林龍偉

摘 要：我國的公立醫(yī)院在運行成本方面一直存在著比較嚴(yán)重的問題，為了降低公立醫(yī)院的運行成本，加強會計制度的控制能力，自2011年7月起，我國在部分公立醫(yī)院開始實行新醫(yī)院會計制度。2012年初，新會計制度已普及至全國所有公立醫(yī)院。本文以新醫(yī)院會計制度的具體實行措施為切入點，探討如何對公立醫(yī)院進行成本控制。

關(guān)鍵詞：新醫(yī)院會計制度；公立醫(yī)院；成本控制；會計核算

成本核算管理是醫(yī)院結(jié)合自身特點和發(fā)展需要而實行的一種現(xiàn)代化管理方法，醫(yī)院通過成本核算管理控制運行成本，降低醫(yī)療服務(wù)成本，減輕患者負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)院績效，增強醫(yī)院的競爭能力。公立醫(yī)院自實行新會計制度以來，醫(yī)院的成本核算管理日益受到醫(yī)院管理者的重視，醫(yī)院經(jīng)濟管理的組織機構(gòu)和運行模式也相應(yīng)地發(fā)生了一些轉(zhuǎn)變。鑒于公立醫(yī)院獨特的經(jīng)營管理內(nèi)容，以及成本項目存在可變性和不確定性，其成本核算控制管理模式與真正意義上的成本核算控制相去甚遠(yuǎn)。因此，在實踐中對于醫(yī)院運行成本的控制，要以新會計制度這套科學(xué)理論為指導(dǎo)，從預(yù)算、規(guī)劃、核算、分析等多個方面著手。

一、現(xiàn)狀

觀察我國公立醫(yī)院自2011-2013年的醫(yī)療成本費用狀況（表1），可以發(fā)現(xiàn)：2011年的醫(yī)院支出占到總收入的96%，自2012年在全國的公立醫(yī)院實行了新會計制度后，2013年的總支出比不但沒有降低，反而上升到97.4%。新制度下的成本控制沒有取得預(yù)期的理想結(jié)果，反而成本耗費更加嚴(yán)重。

二、原因

新會計制度的實行推進了公立醫(yī)院的財務(wù)制度建設(shè)，但在實行過程中，遇到了許多阻礙。新會計制度若要進一步落實，需要各部門協(xié)作完成。觀察新會計制度在公立醫(yī)院的實行狀況，可以發(fā)現(xiàn)主要問題有二：其一是受社會經(jīng)濟的整體態(tài)勢所限，制定時其基礎(chǔ)便比較薄弱[1]；其二是醫(yī)院的財務(wù)體系管理松散，缺乏足夠的約束力，表現(xiàn)于外的會計信息與醫(yī)院的實際情況不符，進而導(dǎo)致管理者對于部門的管理難以深入，達不到醫(yī)院財務(wù)改革的要求[2]。

（一）非全成本核算

醫(yī)院成本核算管理是全員、全過程、全方位的，它與醫(yī)院財務(wù)管理密切結(jié)合，是醫(yī)院管理系統(tǒng)的一項子系統(tǒng)，是一項涉及面廣且較為復(fù)雜的系統(tǒng)工程。雖然許多醫(yī)院已開展了成本核算，但對成本核算管理作用的認(rèn)識不夠，實際成本核算工作中存在誤區(qū)，離及時準(zhǔn)確的成本核算、適時有效的成本管理、科學(xué)合理的成本控制還有相當(dāng)大的距離。成本核算是一項實踐性很強的工作，除了必須的理論指導(dǎo)以外，醫(yī)院還應(yīng)有一大批財務(wù)管理人才。目前大部分醫(yī)院仍停留在部份成本核算的水平上，或只對臨床、醫(yī)技等一線科室進行科室成本核算，成本的核算與管理沒有多層次、全方位展開。雖然在某些方面對控制成本支出起了積極的作用，如降低衛(wèi)生材料的耗用等，但由于不是全成本核算，數(shù)據(jù)與實際依然存在不相符的情況。

（二）高人力資源成本

醫(yī)院人力資源成本的非市場化調(diào)節(jié)，造成人員經(jīng)費增長過快。人力資源是醫(yī)院的一項重要資產(chǎn)，人力成本不同于醫(yī)院其它成本，目前大多數(shù)公立醫(yī)院的管理成本居高不下，其中主要是人員費用（人力成本）過高。由于醫(yī)院的人事制度改革沒有涉及，目前省內(nèi)大多醫(yī)院實行的總額控制下的績效工資管理制度醫(yī)院無法自主決定，與醫(yī)院的績效之間缺乏必然的聯(lián)系。成本核算要求講效率、講效益，效率和效益的提高關(guān)鍵看能否激發(fā)員工的積極性、看崗位設(shè)置是否合理、看獎金分配制度是否公平。另外，公立醫(yī)院之間為吸引人才、提高競爭力，會在獎金福利方面相互攀比[3]，人員經(jīng)費的支出越來越高，造成醫(yī)院成本處于不降反升的狀態(tài)，加劇了醫(yī)院的虧損，而目前實行的財務(wù)制度卻欠缺對人員費用增長的規(guī)范和制約。

