石松山 趙先誠 于杰 田闖 陳泰安

輸尿管鏡氣壓彈道聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡鈥激光治療雙J管全程附壁結(jié)石療效觀察

石松山 趙先誠 于杰 田闖 陳泰安

目的 探討雙J管全程附壁結(jié)石的治療方法。方法 回顧性分析雙J管全程附壁結(jié)石患者1例的臨床資料，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)予以討論。結(jié)果 應(yīng)用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)治療，患者雙J管附壁結(jié)石全部粉碎，雙J管成功取出。結(jié)論 輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療雙J管全程附壁結(jié)石，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快的特點(diǎn)，是治療雙J管附壁結(jié)石的首選方法。

輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù) 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù) 鈥激光 雙J管 全程附壁結(jié)石

雙J管自1978年Finney初次應(yīng)用以來，經(jīng)過不斷完善，依靠其良好的內(nèi)引流及支架功能，已廣泛用于泌尿外科［1］。由于國產(chǎn)雙J管制作工藝問題，其表面光整度較差，長時(shí)間留置可引起尿路炎癥反應(yīng)，使壞死細(xì)胞脫落，粘附于雙J管表面成為結(jié)石核心［2］。本院收治雙J管全程附壁結(jié)石1例，報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 患者女性，29歲，因“右側(cè)放置雙J管術(shù)后3年”于2012年12月31日入院?；颊哂?009年因“右側(cè)泌尿系結(jié)石”在本院行輸尿管鏡下鈥激光碎石取石術(shù)，術(shù)后放置雙J管，術(shù)后康復(fù)出院，囑其一個(gè)月后來院拔除雙J管，患者出院后無特殊不適，遂將拔管事宜遺忘。入院前因“右側(cè)泌尿系結(jié)石”于多家醫(yī)院就診，并多次行“體外沖擊波碎石術(shù)”治療（具體不詳），未見明顯好轉(zhuǎn)來本院門診檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)右輸尿管內(nèi)雙J管在位，全程附壁結(jié)石形成，予以收治入院，體格檢查：生命體征平穩(wěn)，心、肺、腹未見明顯異常，右腎區(qū)無壓痛，右腎區(qū)叩擊痛可疑陽性，KUB檢查示右輸尿管內(nèi)雙J管兩端位于腎盂及膀胱內(nèi)，全程有大量結(jié)石附著，以腎盂與膀胱處結(jié)石明顯。

1.2治療方法 患者入院后完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證，采用連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉成功后，取截石位，常規(guī)消毒鋪單，F(xiàn)8～9.8輸尿管鏡自尿道外口進(jìn)入膀胱，見膀胱內(nèi)有一結(jié)石大小約3cm×4cm，附著在左輸尿管開口處，予以行氣壓彈道碎石術(shù)，見結(jié)石呈＜3mm結(jié)石殘片，并見雙J管一端，拔除雙J管困難，順著雙J管自輸尿管開口處向上行輸尿管氣壓彈道碎石，見輸尿管內(nèi)雙J管全程均結(jié)石附著，節(jié)斷性用鈥激光切斷雙J管，分別取出部分的雙J管及輸尿管內(nèi)結(jié)石，向上碎石至近腎門處，于輸尿管內(nèi)逆行插管放置F5輸尿管導(dǎo)管，并接9號(hào)針頭以備注入造影劑用，留置導(dǎo)尿。改俯臥位，右側(cè)腎區(qū)墊一小枕使腰背成一平面，再次消毒鋪單，取腋后線肋弓下1cm左右處為穿刺點(diǎn)，先向腎盂內(nèi)注入稀釋的碘伏醇，在C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下用腎臟穿刺針穿刺腎臟，確認(rèn)穿刺成功后，置入斑馬導(dǎo)絲，分別置入F8、F12、F16筋膜擴(kuò)張器，擴(kuò)張至F16后置入F16 Peel-away鞘，建立經(jīng)皮腎碎石取石通道，取F8～9.8輸尿管鏡經(jīng)Peel-away鞘進(jìn)入腎臟集合系統(tǒng)，在高壓灌注泵的作用下，沖洗腎盂及出血，視野清晰后，見結(jié)石包裹殘余雙J管，采用鈥激光碎石，見結(jié)石＜3mm結(jié)石殘片，邊碎石邊將結(jié)石殘片引出腎臟，檢查各盞未見明顯殘石，取出殘余的雙J管，在拔除輸尿管導(dǎo)管后向輸尿管內(nèi)放置斑馬導(dǎo)絲達(dá)膀胱，放置F6雙J管及F14腎臟造瘺管，術(shù)畢。術(shù)后第2天拔除導(dǎo)尿管，5d后拔除腎造瘺管。

