宋金和 (河北省黃驊市人民醫(yī)院腦外科，河北黃驊061100)

0 引言

我院2006～2014根據(jù)CT下定位穿刺點，用硬通道YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針(萬特福醫(yī)療器械公司生產(chǎn))治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血，取得滿意療效.

1 資料和方法

1.1 一般資料 本研究共納入患者142例，其中男87例，女55例，年齡42～87(平均64.5)歲.均有2年以上高血壓病史，診斷為高血壓腦出血.入院時嗜睡76例，淺昏迷45例，中度昏迷21例.自發(fā)病時間到手術時間均6 h以上.納入標準為:①發(fā)病相對緩慢，6 h后復查CT血腫無明顯增多，無瞳孔散大、腦疝表現(xiàn)，因為此時血腫形成基本穩(wěn)定，適宜定位手術.②血腫量30 mL以上，腦部受壓，中線結構移位＜1 cm.③不適合全身麻醉和不能耐受開顱手術的患者，老年高齡、體弱患者.

1.2 CT表現(xiàn) 依據(jù)多田氏公式計算血腫量，估計在35～80(平均57.5)mL.均經(jīng)CT檢查證實為基底節(jié)腦出血，其中破入腦室53例.中線移位均＜10 mm.1.3 治療方法 ①術前準備:患者入院后均予控制血壓≤160 mmHg，適當脫水、鎮(zhèn)靜、觀察瞳孔意識變化，查血常規(guī)、凝血功能等，頭部備皮，做好術前準備.發(fā)病6 h后如果觀察瞳孔無散大，意識變化無明顯加重，然后行頭顱CT復查定位穿刺點.②CT定位:先根據(jù)入院時CT片，大致定位血腫側顳部頭皮穿刺點，避開顱內(nèi)大血管、靜脈及功能區(qū)，一般多選擇在耳屏前0.5 cm、再向顳上5.5 cm左右，然后粘貼心電圖電極片用其金屬物標記此點.入CT室復查時，再次準確調(diào)整定位穿刺點.選擇血腫最大層面，據(jù)CT影像調(diào)整粘貼電極片，使此金屬點與血腫中心點的連線垂直于大腦中線，同時測量此點到血腫中心靶點的距離，選擇好YL-1型針長度(多為5.5 cm)，確定穿刺點后，撤除電極片，再在頭皮上用劃線筆標記此點.然后入手術室手術.③手術操作:仰臥位，頭顱擺正固定，劃出矢狀線，常規(guī)消毒，鋪巾單，局麻后，顳部頭皮穿刺點處切一小口，約0.5 cm，然后用選擇好長度的YL-1型穿刺針垂直于頭部矢狀面電動鉆入，有透顱落空感后，撤除電鉆，緩進穿刺針至血腫邊緣，撤出鉆芯，抽出少量積血，然后插入鈍頭針芯緩慢進入血腫中心區(qū)再適當抽吸血腫，多為10 mL左右，最后觀察約10 min，看是否有新鮮血液溢出，如無則擰緊蓋帽、接引流管袋、敷料外固定，返回病房觀察治療.手術2～3 h后如果病情穩(wěn)定，引流管無鮮血外溢，則可向血腫腔內(nèi)注入尿激酶5萬單位，夾閉引流管2～4 h后開放，該操作2次/d，沖洗血腫腔先用10 mL注射器反復等量鹽水沖洗、回抽液化血腫，然后再次注入尿激酶夾閉.一般術后次日復查頭顱CT，觀察穿刺針位置及血腫量多少，應用尿激酶溶解、沖洗血腫3 d左右可基本清除血腫.如果術后有瞳孔散大、意識惡化等顱內(nèi)再出血表現(xiàn)，立即復查CT轉(zhuǎn)為開顱手術.1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以%表示，行χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義.

2 結果

術后病情改善的患者，其術前與術后GCS評分增加了1～5(平均3)分.大部分血腫在3 d內(nèi)基本排空，術后CT復查占位效應明顯改善.術后因再出血腦疝改行開顱清除血腫并去骨瓣減壓術11例，其中錐顱手術后即出現(xiàn)一側瞳孔散大、再出血8例，術后2 d內(nèi)因尿激酶注入后抽吸血腫致再出血3例，3 d內(nèi)再出血率7.7%(P＜0.05).本研究142例患者中，術后輕殘98例，重殘29例，住院30 d死亡15例，死亡率10.5%(P ＜0.05)，其中因再出血、腦水腫、腦疝死亡7例，因并發(fā)肺感染、電解質(zhì)紊亂等死亡8例.

