徐霽 應(yīng)小豐 陳興燦

CT與MRI診斷非典型腦膜瘤的優(yōu)勢(shì)分析

徐霽 應(yīng)小豐 陳興燦

目的 探討非典型腦膜瘤的CT及MRI表現(xiàn)，提高腦膜瘤術(shù)前診斷的準(zhǔn)確性。方法 回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理檢查確診的非典型腦膜瘤20例的CT與MRI表現(xiàn)。結(jié)果 腫瘤邊緣多不規(guī)則，CT及MRI平掃分別呈密度或信號(hào)不均勻，增強(qiáng)后呈不均勻強(qiáng)化。MRI檢查還可見腫瘤內(nèi)流空的血管影、腦膜尾征；MRA及MRV檢查可清晰顯示腫瘤的血供及靜脈竇受侵。結(jié)論 非典型性腦膜瘤的影像表現(xiàn)不典型，但仍具有腦外腫瘤的影像學(xué)特征，MRI檢查在腫瘤定位及了解腫瘤與相鄰的組織及血管的關(guān)系具有很大的作用。

非典型腦膜瘤 CT MRI 診斷

非典型腦膜瘤（AM）是一種病理學(xué)表現(xiàn)及組織學(xué)特性介于良性腦膜瘤與惡性腦膜瘤之間，其影像學(xué)表現(xiàn)多樣，易誤診，具有一定的侵襲性，較良性腦膜瘤更易復(fù)發(fā)，預(yù)后不佳，被越來(lái)越多的學(xué)者所關(guān)注。2000年和2007年的WHO病理分類［1］，將其劃分為Ⅱ級(jí)，具有潛在惡性。該腫瘤具有侵襲性，手術(shù)不易切除，術(shù)后極易復(fù)發(fā)，因此術(shù)前正確診斷對(duì)手術(shù)方案和診療起著非常重要的作用。本文回顧分析非典型腦膜瘤患者20例的CT及MRI的影像特征，以提高對(duì)該腫瘤的診斷水平。

1　臨床資料

1.1一般資料 回顧分析2011年6月至2013年12月本院非典型腦膜瘤20例患者臨床資料。男8例，女12例；年齡30～72歲，平均58.2歲。病程2周～3年，臨床表現(xiàn)多為頭痛、嘔吐、頭暈、運(yùn)動(dòng)感覺障礙、視物模糊、視力下降等癥狀。病程較良性腦膜瘤短，發(fā)展較快。所有患者均經(jīng)病理檢查確診為非典型腦膜瘤。

1.2方法 行CT平掃及增強(qiáng)5例，行CT平掃加MR平掃及增強(qiáng)3例，單行MR平掃及增強(qiáng)12例，行MRV3例，行MRA和MRV5例。CT機(jī)為GE Discovery HD750螺旋CT機(jī)，掃描條件140KV，350MAS，層厚5～10mm，螺距10mm，增強(qiáng)掃描采用非離子型對(duì)比劑歐乃派克75～100ml（1.5ml/kg體質(zhì)量），采用單筒高壓注射器以3ml/s流率肘靜脈團(tuán)注，分別延遲30s和60s行動(dòng)脈期和靜脈期掃描。MRI掃描機(jī)為GE Signa Excite 1.5T超導(dǎo)型磁共振。常規(guī)MRI掃描包括平掃軸位T1WI、T2WI，T2WI矢狀位，F(xiàn)LAIR T2WI冠狀位。成像序例及參數(shù)SE-T1WI（TR 500ms，TE9.7ms），F(xiàn)SE-T2WI（TR 5620ms，TE90ms）FLAIR-T2WI（TR 2000ms，TE 80ms，TI750ms）。層厚5mm，層間距1.5mm，視野24cm×24cm，矩陣320×256。MRI增強(qiáng)掃描對(duì)比劑為釓噴酸葡胺注射液0.2ml/kg靜脈注射后掃描T1WI軸位、矢狀位及冠狀位。

1.3圖像分析 由2名高年資醫(yī)師共同觀察圖像并取得一致意見；閱片內(nèi)容包括腫瘤的部位、大小、形態(tài)、邊緣，腫瘤周圍水腫程度，腫瘤顱板變化，瘤體的密度及信號(hào)情況，腫瘤強(qiáng)化程度等。