2　結(jié)果

該患者雙J管附壁結(jié)石均予以擊碎并絕大部分取出，雙J管予以分段取出，術(shù)中再次放置雙J管，1個(gè)月后取出，隨訪至今無不良反應(yīng)。

3　討論

雙J管可有效解除和預(yù)防上尿路梗阻的發(fā)生，利于腎功能的恢復(fù)［3］，可明顯減少輸尿管狹窄的形成及減輕術(shù)后輸尿管水腫引起的疼痛。但雙J管具有治療作用的同時(shí)亦存在一些并發(fā)癥，如血尿，泌尿系感染，尿液反流及附壁結(jié)石形成等［4］。雙J管附壁結(jié)石形成的時(shí)間長短不一，臨床上放置4～6周出現(xiàn)少量附壁結(jié)石不少見，亦有雙J管放置＞6個(gè)月無附壁結(jié)石形成。雙J管全程附壁結(jié)石成因復(fù)雜，主要因雙J管的質(zhì)量及患者本身體質(zhì)引起，臨床報(bào)道相對較少。

雙J管附壁結(jié)石的治療方法不一，有學(xué)者報(bào)道［5～8］采用多次體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）擊碎雙J管附壁結(jié)石，取得良好效果。但針對雙J管全程附壁結(jié)石尤其是雙J管兩端結(jié)石較大時(shí)，ESWL術(shù)治療效果不理想，不能處理所有結(jié)石，且治療時(shí)間較長，患者的思想負(fù)擔(dān)重。馬海［9］報(bào)道1例雙J管留置體內(nèi)致腎輸尿管（右側(cè)）全程結(jié)石并膀胱巨大結(jié)石，其采用右腎盂切開、輸尿管切開取石+膀胱切開取石+雙J管拔除術(shù)。陳雁威等［10］報(bào)道類似處理方法，但其先開放取出膀胱內(nèi)的雙J管及結(jié)石，再行ESWL治療腎盂及輸尿管結(jié)石。以上兩種方法均為傳統(tǒng)的手術(shù)方法，對于此類患者開放手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷極大，單一的手術(shù)切口無法滿足要求，如僅取腰部切口膀胱內(nèi)雙J管及結(jié)石無法處理，如取恥骨上切口且無法顧及腎臟內(nèi)的雙J管及結(jié)石，且位于輸尿管內(nèi)的雙J管及結(jié)石亦處理困難，創(chuàng)傷較大，且需要二次手術(shù)完成，患者痛苦明顯增加，目前微創(chuàng)技術(shù)已普及，不提倡采用。胡衛(wèi)列等［11～13］報(bào)道應(yīng)用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療長期留置的雙J管及附壁結(jié)石，療效良好，但單獨(dú)應(yīng)用輸尿管鏡聯(lián)合氣壓彈道碎石只能處理輸尿管及膀胱區(qū)的雙J管及結(jié)石，對于腎盂內(nèi)部及輸尿管上段的雙J管及結(jié)石因上鏡困難而較難處理，一般需要結(jié)合ESWL。多位學(xué)者［14～16］報(bào)道應(yīng)用經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡治療雙J管附壁結(jié)石，取得良好效果。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是近年來得到迅速推廣的治療泌尿系結(jié)石的技術(shù)，尤其是腎結(jié)石經(jīng)ESWL治療無效或效果欠佳的患者，該技術(shù)應(yīng)為首選治療方法，輸尿管鏡亦為泌尿系結(jié)石常用的手術(shù)器械。

綜上所述，輸尿管鏡氣壓彈道碎石聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)治療雙J管全程附壁結(jié)石具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，患者痛苦小的特點(diǎn)，可作為治療雙J管全程附壁結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”，值得臨床推廣應(yīng)用。

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