（三）成本核算認(rèn)知偏頗

雖然許多醫(yī)院已開展了成本核算，但對成本核算管理作用的認(rèn)識不夠，實際成本核算工作中存在誤區(qū)，只把成本核算得出的經(jīng)濟效益指標(biāo)作為衡量職工獎金分配的唯一指標(biāo)。在實際工作中，許多醫(yī)院都將成本核算和獎金分配掛鉤，甚至只是為獎金分配而進行成本核算，以調(diào)動職工降低和控制醫(yī)療成本消耗的積極性。一方面，這種核算方式會鼓勵科室通過擴大服務(wù)量來提高收入，可能導(dǎo)致大處方、重復(fù)檢查、不規(guī)范收費等現(xiàn)象的產(chǎn)生；另一方面，由于偏離了醫(yī)院開展成本核算與管理的最終目的，使成本數(shù)據(jù)加工成為管理者有用的信息和決策的依據(jù)，沒有充分發(fā)揮成本核算與管理的重要作用。

（四）政府投入得不到準(zhǔn)確反饋

我國政府目前對公立醫(yī)院的財政投入要求必須做到精確的科目核算，專款只能專用[4]，不能用在其他方面。而據(jù)筆者近兩年來的觀察，發(fā)現(xiàn)針對公立醫(yī)院的政府投入缺乏科學(xué)合理的反映形式，為此，需要進一步完善醫(yī)院的新會計制度。

三、對策

（一）加強人員綜合素質(zhì)培訓(xùn)

成本核算涉及到醫(yī)院經(jīng)濟運行的全方位和全過程，必須全員參與、全過程控制，而財務(wù)人員的素質(zhì)則是決定醫(yī)院成本工作好壞的關(guān)鍵。新會計制度對公立醫(yī)院的財務(wù)人員提出了更嚴(yán)格的要求，為了更好的對醫(yī)院的運行成本進行有效控制，醫(yī)院必須加強對財務(wù)人員的培訓(xùn)力度，提升文化水平、專業(yè)技能、職業(yè)道德等多個方面的綜合素質(zhì)。醫(yī)院加強對財務(wù)人員的文化知識培養(yǎng)，可以使財務(wù)人員的工作水平得到提高；培訓(xùn)專業(yè)技能，可以提升財務(wù)人員參與醫(yī)院運營的積極性；培養(yǎng)職業(yè)道德，可以為財務(wù)人員塑造樂觀向上的工作態(tài)度?？梢哉f，財務(wù)人員綜合素質(zhì)的全面發(fā)展，可以促進成本核算控制工作具有更高的準(zhǔn)確率，有助于醫(yī)院的向良性的方向發(fā)展[5]。

（二）統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，推進財務(wù)的信息化建設(shè)

為了提高財務(wù)人員進行成本核算控制的效率，公立醫(yī)院逐漸開始采用信息化管理系統(tǒng)。信息化財務(wù)系統(tǒng)的應(yīng)用使得醫(yī)院的事前事中控制更加迅速，關(guān)于收支情況的核算也更加準(zhǔn)確，財務(wù)控制更加迅速[6]。但由于信息化管理需要醫(yī)院投入較多的人力和物力資源，目前大多數(shù)醫(yī)院的HIS系統(tǒng)等各種信息管理軟件各自為政，沒有有效的整合，缺乏反饋式控制，會計核算信息系統(tǒng)獨立于其他系統(tǒng)，不能很好的與成本核算系統(tǒng)銜接，醫(yī)院計算機信息管理系統(tǒng)沒有充分利用各種信息達到資源共享的目的，甚至出現(xiàn)手工核算電腦數(shù)據(jù)的現(xiàn)象，極大地制約了成本核算工作的順利開展。推進財務(wù)的信息化管理，必須提高對信息化管理重要性的認(rèn)識，醫(yī)院要加大信息化建設(shè)資金的投入，引入合理實用的核算軟件，建立科學(xué)實用、能夠統(tǒng)一使用的HIS系統(tǒng)代碼，杜絕院內(nèi)各自為政的編碼情況，提高信息化管理水平。

