許永良　潘雅君　徐力

妊娠合并急性胰腺炎23例臨床分析

許永良潘雅君徐力

目的 探討妊娠合并急性胰腺炎的臨床特征及治療策略。方法 回顧分析2006年7月至2014年12月妊娠合并急性胰腺炎23例患者的臨床資料。結(jié)果 23例患者中，輕型急性胰腺炎20例、重癥急性胰腺炎3例。致病因素膽囊炎、膽結(jié)石14例、高脂血癥5例、暴飲暴食2例、原因不明2例。結(jié)論 妊娠期急性胰腺炎早期診斷，及時(shí)識(shí)別重癥患者，在治療方面應(yīng)母嬰兼顧。

妊娠 急性胰腺炎 治療

妊娠合并急性胰腺炎起病急，癥狀不典型，易誤診，嚴(yán)重威脅母嬰安全。作者回顧性分析本院妊娠合并急性胰腺炎23例患者的臨床資料，探討其臨床特征。

1　臨床資料

1.1一般資料 2006年7月至2014年12月本院收治的妊娠合并急性胰腺炎患者23例，年齡22～33歲，平均（26.5±4.1）歲。發(fā)病孕周：12～28周3例、28～32周4例、32～42周16例。根據(jù)急性胰腺炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)及重癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，輕癥胰腺炎20例、重癥胰腺炎3例，其中1例死亡。發(fā)病原因：膽囊炎、膽石癥14例、高脂血癥5例、暴飲暴食2例、原因不明2例。主要臨床表現(xiàn)：上腹痛23例，伴惡心嘔吐20例，上腹部壓痛23例，伴反跳痛6例；血尿淀粉酶增高23例；伴高脂血癥5例。B超檢查：膽囊炎、膽石癥14例，其中膽囊結(jié)石6例。B超提示有胰腺腫大6例。本組誤診為急性胃腸炎、急性闌尾炎、臨產(chǎn)各1例。

1.2治療方法 入院后給予禁食、胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)平衡、抑制胰液分泌、預(yù)防性使用抗生素及營(yíng)養(yǎng)支持。其中3例行手術(shù)治療。

2　結(jié)果

20例輕癥患者經(jīng)過保守治療后治愈，其中經(jīng)陰道分娩15例，剖宮產(chǎn)分娩5例，無孕產(chǎn)婦及胎兒死亡。3例重癥患者中2例行外科手術(shù)及剖宮產(chǎn)，經(jīng)搶救母嬰存活。1例經(jīng)搶救無效因多臟器功能衰竭死亡。

3　討論

妊娠合并急性胰腺炎是妊娠期常見的急腹癥之一。妊娠合并重癥胰腺炎約占10%～20%，具有發(fā)病急，并發(fā)癥多、病情重、易誤診等特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅母嬰健康。其臨床特征：（1）主要發(fā)生在妊娠晚期。本資料中妊娠晚期發(fā)病占69.57%。（2）妊娠合并急性胰腺炎以輕癥為主。本資料中輕癥占86.96%。（3）妊娠合并急性胰腺炎發(fā)病原因及相關(guān)誘發(fā)因素：以膽源性占首位（60.9%）；其次是高脂血癥（21.7%）；暴飲暴食（8.7%）；還有部分為特發(fā)性（17.4%）。其機(jī)制可能為：妊娠期雌激素增加可使血液及膽汁中膽固醇濃度增高，膽鹽分泌減少，膽汁內(nèi)膽鹽、膽固醇及卵磷脂比例失調(diào)。高孕激素使膽道平滑肌松弛，膽囊排空時(shí)間延長(zhǎng)，膽汁瘀積粘稠［2］。本組資料顯示69.7%的急性胰腺炎發(fā)生在妊娠晚期，可能與增大的子宮壓迫十二指腸或直接壓迫胰管，使膽汁反流入胰管從而誘發(fā)膽源性胰腺炎。高脂血癥是部分妊娠期急性胰腺炎特有致病因素。在妊娠晚期由于雌激素誘導(dǎo)的甘油三酯合成的增加及極低密度脂蛋白排泄，且妊娠期腸道吸收脂肪能力加強(qiáng)，血漿中膽固醇的含量可能上升50%，甘油三酯的含量則會(huì)較孕前升高2～3倍［3］。如孕前存在脂代謝異常的患者，可能因妊娠引起甘油三酯血癥而誘發(fā)急性胰腺炎。（4）妊娠合并急性胰腺炎缺乏特異性的臨床表現(xiàn)。主要是以腹痛、惡心、嘔吐等癥狀。（5）本資料顯示所有的病例均有血或尿淀粉酶增高。一般在發(fā)病后2～12h血淀粉酶開始升高，24h達(dá)高峰，48～72h開始下降，持續(xù)3～5d。尿淀粉酶在發(fā)病后12～24h開始升高。特別要注意淀粉酶與疾病的嚴(yán)重程度無明顯的關(guān)聯(lián)性，重癥急性胰腺炎血尿淀粉酶可能不高。（6）B超檢查提示胰腺炎癥部分表現(xiàn)如腫大的胰腺及膽囊炎癥及結(jié)石表現(xiàn)。（7）本組病例有3例誤診，誤診率13%。由于妊娠期胰腺的位置相對(duì)較深，妊娠合并急性胰腺炎缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，臨床上誤診率極高，誤診率達(dá)20%～40%［2］。