2　結(jié)果

20例中15例術(shù)前診斷為非典型腦膜瘤，基本與病理相符，術(shù)前誤診為轉(zhuǎn)移瘤2例、膠質(zhì)瘤2例、聽神經(jīng)瘤1例。

2.1腫瘤部位 大腦半球凸面13例（額部1例、額頂部3例、顳頂部2例、頂部4例、頂枕部3例），前額大腦鐮旁2例、嗅溝及前顱底2例、鞍旁2例、橋小腦角1例。

2.2影像表現(xiàn) （1）CT征象：8例行CT檢查的非典型腦膜瘤中，表現(xiàn)為混雜密度影6例，腫瘤內(nèi)壞死、囊變5例，腫瘤伴出血表現(xiàn)為高密度影2例，可清楚顯示斑點(diǎn)狀或半圓形鈣化2例；其中5例行平掃加增強(qiáng)掃描，均可見明顯強(qiáng)化，其中5例強(qiáng)化不均勻，囊變區(qū)未見強(qiáng)化，2例呈輕度強(qiáng)化；腫瘤邊緣呈輕度分葉狀結(jié)節(jié)樣改變，境界清晰。5例腫瘤周圍有不同程度水腫。腫瘤與相鄰顱板及硬膜均以廣基底相連，4例顱板增厚，3例骨質(zhì)破壞，2例向顱外生長(zhǎng)，其中5例均可見腦膜尾征。5例可見明顯占位效應(yīng)，2例不明顯。（2）MRI征象：20例非典型腦膜瘤中行MRI平掃加增強(qiáng)檢查15例。MR平掃：所有15例信號(hào)均不均勻，以長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)為主12例，以等T1等T2為主3例。瘤體內(nèi)有表現(xiàn)為T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)的囊變壞死區(qū)8例；有不同程度出血并（或）伴有液分層5例；出現(xiàn)有明顯低信號(hào)鈣化影3例。增強(qiáng)掃描呈明顯強(qiáng)化，不均強(qiáng)化13例、強(qiáng)化較均勻2例，強(qiáng)化后可出現(xiàn)腦膜尾征10例。邊緣多較清晰，與周圍腦組織界限不清5例，邊緣毛糙。形態(tài)不規(guī)則11例、分葉狀6例、類圓形2例、啞鈴形1例。瘤周無(wú)水腫5例、輕度水腫11例、中度水腫4例、無(wú)重度水腫。（3）MRA及MRV表現(xiàn)：腫瘤內(nèi)見較多增粗血管影，可見增粗大腦后動(dòng)脈分支進(jìn)入腫物內(nèi)2例、上矢狀竇中斷3例、左側(cè)橫竇、乙狀竇受壓1例。15例中腫瘤有占位效應(yīng)10例，鄰近結(jié)構(gòu)受壓、變形及移位，局部腦皮質(zhì)和白質(zhì)產(chǎn)生移位，局部蛛網(wǎng)膜下腔增寬，可見腫瘤被移位的腦脊液信號(hào)或血管流空信號(hào)包繞。顱骨破壞3例，跨顱內(nèi)外生長(zhǎng)1例，跨中線生長(zhǎng)5例。MRI顯示骨質(zhì)改變不如CT，只有在骨質(zhì)改變明顯時(shí)才能顯示。

3　討論

腦膜瘤來(lái)源于蛛網(wǎng)膜內(nèi)皮細(xì)胞或硬膜內(nèi)的腦膜上皮細(xì)胞，屬于腦外腫瘤。好發(fā)于大腦凸面、矢狀竇旁及大腦廉旁。典型腦膜瘤腫塊均勻，邊緣光滑，常呈圓形或類圓形，與腦膜或顱板廣基相連，相應(yīng)的顱板骨質(zhì)增生，增強(qiáng)呈均勻性強(qiáng)化。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）2007年分類中腦膜瘤分為Ⅲ級(jí)［2］，Ⅰ級(jí)為良性腦膜瘤，Ⅱ、Ⅲ級(jí)為高復(fù)發(fā)、高進(jìn)展危險(xiǎn)性腦膜瘤，非典型腦膜瘤屬Ⅱ級(jí)腦膜瘤的一個(gè)亞型［3］，Ⅱ級(jí)腦膜瘤標(biāo)準(zhǔn)為：腫瘤浸潤(rùn)腦組織和（或）核分裂≥4個(gè)/10HPF、＜20個(gè)/10HPF，和（或）至少具備以下3項(xiàng)者：（1）富于細(xì)胞。（2）小細(xì)胞性改變。（3）核仁明顯。（4）喪失分葉結(jié)構(gòu)或呈“片狀”結(jié)構(gòu)。（5）壞死。

3.1病因與發(fā)病率 非典型腦膜瘤的病因尚不明確［4］，主要與染色體異常有關(guān)，其次可能與類固醇激素受體、放射治療及外傷有關(guān)。有報(bào)道［5］，非典型性腦膜瘤占所有腦膜瘤4.7%～7.2%；發(fā)病年齡60歲左右，以男性高發(fā)。本組病例平均58.2歲，與報(bào)道相符，但女性多于男性，占60%。

