑒別診斷

LCA因缺乏特異臨床癥狀及體征，故其鑒別診斷需影像學(xué)及病理檢查相結(jié)合，尤其是同樣來源于脾竇岸細(xì)胞存在惡性可能的相關(guān)疾病。（1）血管瘤：為脾臟最為常見的良性腫瘤，多為海綿狀血管瘤， CT平掃時腫瘤表現(xiàn)為低密度灶，邊緣清楚，增強(qiáng)后病灶為等密度或高密度，類似于肝臟血管瘤的CT表現(xiàn)，結(jié)合B超表現(xiàn)較容易鑒別，且病理免疫學(xué)檢查僅有內(nèi)皮細(xì)胞特征，一般不表達(dá)組織細(xì)胞抗原［13，14］。（2）脾錯構(gòu)瘤：臨床上多無特殊表現(xiàn)，其主要成分為血竇樣腔隙，與LCA相似。但此瘤主要為單發(fā)性，體積一般較小，鏡下結(jié)構(gòu)與正常脾組織相似，而且竇樣管腔內(nèi)含較多血液，竇間可見脾索結(jié)構(gòu)，伴不同程度纖維化，淋巴細(xì)胞灶狀聚集或豐富，免疫組化CD68、CD21陰性，CD8陽性［15～17］。（3）脾血管肉瘤：臨床比較少見，好發(fā)于＞50歲的中老年人，惡性程度高，病情進(jìn)展快，常伴發(fā)肝、肺、淋巴結(jié)的早期轉(zhuǎn)移，臨床表現(xiàn)左上腹痛 、乏力、 體重減輕和發(fā)熱等癥狀明顯。兩者腫瘤組織的基本構(gòu)像和免疫組化特征相似，主要區(qū)別在于血管肉瘤中有明顯的核異型，有絲分裂和壞死比較常見［18～21］。（4）彌漫性竇樣血管瘤?。菏切陆J(rèn)識的一種脾血管性腫瘤，同樣起源于竇岸細(xì)胞，但不表達(dá)組織細(xì)胞抗原，且是一種彌漫性病變，而非LCA多結(jié)節(jié)性病變［22］。（5）脾竇岸細(xì)胞血管內(nèi)皮瘤： 脾竇岸細(xì)胞血管內(nèi)皮瘤是來源于竇岸細(xì)胞并具有低度惡性的脾血管內(nèi)皮瘤。國外報道認(rèn)為該腫瘤的病理學(xué)鏡下表現(xiàn)和免疫表型與LCA相似，其共同的形態(tài)學(xué)特征是在瘤組織中出現(xiàn)透明細(xì)胞區(qū)，并認(rèn)為LCA患者如在瘤組織中出現(xiàn)透明細(xì)胞區(qū)，提示腫瘤有低度惡性的可能，建議密切隨訪腫瘤有無肝臟和腹腔的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等情況［23］。

5　治療

LCA屬于良性腫瘤，手術(shù)切除是治療首選方法，患者臨床癥狀可以得到良好改善［24］，鑒于患者伴有其他臟器惡性腫瘤可能，術(shù)前應(yīng)做全面檢查，以排除存在其他惡性病變，對于術(shù)前或術(shù)中冷凍病理檢查已經(jīng)明確LCA或良性血管瘤病變的患者，能否行脾部分切除術(shù)目前尚未見報道，術(shù)后病理亦能進(jìn)一步評估脾竇岸細(xì)胞增生情況，為監(jiān)測患者病情演變提供依據(jù)，對于體質(zhì)較弱不能耐受手術(shù)患者可行部分脾切除，定期隨訪［25］。

6　小結(jié)

脾竇岸細(xì)胞血管瘤原發(fā)脾臟，臨床較少見，且無特異性臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)。因此臨床報道多為術(shù)后病理診斷，且術(shù)前誤診率高，同時少數(shù)病例存在惡性病變，應(yīng)對患者進(jìn)行全面檢查， 如影像學(xué)提示脾臟多發(fā)低密度灶，增強(qiáng)CT檢查提示強(qiáng)化不明顯，同時伴有腹痛、乏力等臨床癥狀。血液檢查提示除血小板及血紅蛋白異常外其它均在正常范圍內(nèi)時，需MRI等檢查進(jìn)一步明確診斷，如仍不能明確診斷或傾向者可考慮脾切除，同時做長期嚴(yán)密隨訪。

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