周國(guó)云 諸葛文嵩 鄭發(fā)前 丁超 胡國(guó)標(biāo)

輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石療效觀察

周國(guó)云 諸葛文嵩 鄭發(fā)前 丁超 胡國(guó)標(biāo)

目的 探討輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的臨床療效。方法 應(yīng)用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石117例。結(jié)果 104例成功腔內(nèi)碎石，成功率88.9%；結(jié)石移位入腎臟而留置雙J管行體外碎石治療12例；1例輸尿管狹窄上鏡困難放棄手術(shù)，輸尿管穿孔2例。結(jié)論 輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)是治療輸尿管中下段結(jié)石安全有效的方法。

輸尿管鏡 輸尿管結(jié)石 氣壓彈道碎石術(shù)

隨著泌尿外科腔內(nèi)治療技術(shù)的發(fā)展，輸尿管鏡碎石術(shù)已成為許多輸尿管結(jié)石患者首選的治療方法［1］，具有微創(chuàng)、痛苦小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、費(fèi)用相對(duì)較低、直視下觀察更準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)。作者自2011年1月至2015年1月行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石117例，療效滿意。報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組117例，男76例，女41例；年齡23～74歲，平均39.7歲。病史3d～2年。輸尿管中、下段結(jié)石101例、上段結(jié)石16例。其中體外沖擊波碎石（ESWL）后形成輸尿管石街6例。雙側(cè)輸尿管結(jié)石6例。結(jié)石大小0.8cm×0.9cm ～1.0cm×2.1cm。

1.2治療方法 89例患者采用硬膜外麻醉，28例采用全麻。取膀胱截石位，健側(cè)大腿稍低。直視下經(jīng)尿道插入F8/9.8輸尿管硬鏡，向患側(cè)輸尿管口插入F4輸尿管導(dǎo)管，在液壓灌注泵的間斷水壓擴(kuò)張下，沿輸尿管導(dǎo)管插入輸尿管鏡，越過(guò)壁段后，關(guān)小或關(guān)閉水壓，以輸尿管導(dǎo)管為先導(dǎo)，邊進(jìn)輸尿管導(dǎo)管邊進(jìn)鏡。發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，拔除輸尿管導(dǎo)管，插入直徑0.8mm或1.0mm氣壓彈道碎石探桿，其前端壓結(jié)石于輸尿管壁上，啟動(dòng)碎石機(jī)碎石，將結(jié)石破碎＜3mm即可自行排出，較大碎石用取石鉗椎入膀胱，術(shù)后自行排出。拔出探桿，留置斑馬導(dǎo)絲，取出輸尿管鏡，沿導(dǎo)絲置入F5～7雙J管，輸尿管鏡觀察膀胱內(nèi)雙J管位置正常后留置導(dǎo)尿，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，術(shù)后1～2d拔除導(dǎo)尿管。

2　結(jié)果

本組117例輸尿管結(jié)石患者中，104例成功進(jìn)行管腔內(nèi)碎石治療，成功率88.9%。12例輸尿管上段結(jié)石移位入腎臟而留置雙J管，術(shù)后ESWL成功排石。1例輸尿管下段狹窄上鏡困難放棄手術(shù)治療，術(shù)后3d轉(zhuǎn)院治療。2例輸尿管中段、1例輸尿管下段穿孔，結(jié)石已碎，成功留置雙J管，未行開(kāi)放手術(shù)，術(shù)后4～6周拔除雙J管，B超檢查或腹部X線攝片（KUB）提示結(jié)石均已排凈。97例患者隨訪，未發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄及梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生。