3.2影像學(xué)表現(xiàn) CT與MRI在診斷非典型腦膜瘤方面各有其優(yōu)越性，能互相彌補(bǔ)不足，CT在診斷腦膜瘤是否有鈣化、骨質(zhì)結(jié)構(gòu)破壞及破壞范圍方面有優(yōu)越性，而MRI組織分辨率更高，且能多方位成像，可更好了解腫瘤特性及與周邊結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系。非典型腦膜瘤其有絲分裂旺盛、生長(zhǎng)迅速，其倍增時(shí)間較短，瘤體內(nèi)易發(fā)缺血壞死、囊性變或出血，且腫瘤生長(zhǎng)不均衡，及部分侵入周圍腦組織，故腫塊的邊緣多不規(guī)則，呈分葉狀生長(zhǎng)。非典型腦膜瘤血液供應(yīng)較為豐富，內(nèi)血管發(fā)育多不良，MR所見流空血管影多不規(guī)則。CT和MRI平掃分別呈不均勻的密度及信號(hào)，注入造影劑后呈不均勻強(qiáng)化［6］。硬膜尾征除與腫瘤本身位置有關(guān)外，還和硬膜局部受侵狀態(tài)和血管的應(yīng)性增生有關(guān)［7］，局部腦膜受侵，MRI增強(qiáng)掃描可清晰顯示腦膜強(qiáng)化呈短粗而不規(guī)則的硬膜尾征。MRI還可以通過MRA及MRV無(wú)創(chuàng)性的顯示腫瘤的血液供應(yīng)及靜脈竇情況。因此，MRI在對(duì)了解腫瘤的生物學(xué)行為，顯示腫瘤的血供和動(dòng)脈包裹情況以及對(duì)硬膜和靜脈竇的侵犯價(jià)值優(yōu)于CT。

3.3誤診分析與鑒別診斷 非典型腦膜瘤的CT、MRI表現(xiàn)具有與多種病變相似的特點(diǎn)，對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，容易導(dǎo)致誤診，需仔細(xì)加以鑒別。（1）與腦轉(zhuǎn)移瘤鑒別：本組2例未對(duì)臨床病史及發(fā)病年齡進(jìn)行細(xì)致分析，導(dǎo)致誤診。非典型性腦膜瘤好發(fā)35～70歲，腦轉(zhuǎn)移瘤亦好發(fā)于中老年人，且常有其它腫瘤病史時(shí)容易導(dǎo)致誤診。（2）與膠質(zhì)瘤鑒別：本組2例誤診為膠質(zhì)瘤，腫瘤范圍較大，難以判斷腦內(nèi)腦外時(shí)較易誤診。非典型腦膜瘤有其特殊的發(fā)生部位及腦外腫瘤特征，其水腫常為輕、中度，膠質(zhì)瘤常為中、重度水腫。腦膜瘤腫瘤最大徑與瘤周水腫有時(shí)不在同一層面，而膠質(zhì)瘤總在同一層面，腫瘤與正常組織無(wú)明顯界限。（3）與腦內(nèi)血腫鑒別：非急性期腦內(nèi)血腫（出血3～7d后），血腫CT值逐漸下降，需與腦膜瘤鑒別。腦內(nèi)血腫位于腦內(nèi)，與硬腦膜無(wú)任何接觸，血腫雖然邊界光滑，但形態(tài)多不規(guī)整。（4）鞍區(qū)非典型腦膜瘤與垂體瘤鑒別：鞍結(jié)節(jié)及鞍上的腦膜瘤易誤診為垂體瘤，但垂體瘤強(qiáng)化程度不及腦膜瘤，且有蝶鞍的改變，腦膜瘤對(duì)蝶鞍骨質(zhì)可有改變但多不造成蝶鞍的明顯增大，鞍旁腦膜瘤還應(yīng)與鞍旁動(dòng)脈瘤鑒別，后者強(qiáng)化密度高而均勻，有時(shí)可見“靶征”。（5）CPA腦膜瘤與聽神經(jīng)瘤鑒別：有壞死囊變者較易與聽神經(jīng)瘤混淆，但后者以內(nèi)聽道為中心向周圍生長(zhǎng)，內(nèi)聽道擴(kuò)大，與巖椎少?gòu)V基相連。本組中1例因生長(zhǎng)在橋小腦角區(qū)，未仔細(xì)分析內(nèi)聽道變化，導(dǎo)致誤診。（6）側(cè)腦室內(nèi)腦膜瘤的鑒別：此區(qū)腦膜瘤應(yīng)與脈絡(luò)叢乳頭狀瘤和側(cè)腦室的室管膜瘤鑒別，后兩者多為小兒及青年發(fā)病，前者則多為中年。（7）位于腦凸面的鈣化性腦膜瘤也需要與骨源性腫瘤相鑒別：如顱骨海綿狀血管瘤，好發(fā)于頂枕部顱骨，起自板障，多破壞外板形成邊緣硬化的類圓形透光區(qū)，其中可見與顱骨垂直或向周圍放射的骨小梁。

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310004 杭州 解放軍第117醫(yī)院放射科