3 討論

高血壓腦出血在大腦基底節(jié)區(qū)最常發(fā)生，占腦出血的70%～80%.腦出血急性期病死率可高達50%左右，24 h死亡率占50%～60%［1］.外科手術是治療腦出血的重要手段，主要在于阻止病情發(fā)生進行性惡化，適時手術干預對降低部分患者早期病死率和改善早期臨床治療效果具有積極意義［2］.由于基底節(jié)出血部位較深，開顱手術創(chuàng)傷大，術后并發(fā)癥較多，故病程恢復時間長.而硬通道技術清除血腫相對創(chuàng)傷小，術后恢復快，縮短了傳統(tǒng)開顱減壓手術各環(huán)節(jié)，可快速有效地緩解顱內(nèi)壓增高，同時改善部分神經(jīng)功能.

硬通道技術治療基底節(jié)腦出血，適應癥和時機選擇很重要，理論上高血壓腦出血多為短暫性出血，血腫擴大多發(fā)生在6 h之內(nèi)［3］.有大量研究表明，腦出血后3～5 h內(nèi)有的出血尚未完全停止，發(fā)病6～7 h開始出現(xiàn)血腫周圍組織學改變，腦組織發(fā)生變性、出血和壞死;8～24 h為腦水腫加重期;3 d后出現(xiàn)周圍腦組織繼發(fā)性損害，而且臨床癥狀的惡化常發(fā)生在出血后3 d內(nèi)，并隨病情的進展而加重，成為致殘致死的重要原因［4］.因此，手術最好在發(fā)病后6～7 h盡早進行，爭取3 d內(nèi)液化排空血腫，緩解血腫對腦組織的壓迫，從而改善病情.

本研究用硬通道技術簡易定位、定向穿刺基底節(jié)區(qū)血腫靶點的方法，可不必嚴格選擇頭顱CT掃描基線劃線定位，只需避開外側裂大血管，穿刺點多在血腫側耳屏前上顳部5 cm左右，據(jù)此可先在頭皮上貼電極片作金屬標記，然后CT下調(diào)整，選擇在最大血腫中心層面即可.針具鉆顱時垂直于預想矢狀面進入，多可準確進入血腫靶點范圍內(nèi)，次日可復查CT觀察穿刺部位有無再出血和殘余血腫量.在沖洗抽吸血腫時，根據(jù)實際情況調(diào)整針體側孔位置，朝向血腫多的方向.對于抽吸血腫我們的經(jīng)驗是:①對血腫量40 mL左右、血腫影像密度高者，開始盡量少抽或不抽，有少量暗紅色血外溢，證實穿刺針在血腫腔即可.爭取短時間內(nèi)(觀察1～2 h)注入尿激酶溶解血腫，多次輕緩少量抽吸融化血塊，可防止再次出血的可能.有8例術中再出血，多因抽吸過快過多而造成.②對老年出血量多、影像呈混雜高密度者，可適當多抽吸血腫，以少于30%為宜，然后2次/d注入尿激酶溶解血腫沖洗排出，3 d內(nèi)多可大部分排空血腫，可快速降低顱內(nèi)壓，降低腦疝發(fā)生率.

硬通道技術利用自鎖固定技術，針道直徑微小，只有3 mm，拔針后縫合一針，因有肥厚顳肌阻隔，少有腦脊液漏發(fā)生.頭皮作一微小切口，目的在于減小鉆顱時針具產(chǎn)熱對頭皮的熱灼傷，防止創(chuàng)口因紅腫而感染，降低逆行性顱內(nèi)感染率，利于創(chuàng)口愈合.

總之，CT下定位的硬通道技術治療基底節(jié)腦出血是一種簡單、準確、快捷、安全有效的手術方法.它不是一次性完全清除血腫，而是短期內(nèi)(3 d左右)漸次排出血腫一部分，直到完全排空.清除血腫可有效減輕血腫對腦組織的壓迫和繼發(fā)性損害，無疑對防止腦疝和促進術后神經(jīng)功能恢復有重要作用，這提高了患者的生存率和生存質(zhì)量，降低了致死致殘率，經(jīng)過規(guī)范手術適應癥后適宜推廣.

［1］劉運生，袁賢瑞，方加勝.神經(jīng)外科學住院醫(yī)師手冊［M］.北京:科學技術文獻出版社，2009:539-544.

［2］趙亞偉，楊玉山，何伯勇，等.不同手術方法治療幕上高血壓腦出血早期療效觀察［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2004，20(1):72.

［3］周良捕.現(xiàn)代神經(jīng)外科學［M］.上海:復旦大學出版社，2004:798.

［4］裘明德.神經(jīng)外科新的實踐［M］.蘭州:蘭州大學出版社，2003:257-266.