3　討論

3.1進(jìn)鏡方法 輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管有三種方法 （1）在液壓灌注下通過(guò)水壓沖開(kāi)輸尿管開(kāi)口后，采用直接抖動(dòng)法進(jìn)鏡，適用輸尿管口較大者。采用此法進(jìn)鏡17例。（2）在輸尿管鏡下找到患側(cè)開(kāi)口，置入F4 輸尿管導(dǎo)管，在其引導(dǎo)下內(nèi)旋180°進(jìn)入輸尿管。采用此方法進(jìn)鏡100例。（3）插入導(dǎo)絲后直視下沿著導(dǎo)絲外側(cè)進(jìn)入尿道、膀胱，然后找到輸尿管口進(jìn)鏡。本組病例未采用此法進(jìn)鏡。

3.2氣壓彈道碎石 氣壓彈道碎石術(shù)是［2］通過(guò)壓縮氣體產(chǎn)生能量，驅(qū)動(dòng)碎石機(jī)手柄里的子彈，子彈體脈沖式?jīng)_擊能量經(jīng)碎石探桿傳導(dǎo)給結(jié)石從而達(dá)到碎石效應(yīng)，設(shè)備價(jià)格低廉，碎石直接、快速、無(wú)熱效損傷，是一種安全高效的方法。其作用主要是機(jī)械力，無(wú)任何波傳，故對(duì)人體無(wú)害。適應(yīng)證：輸尿管中、下段結(jié)石是第一選擇［3］，雙側(cè)結(jié)石可同期處理。輸尿管結(jié)石有下述情況也可選擇輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)：（1）行ESWL失敗的輸尿管結(jié)石。（2）結(jié)石停留于輸尿管時(shí)間＞2周，B超檢查和KUB證實(shí)結(jié)石已碎但不能排出。（3）ESWL后的輸尿管石街。（4）伴有明顯腎積水或腎功能不全。（5）過(guò)度肥胖且ESWL定位困難。（6）結(jié)石并發(fā)輸尿管上皮腫瘤。（7）X線攝片陰性的輸尿管結(jié)石。結(jié)石部分或全部上移至腎盂、腎盞內(nèi)是輸尿管鏡治療輸尿管上段結(jié)石不成功的主要原因。防止結(jié)石上移的方法是：窺鏡到達(dá)上段時(shí)減少灌注液體量，或停止灌注，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下推鏡，及時(shí)放出灌注液以避免結(jié)石遠(yuǎn)端高壓，對(duì)術(shù)前泌尿系B超、IVU檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)石上方存在明顯輸尿管擴(kuò)張的患者更應(yīng)注意，盡量鉗夾取石，碎石時(shí)探桿不宜直接對(duì)準(zhǔn)結(jié)石下端，而是對(duì)準(zhǔn)側(cè)面碎石，側(cè)擺輸尿管鏡，將結(jié)石抵于輸尿管壁碎石，且盡量采用低能量、低頻率碎石。另外，頭高臀低位、套石網(wǎng)籃固定結(jié)石后碎石、EMS第三代彈道超聲波碎石清石系統(tǒng)等的應(yīng)用可減少結(jié)石上移，提高手術(shù)成功率。本組中16例上段結(jié)石術(shù)中有12例結(jié)石滑回腎臟，發(fā)生率75%，留置雙J管，術(shù)后ESWL成功排石。作者認(rèn)為上段結(jié)石不是經(jīng)尿道輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)的首選治療方法。輸尿管扭曲和結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管狹窄影響碎石效果。扭曲多見(jiàn)于輸尿管中、上段，此時(shí)引導(dǎo)管無(wú)法上行，圖像顯示為“盲端”，特別是液壓灌注較大時(shí)。扭曲原因有輸尿管收縮、呼吸引起、腎積水等，其中輸尿管收縮、呼吸引起的可通

