喬建華

（內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰市醫(yī)院神經(jīng)外科一病區(qū)，內(nèi)蒙古赤峰024000）

對(duì)沖性前額葉底部腦挫裂傷的臨床特點(diǎn)及手術(shù)指征探討

喬建華

（內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰市醫(yī)院神經(jīng)外科一病區(qū)，內(nèi)蒙古赤峰024000）

目的：探討對(duì)沖性前額葉底部腦挫裂傷的臨床特點(diǎn)及手術(shù)指征.方法：選取2011-10/2015-10我院收治的30例對(duì)沖性前額葉底部腦挫裂傷患者作為研究對(duì)象，分析其臨床表現(xiàn)、救治方法及CT表現(xiàn)，總結(jié)治療效果，得出臨床特點(diǎn)和手術(shù)指征.結(jié)果：對(duì)沖性前額葉底部腦挫裂傷的臨床特點(diǎn)包括明顯頭痛、病情變化迅速和前額葉、雙側(cè)額葉存在血腫等.當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者腦水腫范圍擴(kuò)大且雙側(cè)側(cè)腦室前角增大成鈍角時(shí)應(yīng)立即實(shí)施手術(shù).結(jié)論：對(duì)沖性前額葉底部腦挫裂傷具有顱內(nèi)血腫量較少，但引發(fā)頭痛較重、病情變化快等特點(diǎn)，應(yīng)適當(dāng)放寬手術(shù)指征以提高救治率.

對(duì)沖性前額葉底部腦挫裂傷；雙側(cè)側(cè)腦室前角；血腫

0 引言

對(duì)沖性前額葉底部腦挫裂傷屬于較為嚴(yán)重的腦損傷，在損傷早期，其癥狀較輕且顱內(nèi)出血量少，容易引發(fā)誤診或者造成假象，如果未及時(shí)采取有效的治療方法，將導(dǎo)致嚴(yán)重后果［1］.目前，在對(duì)沖性前額葉底部腦挫裂傷的臨床特點(diǎn)、手術(shù)指征和治療方法上一直沒(méi)有明確的標(biāo)準(zhǔn).本研究為了總結(jié)該損傷的臨床特點(diǎn)和手術(shù)指征，選擇30例對(duì)沖性前額葉底部腦挫裂傷患者進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下.

1 資料和方法

1.1一般資料 選取2011-10/2015-10我院收治的30例對(duì)沖性前額葉底部腦挫裂傷患者作為研究對(duì)象，其中男19例，女11例，年齡16～47（平均36.3± 2.8）歲.26例患者為車(chē)禍傷，4例患者為墜落傷，28例患者入院時(shí)伴有其它1處以上部位的骨折，25例患者伴隨不同程度的內(nèi)臟損傷.

1.2臨床表現(xiàn)及救治方法 18例患者存在短暫昏迷，但入院時(shí)所有患者均神志清醒，格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow Coma Scale，GCS）為13～15分，部分患者存在頸抵抗.入院后，均進(jìn)行止血和脫水治療.患者頭痛癥狀難以緩解，部分患者頭痛程度呈加重趨勢(shì). 4例患者受傷3 d后，雙側(cè)瞳孔散大，光反射消失.其中1例患者呼吸驟停，另外3例尚存在自主呼吸者實(shí)行冠狀切口開(kāi)顱雙額部去骨瓣減壓術(shù).為24例頭痛嚴(yán)重患者實(shí)行冠狀切口開(kāi)顱雙額部血腫清除、去骨瓣減壓術(shù)，2例患者實(shí)行保守治療.

1.3CT表現(xiàn) CT顯示，患者顱內(nèi)均存在血腫，血腫均位于前額葉底部雙側(cè)額葉內(nèi)側(cè).治療過(guò)程中，血腫面積無(wú)較大改變甚至略有增加.血腫量為10～15mL，平均血腫量12.6 mL.雙側(cè)額葉腦水腫增多并逐漸嚴(yán)重，雙側(cè)側(cè)腦室前角受到壓迫，夾角增大成鈍角，中線結(jié)構(gòu)未移位.

2 結(jié)果

30例患者中3例瞳孔散大者和24例頭痛嚴(yán)重者手術(shù)后均恢復(fù)良好，2例保守治療者也恢復(fù)良好，治愈率為96.67％.1例呼吸驟停者死亡，死亡率為3.33％.

3 討論

引發(fā)對(duì)沖性前額葉底部腦挫裂傷的原因在于額部或者枕部受到加速傷或者減速傷，導(dǎo)致額極和額葉底部在前顱低受損.由于額骨眶較為粗糙，容易摩擦額葉底面造成損傷.經(jīng)過(guò)摩擦，引發(fā)血管源性和細(xì)胞毒性腦水腫，因水腫而體積增大的額葉后移，壓迫側(cè)腦室額角，鞍上池和間腦，使中腦受壓［2］.腫脹的幕上結(jié)構(gòu)從小腦幕裂孔壓迫中腦形成中央型腦疝.中央型腦疝的臨床表現(xiàn)與枕骨大孔疝基本相似，容易被誤診、漏診［3］.一旦被確診，患者已經(jīng)進(jìn)入晚期，臨床癥狀為呼吸循環(huán)衰竭，此時(shí)很難搶救回患者生命.因此，相應(yīng)的損傷應(yīng)該盡早發(fā)現(xiàn)，以預(yù)防為主.同其它嚴(yán)重腦損傷相似，對(duì)沖性前額葉底部腦挫裂傷患者具有病情變化快和病死率高的特點(diǎn).相關(guān)患者應(yīng)得到足夠的重視，應(yīng)該注意與普通的顱內(nèi)血腫相分開(kāi).本研究中，患者均在早期發(fā)現(xiàn)確定了損傷情況并及時(shí)手術(shù)，治愈率達(dá)96.67％.