（三）糾正錯誤認(rèn)識，兼顧社會經(jīng)濟效益

醫(yī)院成本核算的基礎(chǔ)是科室成本核算，在此基礎(chǔ)上才能進一步核算病種成本、項目成本等。由于存在認(rèn)識上的誤區(qū)，特別是有些醫(yī)院科室成本核算和獎金分配制度掛鉤，致使許多醫(yī)院及職工對開展成本核算有畏難情緒。只有正確、完整地搞好科室成本核算，才能更好地為醫(yī)院成本核算提供準(zhǔn)確的參考依據(jù)，因此要改變以成本核算計獎的做法，將獎金核算和成本分析考核、成本控制結(jié)合起來。同時要克服片面降低成本的觀念，要防止片面強調(diào)醫(yī)院的社會效益，不講經(jīng)濟核算；又要防止片面強調(diào)醫(yī)院的經(jīng)濟效益，忽視社會效益的現(xiàn)象。保證和不斷提高醫(yī)療質(zhì)量是擴大醫(yī)院收入的基礎(chǔ)，在醫(yī)院的成本控制中，降低成本應(yīng)以不影響醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量為前提，盡可能避免無效的成本耗費，并適度增加成本以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和增加醫(yī)療收入。

（四）加強成本分析管理，完善成本控制體系

醫(yī)院若要降低運行成本，僅僅靠成本核算管理是不夠的。若想提高經(jīng)濟效益、降低醫(yī)療成本，醫(yī)院的成本核算管理必須與全面預(yù)算管理、績效管理相耦合，通過“目標(biāo)成本”管理，對人員費用、衛(wèi)生材料消耗、設(shè)備購置費、以及公用經(jīng)費等費用實現(xiàn)事前控制；通過對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、病人費用水平的考核，強化成本質(zhì)量的考核管理，實現(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)全過程、全員、全方位的成本控制。特別要加強對成本的分析管理，針對醫(yī)療服務(wù)的各個流程進行優(yōu)化管理：縮短患者在各醫(yī)療流程上耗費的時間、控制成本以降低病患的醫(yī)療費用，優(yōu)化醫(yī)療資源的配置、提高醫(yī)療資源的使用率，加強醫(yī)院人員的協(xié)作力度，實現(xiàn)成本控制體系的逐步完善。

（五）構(gòu)建評審體系，加強內(nèi)部監(jiān)管

新會計制度在實行過程中遇到了成本控制問題，意味著醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督評審體系的建立非常迫切。目前，我國公立醫(yī)院對于內(nèi)部的監(jiān)控力度仍然很薄弱，審計工作仍然難以發(fā)揮出應(yīng)有的作用。而且，現(xiàn)有的內(nèi)部監(jiān)管部門并非處于超然的地位，仍處于一些部門之下，因此，難以對醫(yī)院的成本消耗進行獨立的監(jiān)督與控制。另外，目前我國的醫(yī)療政策正處于不斷調(diào)整的多變階段，監(jiān)管人員很難及時把握政策的真正要求，只能依靠自身的主觀理解去實行，缺少統(tǒng)一的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。因此，醫(yī)院通過建立完善的內(nèi)部監(jiān)督評審體系，有助于新會計制度的進一步落實，既可以有效的強化相關(guān)部門的職能，又可以加強醫(yī)院對運行成本的控制和核算[7]。

結(jié)語：

新的醫(yī)院會計制度體現(xiàn)了醫(yī)院財務(wù)管理的特點，進一步明確了成本核算的原則、對象及方法，充實了成本分析和成本控制的內(nèi)容，將成本控制目標(biāo)作為醫(yī)院及其科室績效考核的重在依據(jù)。對維護公立醫(yī)院的公益性，提高醫(yī)院內(nèi)部管理水平發(fā)揮了重要的作用。但在新制度的實行過程中，依然存在著許多需要解決的問題。本文對新會計制度下成本控制過程中遇到的問題行以了原因分析，提出了幾點有助于加強成本控制的措施，望能夠為公立醫(yī)院的成本控制工作提供一定的參考意義。（作者單位：舟山市第二人民醫(yī)院）

參考文獻：

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[3] 劉曉麗.新《醫(yī)院財務(wù)制度》、《醫(yī)院會計制度》下的公立醫(yī)院成本核算問題的研究[J].內(nèi)江科技，2012（07）.

[4] 鄧曉紅.對公立醫(yī)院實行全成本核算的思考[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘（電子版），2013（18）.

[5] 趙霞.論新時期公立醫(yī)院應(yīng)如何加強成本核算與控制[J].中國電子商務(wù)，2014（13）.

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[7] 杜娟.新會計制度下醫(yī)院成本管理與控制的探討[J].現(xiàn)代經(jīng)濟信息，2013（12）.