王志發(fā)，席亞鳴

（暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外二科，廣東廣州510630）

·短篇報(bào)道·

回盲部彌漫大B細(xì)胞性淋巴瘤并發(fā)腸套疊1例報(bào)告

王志發(fā)，席亞鳴

（暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外二科，廣東廣州510630）

淋巴瘤；腸套疊

1 臨床資料

患者，男，46歲.因腹痛1月余，加重伴嘔吐、腹脹1 d就診.患者入院前1個(gè)月無明顯誘因下出現(xiàn)中上腹部陣發(fā)性隱痛，癥狀可自行緩解.入院前1 d患者右下腹出現(xiàn)疼痛，呈陣發(fā)性絞痛，持續(xù)時(shí)間較前延長，伴有嘔吐、腹脹，嘔吐為胃內(nèi)容物，無膽汁及血性液體，伴有乏力、納差等，無寒戰(zhàn)發(fā)熱、無便血黑便，大便稀爛，次數(shù)減少，小便正常.患者既往有乙肝病史20余年.查體：體溫36.9℃，脈搏82次/min，呼吸16次/min，血壓110/80 mmHg.腹部平坦，未見腹壁曲張靜脈，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹肌稍緊，右下腹部壓痛、無反跳痛，肝脾肋下未觸及，墨菲征陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛陽性，移動(dòng)性濁音陰性，肝腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音6次/min.入院檢查血常規(guī)、生化、CAE、AFP、CA125、CA199等均未見異常；糞便常規(guī)提示潛血：陽性（+）、紅細(xì)胞：+++/HP；腹部彩超見右下腹見條索狀擴(kuò)張腸管，大小約85 mm×26 mm，考慮腫大闌尾可能性大.入院后考慮為腹痛查因：闌尾炎？腸炎？積極給予禁食、胃腸減壓、抑酸、抗炎等相關(guān)治療，患者腹痛癥狀并無明顯緩解，隨后行腹部CT檢查見右下腹見同心圓形結(jié)腸影，回腸末端套入結(jié)腸之內(nèi)，長約10.7 cm.腸壁間脂肪間隙尚清楚，增強(qiáng)掃描各腸壁強(qiáng)化明顯，其前端的腸壁不規(guī)則增厚形成軟組織塊影，考慮右下腹腸套疊（回結(jié)腸型），其套疊前端腸壁改變考慮有占位病變存在.隨即在全麻行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見：回腸套入盲腸和升結(jié)腸，套入部分長約15 cm，套入的回腸末端部可觸及腫瘤樣物直徑約4 cm，遂行右半結(jié)腸切除術(shù).術(shù)后解剖標(biāo)本見：小腸近回盲瓣3 cm處有一隆起型腫物，大小4 cm× 3.5 cm，切面灰白，浸潤至肌層，結(jié)腸長12 cm，周徑8 cm，回腸與結(jié)腸套疊.術(shù)后病理提示：（回盲部）彌漫大B細(xì)胞性淋巴瘤，免疫組化：CD20彌漫陽性，ucHL1背景，中有較多陽性細(xì)胞，CD79（+），CD3（-），CyclinD1（-），P53約80％（+），CK8（-），ki-67約70％（+），CD30（-），Bcl2（-），EMA（-），ALK（-）.最后臨床診斷：①回盲部彌漫性大B細(xì)胞瘤；②腸套疊（回-結(jié)腸型）.術(shù)后病情好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)入血液內(nèi)科化療.現(xiàn)隨訪一年余，恢復(fù)良好，復(fù)查CT、PET-CT等檢查未見腫瘤轉(zhuǎn)移跡象.

2 討論

成人腸套疊在臨床上不多見，且多為繼發(fā)性.腸道的良惡性腫瘤、梅克爾憩室、炎性病變等均可為其病因，這當(dāng)中由腫瘤引起的病例可高達(dá)40％［1］.彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤作為一種具有高度侵襲性的原發(fā)性淋巴瘤，進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大是其最主要的臨床表現(xiàn)，胃腸道病變作為其最主要的淋巴結(jié)外病變，表現(xiàn)出來的臨床癥狀多為腹痛、腹瀉、血便、貧血等，由其引起的腸套疊較為罕見.臨床上常需要和腸癌（回盲部）、腸結(jié)核、克羅恩病、胃腸道間質(zhì)瘤等相鑒別.

CT及核磁共振檢查仍是目前診斷最有效的方法，它不僅可以顯示腸套疊的位置、腫塊的特征及其與鄰近組織的關(guān)系，還可初步判斷引起腸套疊的原因是良性還是惡性病變.腸套疊在影像學(xué)圖像上常表現(xiàn)為特征性的層狀結(jié)構(gòu)即“靶征”，是由三層腸壁（外鞘、中筒、內(nèi)筒）構(gòu)成［2］.如果病人腸管沒有完全梗阻，消化道鋇餐造影、腸鏡等檢查對臨床診斷及鑒別診斷還是很有幫助的，而腹部立臥片及腹部彩超常用于和其他急腹癥的鑒別診斷.其確診主要依靠術(shù)后病理免疫檢查，典型的免疫組化表達(dá)為CD20（+）、CD45（+）、CD3（-）［3］，此外患者往往還需要做一些分期檢查如PET-CT來進(jìn)一步明確診斷以決定具體治療方案.

本例以腸套疊為主要癥狀，術(shù)前診斷較為困難，容易誤診，入院時(shí)該患者的病史、癥狀及體征使人容易誤以為是闌尾炎，而入院后的腹部彩超也提示闌尾炎可能性大，臨床上如果懷疑為腫瘤引起的腸套疊，應(yīng)考慮到淋巴瘤的可能性.

［1］錢 禮，張啟瑜.錢禮腹部外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：353-354.

［2］陳子華，馮 超，陳能志.成人腸套疊的診斷和治療：附58例報(bào)告［J］.中國普通外科雜志，2003，12（4）：262-264.

［3］鞠 婭，岳 妍.胃彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤一例［J］.中國臨床新醫(yī)學(xué)，2015，8（2）：161-162.

R445.1

B

2095-6894（2015）12-92-01

2015-10-18；接受日期：2015-11-06

王志發(fā).碩士在讀.研究方向：胃腸道腫瘤診治.E-mail：383639212@qq.com

席亞鳴.主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師.E-mail：txiyaming@163.com