過(guò)改善麻醉、減慢呼吸來(lái)克服。遇扭曲時(shí)推鏡的技巧是：把液壓關(guān)小或完全關(guān)閉，換插斑馬導(dǎo)絲，超出鏡端3～5cm，使前方輸尿管伸直，然后進(jìn)鏡，繼續(xù)插入導(dǎo)絲后再進(jìn)鏡。按扭曲方向不同，改變患者體位與調(diào)整窺鏡角度相配合，讓患者頭低位、健側(cè)大腿放低有利于操作。本組中21例，輸尿管扭曲經(jīng)上述方法處理后成功進(jìn)鏡碎石。輸尿管狹窄以下段多見(jiàn)，可分為環(huán)形隔膜狹窄、節(jié)段性狹窄、多段狹窄。對(duì)于環(huán)形隔膜和輕度節(jié)段狹窄，可采用輸尿管鏡體邊擴(kuò)張邊上鏡的方法。此時(shí)動(dòng)作宜緩慢，邊旋轉(zhuǎn)邊進(jìn)退，避免暴力和動(dòng)作幅度過(guò)大。手術(shù)瘢痕狹窄，鏡體難以擴(kuò)張，可采用球囊擴(kuò)張后上鏡。放療后輸尿管狹窄硬化，確實(shí)無(wú)法上鏡，應(yīng)終止手術(shù)。對(duì)于息肉包裹結(jié)石引起的狹窄，可用鏡頭抵近息肉，稍加大灌注水壓，耐心找到結(jié)石，然后碎石取石。息肉影響視野時(shí)，可先鉗取部分息肉再碎石，也可用輸尿管電凝鉤經(jīng)輸尿管工作通道置入，息肉被汽化后輸尿管鏡可順利通過(guò)，并能觀察到結(jié)石再碎石。

3.3并發(fā)癥防治 掌握熟練的操作技術(shù)是避免并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。作者認(rèn)為：（1）嚴(yán)格按照操作規(guī)程，把握手術(shù)適應(yīng)證。（2）在進(jìn)入輸尿管口時(shí)，將鏡尖向內(nèi)旋轉(zhuǎn)按前后抖動(dòng)法入鏡，較易插入且視野清晰，可避免用力下壓而損傷壁間段黏膜。（3）操作時(shí)間＜45min，避免多次進(jìn)出鏡造成輸尿管黏膜水腫和損傷。（4）出入鏡避免暴力或動(dòng)作幅度過(guò)大，在入鏡時(shí)感到管壁同向推動(dòng)皺折時(shí)不能強(qiáng)行入鏡。一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，若處理有難度應(yīng)及時(shí)會(huì)診，在減少損傷、保護(hù)腎臟及其功能的原則上盡快采取措施恢復(fù)腎臟、輸尿管與膀胱的通路。輸尿管穿孔時(shí)，如結(jié)石已清除，灌注液體漏出不多，可放置雙J管結(jié)束手術(shù)，否則應(yīng)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。嚴(yán)重的輸尿管黏膜撕脫傷和斷裂者應(yīng)開(kāi)放手術(shù)，根據(jù)損傷程度可采用輸尿管吻合、輸尿管膀胱再植、回腸代輸尿管、自體腎移植、腎切除等手術(shù)［4］。作者建議采用自體腎移植術(shù)，因與回腸代輸尿管相比，更符合生理，遠(yuǎn)期并發(fā)癥相對(duì)較少。（5）將留置雙J管患者的信息進(jìn)行登記［5］，并隨時(shí)提醒患者，防止“遺忘拔管”，避免醫(yī)療糾紛。

1 楊松澤，葉烈夫，應(yīng)惠強(qiáng)，等.鈥激光與氣壓彈道碎石治療輸尿管上段結(jié)石的對(duì)比研究.臨床泌尿外科雜志，2010，25（1）：16.

2 Grag S， Mandal A K， Singh S k， et al. Ureteroscopic laser lithotripsy versus ballistic lithotripsy for treatment of ureteric stones： a prospective comparative study.Urol Int，2009，82（3）：341～345.

3 陳孝平.外科學(xué).第二版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.841.

4 夏術(shù)階.微創(chuàng)泌尿外科手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防與處理.第一版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.162.

5 郭曉建，楊麗珠，梁麗莉，等.體外沖擊波碎石術(shù)治療雙J管石垢致拔管困難者的療效分析.中華泌尿外科雜志，2014，35（11）：854.

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