祝軍峰

外側(cè)聯(lián)合前內(nèi)側(cè)入路手術(shù)治療肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征

祝軍峰

手術(shù)治療；肘關(guān)節(jié)損傷；恐怖三聯(lián)征

肘關(guān)節(jié)后脫位合并橈骨頭和尺骨冠狀突骨折稱為肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征，最早由Hotchkiss[1]提出。是肘部嚴(yán)重的高能量損傷，屬于復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折脫位的一種。由于損傷機(jī)制復(fù)雜、診治難度大、并發(fā)癥多，故預(yù)后效果差。近年對該骨折脫位的致傷機(jī)制、診斷和治療的認(rèn)識(shí)不斷加深，其治療優(yōu)良率已達(dá)80%～90%，加之該創(chuàng)傷通常不會(huì)危及生命，許明熙等[2]建議將此種損傷稱為“肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征”。2011年3月—2014年3月我科對13例典型肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征患者采用外側(cè)聯(lián)合前內(nèi)側(cè)入路手術(shù)治療，效果滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組13例，男10例，女3例；年齡21～53歲，平均32.5歲；左側(cè)6例，右側(cè)7例；均為新鮮閉合損傷；損傷原因：跌傷5例，車禍4例，高處墜落傷4例；受傷至入院時(shí)間≤4天，入院后常規(guī)行肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片、CT平掃及三維重建檢查。橈骨頭骨折按Mason分型：Ⅱ型5例，Ⅲ型8例；尺骨冠突骨折按Regan-Morry分型：I型4例，Ⅱ型7例，Ⅲ型2例。入院至手術(shù)時(shí)間3～8天，平均5.2天。

2 治療方法

臂叢麻醉或全身麻醉。仰臥位，患肢外展，上止血帶，采用肘關(guān)節(jié)外側(cè)切口聯(lián)合單獨(dú)的肘關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)切口。首先通過外側(cè)入路（Kocher入路）處理橈骨頭骨折，一般優(yōu)先選擇微型螺釘或鋼板進(jìn)行內(nèi)固定而不選擇橈骨頭置換，然后對肘關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶復(fù)合體進(jìn)行臨時(shí)縫合修復(fù)，將其固定在肱骨外上髁以維持肘關(guān)節(jié)的臨時(shí)穩(wěn)定，這有助于復(fù)位和固定尺骨冠狀突骨折并恢復(fù)肱尺關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。接著做一個(gè)單獨(dú)的肘關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)皮膚切口，通過過頂入路（“overthe-top”）劈開旋前屈肌，將其和肱肌一并向外牽開，切開前側(cè)關(guān)節(jié)囊顯露尺骨冠狀突。復(fù)位尺骨冠狀突骨折塊以后，使用微型螺釘或鋼板進(jìn)行固定；骨折塊較小者，可采用不可吸收線縫合固定或結(jié)合錨釘進(jìn)行固定。骨折重建完成后，對撕裂的肘關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶復(fù)合體使用錨釘或不可吸收縫線進(jìn)行最終的修復(fù)固定。然后前臂旋轉(zhuǎn)中立位情況下進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸20～130°的被動(dòng)活動(dòng)，以確定是否存在肘關(guān)節(jié)后方和后外方關(guān)節(jié)不穩(wěn)，如果存在肘關(guān)節(jié)后方和后外側(cè)不穩(wěn)，檢查橈骨頭骨折及尺骨冠狀突骨折的固定情況，如果有必要?jiǎng)t再次對肘關(guān)節(jié)外側(cè)復(fù)合體進(jìn)行加強(qiáng)縫合修復(fù)。最后評估肘關(guān)節(jié)外翻穩(wěn)定性，如果存在不穩(wěn)，或術(shù)前MRI顯示存在肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂，則通過肘關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)皮膚切口使用不可吸收縫線修復(fù)肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶。肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶修復(fù)后可即刻恢復(fù)肘關(guān)節(jié)外翻穩(wěn)定性。逐層縫合關(guān)閉切口，不常規(guī)放置引流。