總之，妊娠合并急性胰腺炎是婦產(chǎn)科醫(yī)生在急腹癥中需要經(jīng)常鑒別的疾病之一，提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，減少誤診誤治。關(guān)鍵在臨床診療過程中做到以下幾點(diǎn)：（1）對(duì)于妊娠期間出現(xiàn)的任何原因不明的急性上腹部疼痛，均要高度警惕合并急性胰腺炎可能。（2）監(jiān)測(cè)血尿淀粉酶以及血脂、血糖。（3）B超檢查有助于診斷且孕婦較易接受。盡管CT增強(qiáng)檢查有較高的診斷價(jià)值，但妊娠期患者恐對(duì)胎兒有影響而不易接受。當(dāng)然重癥患者還是應(yīng)該CT檢查以評(píng)估病情協(xié)助診斷。妊娠期急性胰腺炎的治療原則上與非孕期基本相同，但考慮妊娠期及分娩的特殊情況，也存在不同之處。對(duì)于孕早期和中期的妊娠期急性胰腺炎患者治療過程中應(yīng)以胰腺炎病因?yàn)橹?，其次考慮胎兒因素。而對(duì)于孕晚期的急性胰腺炎患者，此時(shí)胎兒存活概率高，在治療胰腺炎過程中應(yīng)兼顧胎兒，特別對(duì)于重癥急性胰腺炎患者，若胎兒存活率高應(yīng)及時(shí)終止妊娠。妊娠合并急性胰腺炎并不是引產(chǎn)、分娩的指征，終止妊娠的時(shí)機(jī)和分娩方式取決于病情的輕重、是否具有產(chǎn)科指征以及胎兒娩出后能否成活。終止妊娠指征［4］：（1）明顯的流產(chǎn)或早產(chǎn)征象。（2）胎兒宮內(nèi)窘迫。（3）嚴(yán)重感染或多器官功能障礙綜合征。（4） 已到臨產(chǎn)期。適時(shí)終止妊娠可有效降低母嬰病死率［5］，一般選用對(duì)孕婦影響最小、產(chǎn)程最短的方式終止妊娠。

1中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組.中國(guó)急性胰腺炎診治指南.中華消化雜志，2013，33（4）：217～222.

2顧蔚蓉，李笑天.妊娠合并急性胰腺炎的臨床特點(diǎn)及診治.實(shí)用婦產(chǎn)雜志，2007，23（8）：466～468.

3Takaishi K，Miyoshi J，Matsumura T，et al.Hypertriglyceridemic acute pancreatitis during pregnancy：Prevention with diet therapy and u-3 fatty acids in the following pregnancy .Nutrition（Burbank，Los Angeles Coun ty，Calif.），2009，25（11-12）：1094～1097.

4Tang SJ，Rodriguez-Frias E，Singh S，et al.Acute pancreatitis during pregnancy.Clin GastroenterelHepatol，2010，8（1）：85～90.

5王玲玲，焦雪娟.妊娠高血壓疾病并發(fā)衰35例分析.中華全科醫(yī)學(xué)，2008，6（11）：1115～1117.

314000 浙江省嘉興市婦幼保健院內(nèi)科