蘭金山　王元麗　張偉紅　姜麗瑩　廖紅建　傅　寅

硬管喉內(nèi)鏡下喉異物鉗治療環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位臨床分析

蘭金山王元麗張偉紅姜麗瑩廖紅建傅寅

目的 探討硬管喉內(nèi)鏡下喉異物鉗治療環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的臨床效果。方法 回顧性分析2008年3月至2013年3月因全麻插管、安置胃管、頸部外傷及上消化道電子內(nèi)鏡檢查和治療所致的環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位患者26例的臨床資料。結(jié)果 26例患者經(jīng)過(guò)硬管喉內(nèi)鏡喉異物鉗復(fù)位治療，8例1次環(huán)狀軟骨撥動(dòng)復(fù)位成功，16例2～3次撥動(dòng)復(fù)位成功，2例經(jīng)4次撥動(dòng)復(fù)位成功，術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，聲音嘶啞明顯好轉(zhuǎn)或痊愈。結(jié)論 硬管喉內(nèi)鏡下喉異物鉗進(jìn)行環(huán)杓關(guān)節(jié)復(fù)位，方法簡(jiǎn)單，準(zhǔn)確安全，復(fù)位成功率高，值得臨床推廣使用。

環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位 動(dòng)態(tài)喉鏡 復(fù)位術(shù)

環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位在臨床上較少見(jiàn)，常由全麻插管、安置胃管、頸部外傷所致，近年來(lái)隨著醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步與發(fā)展，上消化道的各種檢查與治療的日益開(kāi)展，胃管與麻醉插管的材料更新?lián)Q代，各種危重癥患者搶救成功率上升，此類并發(fā)癥的發(fā)生率有增加趨勢(shì)，2008年3月至2013年3月，在本科共診治26例環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位患者，均采用表面麻醉下硬管喉內(nèi)鏡下喉異物鉗治療環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組26例患者中，男19例，女7例；年齡28～81歲，平均年齡48.6歲。環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位原因：全麻氣管插管18例、安置胃管4例、頸部外傷2例、電子胃鏡檢查與治療2例。26例患者均為單側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位，其中左側(cè)脫位22例、右側(cè)脫位4例。前脫位19例、后脫位7例，出現(xiàn)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的主要科室有肝膽外科、胸外科、普外科、腫瘤外科。所有患者插管前或外傷前均無(wú)聲音嘶啞、咽痛、進(jìn)食及飲水嗆咳等癥狀，患者于麻醉清醒拔管、或插胃管、外傷、電子胃鏡檢查及治療后出現(xiàn)聲音低沉或失聲、嗆咳、咽痛。患者均無(wú)吸氣性呼吸困難。

1.2治療方法 患者均采用1%地卡因黏膜表面麻醉，同時(shí)每次噴霧時(shí)需觀察患者有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)，對(duì)咽反射敏感者術(shù)前禁食4h，肌注阿托品0.5mg、魯米那0.1g，待口咽、喉咽部黏膜表面麻醉充分起效后，取端坐位，患者右手用紗布牽拉舌頭，術(shù)者左手持硬管喉內(nèi)鏡暴露喉部，患者發(fā)“依”聲的同時(shí)右手持喉異物鉗插入患側(cè)梨狀窩底部，若杓狀軟骨向后脫位，異物鉗置于梨狀窩后方，順環(huán)杓關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)軌跡向前內(nèi)上撥動(dòng)杓狀軟骨，若杓狀軟骨向前脫位，異物鉗置于梨狀窩前方，在患者發(fā)聲時(shí)向后內(nèi)上撥動(dòng)杓狀軟骨，一次表面麻醉下可實(shí)施撥動(dòng)復(fù)位操作1～3次，若聲音嘶啞改善不明顯，可間隔5～7d再重復(fù)上述操作。撥動(dòng)復(fù)位操作避免＞10min，勿長(zhǎng)時(shí)間、反復(fù)多次撥動(dòng)以免損傷黏膜，導(dǎo)致黏膜水腫影響吞咽。復(fù)位成功的標(biāo)志：聲音嘶啞改善，患側(cè)聲帶恢復(fù)至正常位置，復(fù)位成功后即可結(jié)束手術(shù)，患者病情允許術(shù)后可予以短期口服適量激素及抗生素，并結(jié)合霧化治療，促使病情恢復(fù)。

1.3療效判定 杓狀軟骨撥動(dòng)復(fù)位后發(fā)聲恢復(fù)至氣管插管前水平或受傷前水平。喉鏡檢查：兩側(cè)杓狀軟骨對(duì)稱，聲帶運(yùn)動(dòng)良好為治愈，否則為失效。隨診半年以上，患者發(fā)聲及喉內(nèi)狀況保持或達(dá)到脫位前水平，無(wú)聲音嘶啞為遠(yuǎn)期療效穩(wěn)定。

2　結(jié)果

26例患者中，8例1次環(huán)杓關(guān)節(jié)撥動(dòng)復(fù)位成功，16例2～3次撥動(dòng)復(fù)位成功，2例經(jīng)4次撥動(dòng)復(fù)位成功，術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，聲音嘶啞明顯好轉(zhuǎn)或痊愈。