所有患者術(shù)后6周內(nèi)使用鉸鏈?zhǔn)剿芰现Ь吖潭ɑ贾g(shù)后麻醉恢復(fù)后即囑患者輕微活動(dòng)患肢手指掌指及指間關(guān)節(jié)；術(shù)后第2天在醫(yī)師監(jiān)督下開始進(jìn)行肘關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉，在支具保護(hù)下，每天進(jìn)行3～4次肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸鍛煉和前臂被動(dòng)旋轉(zhuǎn)鍛煉，早期肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍＜術(shù)中的10°，逐漸增加活動(dòng)角度，4周內(nèi)一般≤150°，當(dāng)不進(jìn)行功能鍛煉時(shí)，維持肘關(guān)節(jié)屈曲90°前臂中立位。術(shù)后4周內(nèi)每天給予3次25mg吲哚美辛口服以預(yù)防異位骨化，4周后如發(fā)現(xiàn)有異位骨化，則延長口服吲哚美辛至術(shù)后8～12周。

3 治療結(jié)果

所有患者均獲得隨訪，平均隨訪11.5（8～17）個(gè)月，無感染和皮膚壞死，無骨不愈合，無異位骨化發(fā)生，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度屈曲平均（125±30）°，伸（25±15）°，前臂旋轉(zhuǎn)（115±35）°。發(fā)生骨化性肌炎1例，術(shù)后9個(gè)月行肘關(guān)節(jié)松解后活動(dòng)范圍有所改善?；紓?cè)肘關(guān)節(jié)均未出現(xiàn)明顯疼痛及不穩(wěn)定。采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)（MEPS），從疼痛（45分）、屈伸運(yùn)動(dòng)幅度（20分）、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性（10分）、日常生活功能（25分）評定療效，優(yōu)＞90分；良75～89分；可6O～74分；差＜60分。結(jié)果：優(yōu)4例，良7例，可2例，優(yōu)良率84.6%。

4 討論

4.1 手術(shù)入路選擇 肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征可選擇的入路有后側(cè)入路、外側(cè)入路、內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路等。肘關(guān)節(jié)后側(cè)入路，向兩側(cè)剝離筋膜皮瓣后，經(jīng)肘內(nèi)外側(cè)間隙進(jìn)入肘關(guān)節(jié)，須廣泛剝離軟組織，增加了血腫、異位骨化和皮瓣壞死等風(fēng)險(xiǎn)；單一外側(cè)入路，對暴露尺骨冠狀突有限，特別是冠狀突前內(nèi)側(cè)面的骨折，也無法通過此切口處理內(nèi)側(cè)副韌帶。使用外側(cè)聯(lián)合前內(nèi)側(cè)入路手術(shù)創(chuàng)傷更小，更利于顯露和處理橈骨頭骨折及尺骨冠狀突骨折。根據(jù)肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征的損傷機(jī)制，肘關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊及韌帶的損傷是從肘關(guān)節(jié)外側(cè)開始延伸至肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，通過外側(cè)入路修復(fù)橈骨頭骨折和肘關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶復(fù)合體不僅重建肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，而且有助于修復(fù)尺骨冠狀突骨折。通過前內(nèi)側(cè)入路，劈開旋前肌群并和肱肌一起向外牽開，從前側(cè)切開關(guān)節(jié)囊，可以直接顯露和固定尺骨冠狀突骨折；先臨時(shí)修復(fù)肘關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶復(fù)合體，完成尺骨冠狀突骨折處理后再用錨釘修復(fù)重建，因?yàn)樵趶?fù)位和固定尺骨冠狀突前肱尺關(guān)節(jié)通常處于脫位或不穩(wěn)定狀態(tài)，當(dāng)完成尺骨冠狀突固定以后肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和解剖關(guān)系會(huì)更好，在這時(shí)再使用錨釘技術(shù)完成肘關(guān)節(jié)外側(cè)復(fù)合體的最終修復(fù)更為合適。骨性結(jié)構(gòu)修復(fù)完成后再進(jìn)行韌帶重建可以更好的調(diào)節(jié)肘關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶復(fù)合體的張力，避免出現(xiàn)松弛或緊張。通過肘關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)皮膚切口還可以修復(fù)肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶。