前額葉底部腦挫裂傷在臨床上具有以下幾項(xiàng)特點(diǎn)：①患者會(huì)感到明顯的頭痛，隨著血腫的擴(kuò)大，頭痛加重.頸抵抗為陽(yáng)性，但是神經(jīng)系統(tǒng)檢查卻多為陰性，且在疾病早期，患者未必會(huì)存在意識(shí)障礙.因此前額葉底部損傷容易被漏診.②病情變化較快.患者會(huì)由清醒迅速轉(zhuǎn)變?yōu)榛杳?，甚至出現(xiàn)呼吸急促或者呼吸驟停.同時(shí)雙側(cè)或單側(cè)瞳孔散大，光反射消失.③CT可在前額葉底部雙側(cè)額葉內(nèi)部發(fā)現(xiàn)血腫，治療過(guò)程中，血腫無(wú)變化甚至面積、體積增大.額葉腦水腫較為嚴(yán)重，持續(xù)治療后水腫甚至加重.雙側(cè)側(cè)腦室前角受到血腫或者水腫的壓迫，導(dǎo)致夾角增大變?yōu)殁g角，但是中線結(jié)構(gòu)不會(huì)移位.可能出現(xiàn)中央腦疝，鞍上池、環(huán)池、四疊體池和三腦室變小甚至消失.根據(jù)上述三項(xiàng)主要特點(diǎn)，結(jié)合以往文獻(xiàn)報(bào)告以及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，我們可以總結(jié)出對(duì)沖性前額葉底部腦挫裂傷的處理方法：①應(yīng)加強(qiáng)對(duì)前額葉底部腦挫裂傷的認(rèn)識(shí)，提高對(duì)相關(guān)疾病的重視.對(duì)于存在腦部損傷的患者，應(yīng)密切觀察病情，及時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢查，及時(shí)診斷病情，防止其發(fā)展為中央型腦疝.一旦發(fā)展為中央型腦疝，則意味著患者隨時(shí)會(huì)失去意識(shí)，進(jìn)入昏迷狀態(tài)，病情惡化.②患者入院后，應(yīng)及時(shí)完善術(shù)前準(zhǔn)備，應(yīng)對(duì)隨時(shí)出現(xiàn)的病情變化［4］.③患者病情惡化，應(yīng)立即給予甘露醇，盡量使呼吸道保持暢通.④如果對(duì)患者使用甘露醇等藥物實(shí)行脫水治療后仍無(wú)緩解，則應(yīng)及時(shí)實(shí)施手術(shù).⑤頭顱CT顯示，如果腦水腫、血腫范圍持續(xù)擴(kuò)大，雙側(cè)側(cè)腦室前角受到壓迫，夾角變?yōu)殁g角者，可及時(shí)手術(shù).主要手術(shù)方法為去骨瓣減壓，徹底清理血腫和部分失去活性的腦組織［5］.對(duì)于尚未失去活性的腦組織應(yīng)盡量保留，以防術(shù)后出現(xiàn)精神障礙.病情危急者可考慮切除部分額極行內(nèi)減壓.腦硬膜可以使用人工硬腦膜減張縫合［6］.

對(duì)沖性前額葉底部腦挫裂傷患者應(yīng)該得到足夠的重視，不能采用和普通腦內(nèi)血腫或者腦水腫相同的處理方案，應(yīng)盡量在治療早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)損傷部位并實(shí)行去骨瓣減壓手術(shù)，把握最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，提高患者救治率.綜上所述，對(duì)沖性前額葉底部腦挫裂傷具有顱內(nèi)血腫量較少，但引發(fā)頭痛較重、病情變化快等特點(diǎn)，應(yīng)適當(dāng)放寬手術(shù)指征以提高救治率.

［1］馬 勇.對(duì)沖性額底部腦挫裂傷60例診治分析［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7（4）：15-16.

［2］郭劍峰，王占祥，譚國(guó)偉，等.前額底腦挫裂傷的手術(shù)時(shí)機(jī)探討［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2007，6（1）：59-62.

［3］Winter CD，Adamides A，Rosenfeld JV.The role of decompressive craniectomy in the management of traumatic brain injury：a critical review［J］.JClin Neurosci，2005，12（6）：619-623.

［4］高 強(qiáng)，熊東勝，楊紅梅，等.對(duì)沖性額部腦挫裂傷的臨床特征與治療分析［J］.海南醫(yī)學(xué)，2009，20（9）：79-81.

［5］Soldo BL，Proctor WR，Dunwiddie TV.Ethanol differentially modulates GABAA receptor-mediated chloride currents in hippocampal，cortical，and septal neurons in rat brain slices［J］.Synapse，1994，18（2）：94-103.

［6］戴守平，李 琳，張玉松，等.隱匿性額葉底部腦挫裂傷的影像表現(xiàn)及臨床應(yīng)用研究［J］.山東醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校學(xué)報(bào)，2006，28（1）：27-30.

R651.5

A

2095-6894（2015）12-29-02

2015-10-29；接受日期：2015-11-12

喬建華.E-mail：h13838963049@qq.com