3　討論

環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位臨床上以半脫位多見(jiàn)［1］。臨床資料顯示，環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位發(fā)生在左側(cè)的概率明顯多于右側(cè)，可能與麻醉喉鏡設(shè)計(jì)有關(guān)，大多數(shù)術(shù)者左手持鏡柄，右手插管。前脫位可能與麻醉喉鏡上提會(huì)厭時(shí)牽拉杓會(huì)厭襞致杓狀軟骨向前移位，或?qū)Ч芮岸私饘賹?dǎo)絲強(qiáng)撞軟骨所致。后脫位則是導(dǎo)管向后外擠壓杓狀軟骨，或麻醉導(dǎo)管前端氣囊未放氣或放氣未完全尚有余氣時(shí)拔管，造成杓狀軟骨向后移位。插胃管時(shí)或作電子消化內(nèi)鏡的檢查治療時(shí)，咽反射敏感的患者，多因惡心、嗆咳、管子末端直接碰撞杓狀軟骨所致。喉閉合性創(chuàng)傷，通常是喉部擠壓暴力沖擊杓狀軟骨所致，本組資料中26例均有外力因素，其中全麻插管是造成環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的重要原因［2，3］，可能與下列因素有關(guān)：（1）氣管插管不熟練，反復(fù)插管，動(dòng)作粗暴。（2）喉鏡插入過(guò)深、過(guò)度上提喉鏡。（3）麻醉誘導(dǎo)不充分聲門處于痙攣狀態(tài)，急診清醒插管。（4）插管時(shí)頸部過(guò)度后仰，體位變換，麻醉時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。（5）麻醉管偏粗，偏硬。（6） 麻醉導(dǎo)管前端氣囊未放氣或放氣不全時(shí)拔管 。（7）患者肥胖、頸短、喉前位、聲門暴露差，強(qiáng)行插管。（8）年老體虛，環(huán)杓關(guān)節(jié)退行性改變，組織彈性下降，使插管致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率增高。

環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位診斷并不困難，根據(jù)病史，如手術(shù)或外傷后即出現(xiàn)聲音嘶啞、氣息聲、氣短、飲水嗆咳、喉部疼痛、動(dòng)態(tài)喉鏡下見(jiàn)患側(cè)聲帶固定，聲門閉合不良，患側(cè)杓部腫脹，聲帶振動(dòng)波存在，喉返神經(jīng)麻痹側(cè)消失［4］。但大多數(shù)患者均未得到及時(shí)有效的診斷，作者認(rèn)為以下癥狀應(yīng)考慮環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位：（1）有氣管插管或插胃管、做胃鏡檢查治療及頸部外傷史。（2）術(shù)后或傷后立即出現(xiàn)氣息樣聲音嘶啞。（3）聲帶活動(dòng)受限，閉合不良或固定，聲門是梭形或不等腰三角形。（4）杓部不對(duì)稱，一側(cè)腫脹或移位。

環(huán)杓關(guān)節(jié)復(fù)位術(shù)是環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的首選治療，對(duì)于復(fù)位時(shí)間的選擇，報(bào)道提出杓狀軟骨脫位后24～48h是復(fù)位最佳時(shí)間，若脫位病程較長(zhǎng)，創(chuàng)傷的軟骨面可能纖維化而造成關(guān)節(jié)一定程度上的僵硬，影響復(fù)位效果。復(fù)位方法以往多數(shù)在表面麻醉下間接喉鏡下復(fù)位或直達(dá)喉鏡下復(fù)位，也可用改良杓狀軟骨脫位復(fù)位法［5］，但改良法對(duì)無(wú)經(jīng)驗(yàn)操作者來(lái)說(shuō)不易掌握。環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位＜2～3個(gè)月應(yīng)用硬管喉內(nèi)鏡下喉異物鉗復(fù)位仍可以獲得滿意效果，晚期復(fù)位雖然無(wú)法使關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)，但可以矯正患者的聲帶突及聲帶與健側(cè)的垂直高度的差異，使患者發(fā)音的質(zhì)量得到改善［6］。作者應(yīng)用硬管喉內(nèi)鏡下喉異物鉗行環(huán)杓關(guān)節(jié)復(fù)位具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）通過(guò)監(jiān)視器放大，圖像清晰，便于教學(xué)、資料保存，可清楚顯示聲帶、杓狀軟骨活動(dòng)情況。（2）術(shù)中施力部位和施力方向明確，增加了復(fù)位成功率。（3）手術(shù)時(shí)間短，操作方便，門診表面麻醉下即可完成。（4）復(fù)位后患者即可發(fā)音，根據(jù)主觀聲音嘶啞改善情況程度及聲帶運(yùn)動(dòng)情況判定效果，可重復(fù)操作，值得臨床推廣使用。

1熊理峰，郭曲練.杓狀軟骨脫位的原因及防治.臨床麻醉學(xué)雜志，2007，23（4）：348～349.

2羅愛(ài)林，周碧云，劉凌云，等.環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位與氣管插管術(shù).臨床麻醉學(xué)雜志，2003，19（2）：114～115.

3Rubin AD， Hawkshaw MJ，Moyer CA，et al. Arytenoid cartilage dislocation： a 20-year experience.J Voice ，2005，19：687～701.

4Carrat X，Verhulst J，Duroux S， et al. Postintubation in terarytenoid adhesion：Ann Otol Rhino Laryngol，2000，109（4）：736.

5徐文，韓德民，胡蓉，等.改良杓狀軟骨復(fù)位術(shù)治療環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013，48（6）：450～454.

6林志宏，馬岳峰，滕堯樹(shù).喉挫傷致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的治療.中華創(chuàng)傷雜志，2007，2（9）679～681.

324000 浙江省衢州市人民醫(yī)院