4.2 橈骨頭處理 橈骨頭約提供肘關(guān)節(jié)30%的外翻穩(wěn)定性.當(dāng)內(nèi)側(cè)副韌帶功能不全時(shí)，橈骨頭的修復(fù)重建尤為重要[3]?；謴?fù)橈骨頭的完整性，維持肘關(guān)節(jié)外側(cè)柱的穩(wěn)定，這兩項(xiàng)基本“要素”現(xiàn)已達(dá)成共識(shí)。一般優(yōu)先選擇進(jìn)行內(nèi)固定而不是橈骨頭置換，切勿盲目切除橈骨頭；對于骨折碎片＜25%且不能固定的情況下，可以考慮將其去除，其余均應(yīng)考慮固定，橈骨頭復(fù)位后可采用微型螺釘或微型鋼板進(jìn)行固定，對于MasonⅢ型橈骨頭骨折，如果關(guān)節(jié)面部分的粉碎骨塊超過3塊以上,在復(fù)位固定困難時(shí)，可考慮橈骨頭假體置換。Leigh等[4]手術(shù)治療24例肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征患者，橈骨頭修復(fù)13例，置換11例，平均隨訪41個(gè)月，發(fā)現(xiàn)橈骨頭復(fù)位固定和橈骨頭置換最終臨床效果是相似的，雖復(fù)位固定組并發(fā)癥發(fā)生率要顯著高于置換組，但對年輕患者，仍建議首選橈骨頭骨折復(fù)位固定術(shù)。也有學(xué)者[5]采用同種異體骨部分置換橈骨頭，經(jīng)長期隨訪發(fā)現(xiàn)植骨均愈合，療效確切，認(rèn)為可能是橈骨頭假體置換的一種替代選擇。

4.3 尺骨冠狀突處理 冠狀突是肘關(guān)節(jié)重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，具有維持肘關(guān)節(jié)軸向穩(wěn)定、后內(nèi)側(cè)、后外側(cè)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定及防止肘內(nèi)翻的重要作用。修復(fù)冠狀突骨折對于重建肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性十分重要，為確保肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，冠狀突骨折塊無論大小均需固定，目前已經(jīng)達(dá)成共識(shí)。冠狀突至少需要一半以上的高度才能保證肱尺關(guān)節(jié)矢狀面的穩(wěn)定。故骨折是否超過冠狀突的50%是選擇固定方式重要參考標(biāo)準(zhǔn)。對Regan-MorryI型骨折可采用不可吸收線以“套索”方式縫合固定于冠狀突基底部或結(jié)合錨釘進(jìn)行固定；對Regan-MorryⅡ、Ⅲ型骨折應(yīng)盡可能通過微型螺釘或鋼板進(jìn)行固定。

4.4 韌帶修復(fù) 肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要由骨性結(jié)構(gòu)和周圍關(guān)節(jié)囊韌帶提供，當(dāng)骨性結(jié)構(gòu)恢復(fù)，韌帶的修復(fù)就至關(guān)重要。2009年肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征治療指南里外側(cè)副韌帶常規(guī)修復(fù)重建已達(dá)成共識(shí)。在McKee的研究中，肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征所有病例都有合并外側(cè)副韌帶撕裂，外側(cè)副韌帶通常自肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)髁的起點(diǎn)處發(fā)生撕脫，形成一骨性裸區(qū)，術(shù)中可在外側(cè)髁處進(jìn)行鉆孔，用不可吸收縫線進(jìn)行縫合或以錨釘固定。對于內(nèi)側(cè)副韌帶是否進(jìn)行常規(guī)修補(bǔ)，近年來成為爭論的焦點(diǎn)。Forthman等[6]對21例肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征患者采用僅修復(fù)外側(cè)副韌帶、不修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶的方法治療，獲良好療效。Leong等[7]對13例肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征患者常規(guī)修復(fù)內(nèi)側(cè)受損結(jié)構(gòu)，平均隨訪25個(gè)月，獲優(yōu)10例，良3例。他們建議對于肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征應(yīng)常規(guī)修復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)。我們的經(jīng)驗(yàn)是，骨性結(jié)構(gòu)恢復(fù)后，修復(fù)外側(cè)副韌帶，然后評估肘關(guān)節(jié)外翻穩(wěn)定性，如肘關(guān)節(jié)仍不穩(wěn)定，或術(shù)前MRI顯示存在肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂，則通過肘關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)皮膚切口使用不可吸收縫線修復(fù)肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶。修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶時(shí)，肘關(guān)節(jié)應(yīng)處在屈曲45°位，因?yàn)榇宋恢脙?nèi)側(cè)副韌帶前束恰處于緊張狀態(tài)。肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶修復(fù)后可即刻恢復(fù)肘關(guān)節(jié)外翻穩(wěn)定性。

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（收稿：2015-04-03 修回：2015-06-29）

浙江省衢州市中醫(yī)醫(yī)院骨科（衢州 324002）